加减温胆汤医案3例

齐欢 黄涛 张兆元

【摘要】  温胆汤最早记载在唐·王焘《外台秘要》 之“集验温胆汤”。随着“百病皆因痰作祟”的思想出现，温胆汤的组成、计量与适应证逐渐发生变化，其主治功效也发生微小变化，随证加减用法则多。后世医家在临床应用中将其用于不寐、颤证、痤疮等病症的治疗。现举例加减温胆汤医案3例，以供临床参考。

【关键词】  温胆汤；不寐；颤证

中图分类号  R249    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）11--03

温胆汤是《外台秘要》[1]中治疗伤寒少阳病证的经典验方，由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓等药物组成，有理气化痰、和胃利胆之效。笔者在跟师过程中，观察到导师擅用经方治疗各种疾病，现列举应用温胆汤治验三则，以拓宽辨证应用思路。

1  肾性蛋白尿

患者，男，45岁，2021年3月9日初诊。主诉：双下肢水肿2周。现病史：患者“慢性肾小球肾炎”病史2年余，现复查尿常规2+，腰酸，双下肢水肿。既往史：高血压病史5年，否认药敏史。查体：血压150/80mmHg，心率72次/min，律齐。刻诊：双下肢水肿，泡沫尿，情绪不佳时加重。腰酸，大便稀，舌淡暗，舌边红，苔薄黄，脉沉弦。诊断：尿浊（肝郁气滞，肾气不固证）。病机：肝郁气滞，枢机不利。治法：疏肝理气，固肾止脱。处方：生柴胡25g、黄芩12g、酒大黄6g、陈皮10g、茯苓10g、炒枳壳10g、赤芍10g、清半夏12g、生姜10g、大枣10g、补骨脂10g、益智仁10g，7剂，水煎服，日1剂。后续患者复诊，在前方基础上增減药物，口服3个月后24小时尿蛋白定量明显减少。

按语：蛋白质属于人体的“精微物质”，人体之精来源于父母，化生于水谷，经脾胃转输心肺，通络全身 [2]。精微的正常输布有赖于气机正常的升降出入，若脾气不升，胃气不降，下焦不能封藏，则见尿浊。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，由此可见人体精微物质离不开脾之升清、肾之闭藏的生理功能。现认为脾肾功能亏虚是蛋白尿产生的根本病机，但肝胆失疏亦是本病的重要病机，肝气上升，胆气下降，心肾水火才能正常交通，肾的机能才能正常运行。肾性蛋白尿是因肾气封藏不固，枢机不利，身体精微物质漏出而发生。方用温胆汤加减，其中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，疏气机郁滞；黄芩苦寒，清少阳半里之热，柴胡升散，黄芩降浊，一升一降，和解少阳，畅通气机；清半夏、陈皮、炒枳壳宽胸理气；生姜、大枣扶助正气；茯苓健脾化湿；久病入络，血为气之母，赤芍活血以行气；补骨脂、益智仁补肾固脱，共奏疏肝理气固脱之功。丁世勇等[3]通过研究发现小柴胡汤可以通过调节慢性肾小球肾炎少阳病患者机体免疫紊乱而改善炎症，证明和解少阳理论可以用于治疗慢性肾小球肾炎炎症，起到减轻蛋白尿的作用。王新芳[4]发现小柴胡汤可以改善慢性肾小球肾炎患者免疫紊乱的情况，减少蛋白尿，从而改善肾功能，提高临床疗效。

2  不寐

患者，男，43岁。2020年11月20日初诊。主诉：失眠5年，加重1月余。现病史：患者5年前因情志不畅出现失眠，1月前开始入睡困难，2小时后方可进入睡眠状态，多梦。既往中西医结合治疗效果不佳。查体：血压146/75mmHg，心率72次/min，律齐。刻诊：入睡困难，多梦。情绪激动后胃胀，咽中如有异物感，伴焦虑状态，大便干。舌红暗，苔薄白，左脉弦右尺弱。诊断：不寐（痰扰心神证）。病机：阳盛阴衰，阴阳失交。治法：化痰定悸，宁心安神，调整阴阳。处方：清半夏30g、陈皮20g、茯苓50g、甘草10g、竹茹30g、枳壳10g、大枣10g、威灵仙20g、连翘10g、丹参30g、生龙骨30g、生牡蛎30g、浮小麦100g，7剂，水煎服，日1剂。11月27日复诊：入睡困难有所缓解，现1小时后可进入睡眠状态，舌红少苔，双脉弦，前方继服7剂。12月4日复诊：入睡时间进一步缩短，偶胸闷气短，舌淡暗苔薄黄，脉左略数右弦涩。前方加当归10g、赤芍10g、川芎10g、生地10g、桃仁10g、红花10g，守上方14剂，继服2周。此后继用原方加减服药半年，诸症好转。

按语：不寐以超过3个月的经常性不能获得正常睡眠为特征[5]，主要表现为睡眠时间少，睡眠深度不足，轻者入睡困难，需5～30分钟才能入睡；时寐时醒，或醒后不能睡，甚至彻夜不寐。《内经》称之“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于脉外，阳不能入阴所致。《素问·逆调论》记载“胃不和则卧不安”，《灵枢·邪客》载：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑、不卧出者，何气使然？……故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”，说明呼吸节律的维持对睡眠较为重要。《杂症会心录》言：“人之形骸，魄也，形骸而能运动，亦魄也。”人沉睡但知冷暖，能觉醒，均由肺魄所主，肺魄之为病，睡眠浅薄，易惊多醒。《冯氏锦囊秘录》曰：“更有肺金魄弱，肝魂无制，寐中而觉神魂飞扬者”，肺魄弱而无所藏，以致神魂外越，夜不成寐。《金匮要略》云：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之”。《景岳全书·不寐》中：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。本病病位在心，劳逸失调，心神失养，心肾不交，心阳不能下降在肾，肾阴不能上承到心，则阴阳失调[6]。患者情志不舒，肝木火旺，母病及子，阴虚不纳阳，阳盛不入阴，致不寐；痰火扰心，心气运行受阻，故觉心中悸动，气不上承，故气短；心为五脏六腑之主，主神志，肝藏血，二者不协调可导致焦虑状态；痰火旺盛，故大便干；肝主疏泄，肝气郁滞乘脾则胃胀[7]。主用温胆汤利胆和胃、补虚泻实、调整阴阳。方中清半夏、陈皮、茯苓理气化痰，健脾和胃；竹茹、枳壳相须为用，破气祛痰热；威灵仙、连翘化痰散结，以消无形之痰；生龙骨、生牡蛎重镇安神，定悸；浮小麦[5]养心阴，益心气，退虚热，共奏补养心神，调整阴阳之效。二诊时，患者入睡困难有缓解，继守上方。三诊患者舌暗脉涩，为瘀血征象，久病入络，血瘀于舌脉，故加桃红四物汤活血化瘀，养血益气安神。此方以化痰定悸为主，兼以安神，气血通畅，各行其司，则各脏腑得以滋养，心神安稳，诸症悉除。3个月后随诊，患者诉症状均明显好转，期间偶情绪烦躁，嘱患者调情绪、律作息。

3  颤证

患者，男，70岁。2021年3月19日初诊。主诉：左上肢振摇2周。现病史：患者近日无明显诱因出现左上肢振摇，颤抖不能自制，头晕目眩，口黏，偶伴左手指关节痛，胁肋部闷胀感，眼干。查体：血压146/85mmHg，心率73次/min，律齐。刻诊：左上肢振摇，头晕目眩，口黏，偶左手指关节痛，胁肋部闷胀感，眼干，大便时干时稀，舌胖大，有齿痕，舌淡苔白腻，左脉沉右滑。体格检查：神清语利，心肺查体阴性，腹软无压痛反跳痛，神经系统检查阴性。既往高血压病史。诊断：颤证（痰湿阻滞证）。病机：少阳枢机不利，气机运行失常，肝风内动，发于肢体，筋脉失养，振摇不定。治以和解少阳，化湿除痰，平肝熄风通络。处方：陈皮10g、柴胡25g、黄芩10g、茯苓12g、党参10g、清半夏12g、竹茹30g、甘草10g、生姜10g、大枣10g、威灵仙10g、连翘10g、丹参10g、石菖蒲15g、郁金15g、白芍15g、桂枝15g，7剂，水煎服，日1剂。3月26日复诊：左上肢摇动时间、幅度较前减轻，上方加：仙鹤草60g，继服1周，后继用原方加减服药3月余，左上肢振摇好转，少有复发。

按语：颤证病名首见于明代王肯堂《证治准绳》。《黄帝内经》中虽无“颤证”病名，但相關描述多，如《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”；《扁鹊心书》载有“手颤病”，并提出“手足颤摇不能持物者，乃真元虚损”的病机；明代·楼英《医学纲目·颤振》：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象。”龚自璋在《家用良方》中论述急惊风时曰：“凡急惊有八候，不可不知，搐搦掣颤反引窜视是也”。颤证是指头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的一种病证[8]，轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。病因责于年老体虚、情志不调、饮食不节和劳逸失当。基本病机：为肝风内动，筋脉失养。病位：颤证病在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。明代武之望 《济阳纲目·论颤振》中引用薛凯之语，其云：“薛氏曰：肺金克肝木，用泻白散。”并且提出三因独活散可以治疗因惊恐相乘，肝胆受邪，上气不能内守正位，导致头摇，手足颤掉，渐成目昏的颤证。亦有医家指出，颤证多见于老年人，盖因老年人气血两虚，其发病多缓慢，病程多持久，故而治疗效果不明显，如：清代杨乘六《医宗己任编·颤振》引用高鼓峰语：“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也。”强调气血亏虚是颤证的重要原因，并应用补益气血法治疗此证，其曰：“须大补气血，人参养荣汤用之”。患者年事已高，气血亏虚，不能荣养筋脉，故头目眩晕，眼干；痰阻血脉，肝阳上亢，化风，行于肢体，发为颤证。经脉阻滞、络脉不通，故左手指关节痛，致胁肋部闷胀感；肝郁乘脾，则大便时干时稀。方中陈皮、半夏、竹茹化痰理气；柴胡、黄芩和解少阳，枢利气机。茯苓、党参益气，白芍、甘草酸甘化阴，养筋柔脉；桂枝、威灵仙、连翘通络；丹参、石菖蒲和郁金散肝郁，消内风；生姜、大枣调和营卫。诸药合用“使气血得充，髓海得养，筋得濡润”。

4  小结

温胆汤出自于《三因极一病证方论》，功于清热化痰。临床中通过对温胆汤加减，对肾性蛋白尿、不寐病和颤证等疾病的治疗取得了良好的临床疗效，值得进一步研究及应用。

5  参考文献

[1] 王焘.外台秘要方[M].高文铸，校注.北京：华夏出版社，1993：329.

[2] 王海燕.肾脏病学概览[M].北京：北京大学医学出版社，2010：155

[3] 丁世永，郑平东，何立群，等.小柴胡汤改善慢性肾小球肾炎患者炎症及减轻蛋白尿的作用研究[J].中国中西医结合杂志，2013，33（1）：21-26.

[4] 王新芳.小柴胡汤改善慢性肾小球肾炎患者炎症及减轻蛋白尿的作用研究[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（81）：15994-15995.

[5] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）[J].中华神经科杂志，2018，51（5）：324-335.

[6] 朱宇琴，汪瀚.从六经辨证之少阳经论治不寐[J].中国民族民间医药，2022，31（4）：82-84，113.

[7] 于晨媛.解郁安神汤治疗顽固性失眠48例[J].陕西中医，2005，26（6）：503-504.

[8] 王永炎.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，1999： 626-627．

[2023-02-24收稿]