血栓弹力图检查参数与胎盘早剥严重程度关系及对胎儿窘迫的预测价值研究

张 燕,朱俊美,崔 静

(1.西安国际医学中心医院产二科,陕西 西安 710100;2.陕西省康复医院妇产科,陕西 西安 710061;3.西安经开妇幼医院产科,陕西 西安 710018)

胎盘早剥是指在妊娠20周后胎盘在正常位置从子宫壁剥离的妊娠中晚期并发症,具有起病突然、进展迅速的特点,若未能及时有效处理,可严重影响妊娠结局[1]。对于胎盘早剥的病因及发病机制均尚未确切,国内外研究表明,胎盘早剥的发生与血管病变引起胎盘与子宫壁分离密切相关,保守治疗效果有限,终止妊娠是控制病情进展的重要手段[2-3]。一直以来,临床学者不断致力于寻找与胎盘早剥密切相关的指标,旨在量化评价胎盘早剥严重程度,指导治疗方案的制定。由于胎盘早剥发生、发展过程中,始终伴随着不同程度的出血,加上血管病变,可能进一步影响孕妇的凝血功能。最新研究表明,对比正常妊娠孕妇,胎盘早剥孕妇的凝血功能较低,导致机体不能有效应对出血,不仅加剧病情进展,还增大产后大出血发生风险[4]。由于常规凝血指标的影响因素较多,难以有效评估胎盘早剥孕妇的凝血状态改变情况,近年来,越来越多学者青睐于采用血栓弹力图评估机体的凝血功能,而血栓弹力图检查参数与胎盘早剥严重程度的关系如何,仍存在争议[5]。对此,本研究目的在于分析血栓弹力图检查参数与胎盘早剥严重程度的关系及对胎儿窘迫的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2019年10月至2021年10月在我院接受规律产检的102例胎盘早剥孕妇(观察组)作为研究对象。病例纳入标准:年龄18～45岁;符合胎盘早剥的临床诊断与处理规范(第1版)关于此病的诊断标准[6];单胎妊娠,拟终止妊娠;自愿参与研究且研究经医院伦理委员会批准。排除标准:患有可引起出血的妇科疾病者;近期服用可影响凝血功能的药物者。另选同期的102例正常妊娠孕妇作为对照组,规律产检且凝血功能正常,无妊娠期并发症、血液系统疾病。观察组年龄21～44岁,平均(30.52±2.24)岁;孕周20～40周,平均(33.82±1.73)周;其中轻型57例、重型45例;对照组年龄22～45岁,平均(31.43±2.31)岁;孕周21～41周,平均(34.13±1.69)周;两组年龄、孕周比较差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 所有孕妇在入组24 h内,抽取空腹肘静脉血3 ml,放置在装有枸椽酸钠的真空抗凝管中,充分混合均匀后2 h内完成血栓弹力图检测,使用美国唯美HAS100血栓弹力图仪检测血栓弹力图检查参数,具体操作如下:取1 ml混匀达标的标本放置在装有高岭土试剂的检测样本管中,混匀并放置5 min,调试、平衡血栓弹力图仪后,固定样本杯,吸取340 μl经高岭土试剂活化后的抗凝血样放置在含有氯化钙的样本杯中,启动血栓弹力图仪开始检测,记录检测参数[凝血反应时间(R值)、凝血时间(K值)、血细胞凝集块形成速率(α角)、血栓最大弹力度(MA值)、凝血综合指数(CI值)];其中R值是指检测开始至形成纤维蛋白凝块所间隔的时间;K值是指反应时间结束至描记图振幅达到20 mm所间隔的时间;α角是指描记图最大曲线弧度切线与水平线的夹角,反映凝血速率;MA值是指血栓弹力图的最大切应力系数,反映血凝块的强度;CI值是指R值、K值和MA值经过加权计算的结果参数,反映凝血的综合状态。

1.3 观察指标 比较观察组与对照组、观察组中轻型胎盘早剥孕妇与重型胎盘早剥孕妇的血栓弹力图检查参数,使用Pearson相关性分析胎盘早剥孕妇血栓弹力图检查参数与分娩出血量的关系,其中分娩出血量的计算公式:负压吸引量-羊水量-冲洗量+纱布增重/1.05;记录观察组的胎儿窘迫发生情况(判断依据:胎儿心率≥160次/min或≤110次/min)[7],采用多因素Logistic回归分析血栓弹力图检查参数与胎儿窘迫的关系,使用受试者工作特征(ROC)曲线分析血栓弹力图检查参数对胎儿窘迫的预测价值,计算ROC曲线下面积(AUC)、特异度、敏感度。

2 结 果

2.1 两组血栓弹力图中R值、K值、α角、MA值、CI值比较 两组血栓弹力图中R值、K值、α角、MA值、CI值比较观察组R值、K值均长于对照组,α角、MA值、CI值均小于对照组(均P<0.05),见表1。

表1 两组血栓弹力图中R值、K值、α角、MA值、CI值比较

2.2 不同严重程度的胎盘早剥孕妇血栓弹力图检查参数比较 在观察组中,重型胎盘早剥孕妇R值、K值均长于轻型胎盘早剥孕妇,α角、MA值、CI值均小于轻型胎盘早剥孕妇(均P<0.05),见表2。

表2 不同严重程度的胎盘早剥孕妇血栓弹力图检查参数比较

2.3 胎盘早剥孕妇血栓弹力图检查参数与分娩出血量的相关性 观察组孕妇分娩出血量为(915.45±125.37)ml;经Pearson相关性分析,胎盘早剥孕妇分娩出血量与R值、K值呈正相关(P<0.05),与α角、MA值、CI值呈负相关(P<0.05),见表3。

表3 胎盘早剥孕妇血栓弹力图检查参数与分娩出血量的相关性

2.4 胎盘早剥孕妇血栓弹力图检查参数与胎儿窘迫关系的多因素Logistic回归分析 102例胎盘早剥孕妇均获得规律产检并追踪随访至分娩,发生胎儿窘迫18例,占17.65%;以发生胎儿窘迫为因变量(是赋值为1,否赋值为0),血栓弹力图检查参数R值、K值、α角、MA值、CI值为自变量(≥中位数赋值为1,反之赋值为0);经多因素Logistic回归分析,血栓弹力图中R值、K值均是胎盘早剥孕妇发生胎儿窘迫的独立预测因素(P<0.05)。见表4。

表4 胎盘早剥孕妇血栓弹力图检查参数与胎儿窘迫关系的多因素Logistic回归分析

2.5 血栓弹力图检查参数中R值联合K值预测胎儿窘迫的ROC曲线 经ROC曲线分析,胎盘早剥孕妇血栓弹力图中R值、K值预测胎儿窘迫的最佳截断值分别为13.26、8.56 min,AUC分别为0.629、0.648,两者联合预测的敏感度为89.78%,特异度为90.64%,AUC为0.924,大于单一指标R值和K值的AUC,差异均有统计学意义(均P<0.05),见图1。

图1 血栓弹力图检查参数中R值联合K值预测胎儿窘迫的ROC曲线

3 讨 论

胎盘早剥的发病机制尚未明确,考虑与孕妇的血管病变有关,伴随着凝血功能异常,导致胎盘与子宫之间形成血肿,可能是胎盘从子宫壁剥离的始动因素。一直以来,国内外学者均在致力于与胎盘早剥密切相关的指标,用于评估病情严重程度,准确预测胎儿窘迫发生,为选择恰当的治疗方案提供依据。近年来,越来越多研究表明,胎盘早剥孕妇存在不同程度的凝血功能障碍,与胎盘剥离处释放促凝物质进入母体循环,激活凝血系统,消耗凝血因子,导致凝血功能降低[8]。Su等[9]研究显示,Ⅲ度胎盘早剥持续时间越长,阴道流血量越多,孕妇的纤溶系统活性明显增强。由此推测,胎盘早剥孕妇存在凝血功能障碍,检测血栓弹力图能全面、准确地反映血液凝固过程,有助于评估病情严重程度。

在本研究中,观察组R值、K值均长于对照组,α角、MA值、CI值均小于对照组,提示胎盘早剥孕妇的凝血功能降低,这很可能与凝血止血功能减弱、纤溶处于活跃状态、消耗大量凝血因子有关。吴笛等[10]研究发现胎盘早剥孕妇存在不同程度的弥漫性血管内凝血,易激活纤溶系统,势必导致血栓弹力图检查参数异常,亦与本研究观点相符。当然,也有研究表明,胎盘早剥孕妇的凝血功能未见明显降低[11],有悖于本研究结果,究其原因,考虑在于两组胎盘早剥严重程度存在差异。

不管采用何种方法处理胎盘早剥,准确地评估胎盘早剥严重程度,减少产后大出血,始终是制定治疗方案的关键依据。龚利等[12]研究显示,胎盘早剥孕妇血液处于低凝状态时,孕妇往往存在外出血,胎盘剥离面积较大,病情严重。从本研究表2结果可知,在观察组中,重型胎盘早剥孕妇R值、K值均长于轻型胎盘早剥孕妇,α角、MA值、CI值均小于轻型胎盘早剥孕妇,与Karaszi等[13]研究表明胎盘早剥严重程度与孕妇凝血功能呈负性关联的这一观点相符,提示血栓弹力图检查参数与胎盘早剥严重程度有关。由此推测,胎盘剥离面积增大,子宫与胎盘之间形成的血肿亦越大,不可避免地消耗母体外周循环的凝血因子,意味着孕妇更易处于低凝状态,导致血栓弹力图检查参数异常。国外最新研究表明,重型胎盘早剥孕妇发生弥散性血管内凝血并消耗凝血酶,使其凝血因子水平明显降低,此时血栓弹力图中R值、K值明显延长,α角、MA值、CI值均明显减小[14]。鉴于分娩出血量是评价胎盘早剥严重程度的重要指标,与孕妇凝血功能降低密切相关,而本研究结果显示,胎盘早剥孕妇分娩出血量与R值、K值呈正相关,与α角、MA值、CI值呈负相关,揭示了胎盘早剥孕妇血栓弹力图检查参数与病情严重程度密切相关。

在胎盘早剥进展过程中,存在不同程度的母胎间血氧运输及交换障碍,发生胎儿窘迫的风险亦随之增大[15]。国内外研究表明,胎盘早剥是引起胎儿窘迫的重要因素之一[16-17]。也有研究显示,胎盘早剥孕妇发生胎儿窘迫与血液低凝状态引起胎盘血流灌注不足密切相关[18-20]。由于血栓弹力图可以准确地分析胎盘早剥孕妇凝血功能的改变情况,可能对胎儿窘迫有一定预测价值,然而相关研究鲜有报道。本研究采用多因素Logistic回归分析,结果显示:血栓弹力图中R值、K值均是胎盘早剥孕妇发生胎儿窘迫的独立预测因素;提示两者联合对胎儿窘迫具有可靠的预测价值,究其原因,考虑在于胎盘早剥孕妇的R值和K值延长,意味着凝血因子已大量消耗,外出血量较大,导致母体血液含氧量不足、子宫胎盘血运受阻、脐带和胎盘功能障碍,最终导致胎儿缺氧。为进一步验证上述观点,本研究使用ROC曲线分析,结果显示:在血栓弹力图中R值联合K值预测胎盘早剥孕妇发生胎儿窘迫的AUC为0.924,提示R值和K值对评估胎儿窘迫发生风险有一定作用。由此可见,在胎盘早剥的诊治期间,检测血栓弹力图可以快速、准确地反映凝血状态,评估胎盘早剥严重程度,若R值和K值均明显延长,应警惕胎儿窘迫发生。

综上所述,胎盘早剥孕妇血栓弹力图检查参数明显异常,与病情严重程度密切相关,在血栓弹力图中R值联合K值预测胎儿窘迫的效能更佳。本研究的创新之处在于揭示了血栓弹力图检查参数与胎盘早剥的关系,为研究胎盘早剥的发病机制及治疗策略提供了新方向,而较为遗憾的是本研究样本量不多,未分析血栓弹力图检查参数与胎盘早剥孕妇远期预后的关系,有待日后扩大研究规模,深入分析胎盘早剥对凝血-纤溶系统的影响机制,为提高胎盘早剥的诊治水平提供依据。