基于CiteSpace的按病种分值付费研究热点和趋势可视化分析

邹嘉诚,王淑敏,汤质如

(安徽医科大学卫生管理学院,安徽合肥230032)

医保支付改革是深化医药卫生体制改革和基本医保管理的重要环节,也是保障医保基金运行安全的重要抓手,其目标是抑制医疗费用不合理增长,实现医疗资源合理利用。2020年国家医保局出台《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》,创造性地将按病种分值付费、总额预算和点数法有机结合,形成一种探索性医保支付方式。按病种分值付费是基于各病种平均住院统筹费用比例、各医疗机构间治疗同种疾病平均住院统筹费用比例,确定病种分值和医疗机构等级系数,同时根据服务质量等考核指标,确定医疗机构当期拨付款的一种医保付费方式[1-3]。学术界较为关注按病种分值付费,随着研究内容和主题不断变化和深入,学术论文等研究成果大量涌现。面对庞大的文献数量,研究者难以快速、准确地识别该领域的发展方向和主要研究信息,阅读、归纳、总结等分析研究方法存在一定的局限性和片面性[4-5]。而文献计量学可对医保支付方式领域进行多维度定量分析,通过文献数据的可视化分析,帮助学者了解该领域的重点和热点内容,预测未来发展趋势,为后续研究提供思路和启发。

一、资料与方法

(一)资料来源

选择中国知识资源总库(CNKI)为检索数据来源。CNKI是集期刊、硕博士论文、报纸、专利、标准等资源为一体的连续动态更新的中国学术期刊全文数据库,日更新文献量达5万篇以上。

(二)文献检索与筛选

针对CNKI数据库,检索主题为“病种分值”,文献检索时间范围为1995年1月1日(CNKI创始于1995年)至2022年4月20日。

文献剔除标准:(1)与按病种分值付费研究无关(中文、外文文献),例如英文缩写为DIP的其他专业名词、缩写等;(2)会议、报纸、图书、标准、成果等;(3)重复发表的文献;(4)作者、年份、来源等相关信息不全。

文献检索得到320个研究成果,其中学术期刊283篇,学位论文37篇,经文献剔除后,最终有251篇学术期刊和37篇学位论文纳入分析。

(三)研究方法与图谱关键指标

CiteSpace软件(5.8.R3版本)是通过文献共被引、合作网络和共现网络等分析来显示某学科或领域在一定时期的发展趋势和动向,并找出文献中信息的关系,利用图谱将其呈现的引文可视化分析软件[6-7]。1995—2022年,每年作为一个分区,其术语类型、节点类型、阈值等均使用系统默认值进行可视化分析。

节点采用节点标签和引文年轮表示,节点标签大小反映文献被引频次,引文年轮大小和颜色分别反映不同的引文年份和数量;节点间连线即作者间合作情况,连线粗细可用于判定共现次数,即亲疏关系。Q(modularity)、S(weighted mean silhouette)是聚类图谱绘制效果的依据之一[14]。Q[0,1]是网络模块结构评价指标,当Q>0.3时,聚类关键词间关联较为紧密;S[-1,1]是网络同质性评价指标, S>0.5则聚类内部同质性较高,聚类结果可信度高,S>0.7则聚类结果具有较高的可信度和真实度[15]。浅色、深色区块分别是单位年度时间切片和突现影响时间段。

二、结果

(一)发文量分析

1995—2022年按病种分值付费领域发文量年度趋势图显示(图1),符合主题的文献发表时间分布在2004—2022年。2022年文献仅纳入至4月份,故不做文献与时间分析。2004—2017年是按病种分值付费研究起步阶段,发文量相对较少;2017年起,发文量迅速增长,2018年发文量45篇,达到一个高峰;从年发文数量变化来看,2016年、2018年、2020年同比增幅较大,发文量总和2019—2021年超过2004—2018年。总体趋势上看,学者对按病种分值付费研究不断增加。

图1 1995—2022年按病种分值付费领域发文量年度趋势

(二)作者统计及可视化网络分析

CNKI发文量前十的作者平均发文量为5.7篇(表1),发文量前五为广东省人民医院欧凡(11篇)、中国劳动和社会保障科学研究院赵斌(8篇)、广东省人民医院陈维雄(7篇)、淮安市社会医疗保险基金管理中心陈树国(6篇)、首都医科大学国家医疗保障研究院应亚珍(5篇)。nmax=11,可得nmax≈2.48,高产作者33人,占比约6.5%,按病种分值付费领域的研究主体为低产主体,发文1篇的作者最多(421人,占比83.2%)。通过作者地域分布可知,发文作者主要集中在广东、江苏、山东等早期按病种分值付费实践地区。

通过作者可视化分析可以了解按病种分值付费领域核心研究人物及学者之间的合作关系[16]。作者可视化图谱网络密度为0.009 2,按病种分值付费研究的学者较为分散,呈现“大分散、小聚集”合作关系(图2)。核心作者间形成了以欧凡、应亚珍、乔岩和陈树国等人为主要研究成员的研究团体。

表1 按病种分值付费研究CNKI发文量前十作者统计

图2 按病种分值付费作者可视化网络

(三)机构及其合作分析

从研究机构来看,机构合作网由169个机构及其71次合作组成,网络密度为0.005 0,图谱整体结构松散(图3)。其中,徐州医科大学附属宿迁医院重症医学科、药学部和宿迁市医疗保障局待遇保障处合作研究频次较高。

图3 按病种分值付费发文机构及其合作可视化网络

(四)关键词共现分析

纳入分析的关键词共194个,关键词中心性最高为“住院费用(0.42)”(表2)。运用Citespace关键词共现分析,得到194个节点和305条连线的关键词共现图谱(图4)。共现图谱最大节点为“总额控制”,其他关键词呈支状沿多方向展开。

(五)关键词聚类分析

运用对数似然比(LLR)算法得到关键词的11个聚类(#0～#10)的图谱(图5),Q=0.781 2,S=0.963 3。聚类#0(影响分析)包含关键词最多,共32个,聚类#10(入组率)包含关键词最少,共6个。

表2 CNKI中心性前10关键词统计

图4 按病种分值付费关键词共现图谱

图5 按病种分值付费关键词聚类图谱

(六)研究主题演变分析

研究热点随时间线演进可视为该领域研究者的知识生产过程[17]。通过按病种分值付费研究领域文献关键词分析生成Timeline图谱。1995—2022年,不断有较大关键词节点分布在时区图上,最大的节点为“医疗保险”。1995年主要关键词为“药品费用”和“影响分析”;2011—2012年,出现“收支平衡”“支付方式”等节点;2019—2022年,“公立医院”“成本管控”“病种分值”“dip”和“入组率”成为主要研究关键词。

(七)突现词分析

通过对相关论文关键词进行突现词探测,绘制突现词图谱(图6)。其中,突现度前10的关键词为“药品费用”“影响分析”“总额控制”“drg”“付费方式”“大数据”“医保付费”“公立医院”“医保支付”“支付方式”。从影响时间来看,“药品费用”和“影响分析”影响周期最长,长达18年。通过分析关键词突现特征发现,“drg”“大数据”“公立医院”“医保支付”和“医保管理”在2018—2022年间是突现词。

图6 按病种分值付费文献突现词

三、讨论与展望

利用CNKI数据库对按病种分值付费相关文献进行检索,对其研究重点、热点和发展趋势等进行可视化分析,生成的聚类图谱和Timeline图谱具有较高的可信度和真实度。

(一)按病种分值付费研究领域特征

研究显示,从文献量来看,发文量呈快速波动增长态势,出现2016年、2018年、2020年3个快速增长高峰,目前按病种分值付费研究领域正处于以政策导向为契机的热潮期[18]。可能与以下原因有关:第一,国家对按病种分值付费持续政策跟进与完善,激起学者研究热情并为其提供研究方向;第二,按病种分值付费在具体实践中不断产生新的研究热点,在学术界形成良好研究氛围。从研究力量来看,发文量前十学者所属机构均为医院、社会保障研究院、医学院校,可知按病种分值付费研究领域主要集中在具有医学背景的相关机构,为我国按病种分值付费框架设计和逻辑演变提供研究基础和理论设计[19]。从关键词涉及范围来看,可以发现“住院费用”中心性最高,“总额控制”“医疗保险”“影响分析”“药品费用”和“支付方式”等关键词出现频次较高,是按病种分值付费研究领域被关注的重点和热点话题。住院费用控制则是其主要目的,总额控制是按病种分值付费改革的必然趋势[20]。

同时,通过关键词聚类,将11个关键词聚类分为4个主题集群,明确了按病种分值付费研究主题:(1)按病种分值付费影响及对策研究(#0、8、10),探讨按病种分值付费完善过程中病案首页质量、CMI值、医院评定等级、入组率等因素对医院结算支付的影响及对策研究;(2)公立医院管理研究(#1、3),探讨按病种分值付费对医院运营挑战(病案管理、病种管理、收入与成本管理、绩效管理、运行决策等)、应用实践及成效;(3)医保基金管理及住院费用研究(#2、5、7),探讨采用按病种分值付费对维护医保基金平衡及降低患者的就医经济负担的影响和效果;(4)支付方式改革相关研究(#4、6、9),探讨医保支付方式改革及按病种分值付费技术要点、临床效果、实践经验等。笔者发现该领域研究主题紧跟现实需求,不断深化,并且能够积极解决实际问题。

从主题演变及阶段发展来看,关键词所链接的网络关系时间跨度大,研究主题不断变化,涉及政策、医保经办机构、医疗机构、患者等多方面,呈现明显的阶段性演变特征,这可能与政策与经济发展密切相关。结合按病种分值付费发展、文献数量和关键词等分析,可以分为3个阶段。第一阶段为萌芽阶段(1995—2015年):对按病种分值付费的领域关注较少,主要侧重于按病种分值付费的药品费用、影响分析、医疗保险和支付方式等,探索按病种分值付费应用条件。第二阶段为探索阶段(2016—2019年):对按病种分值付费的研究主要集中于总额控制、付费方式、病种分值和dip等领域,分析不同地区按病种分值付费的实施效果和运行情况,研究更加关注实际应用效果。第三阶段为快速发展阶段(2019年至今):研究更多关注临床诊断、入组率等按病种分值付费实际应用影响、医保管理以及与其他付费方式融合发展。这可能与按病种分值付费运行特征以及国家政策提出的推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式等有关。

从阶段性研究前沿领域来看,“药品费用”“影响分析”突现影响周期最长,达到18年,其长期受到学者关注的原因可能与按病种分值付费原理和方法研究有关。研究同时显示,“drg”“大数据”“公立医院”“医保支付”和“医保管理”为近3年突现词,这符合按病种分值付费发展总的要求,可以预测这些研究内容为研究前沿和未来热点方向。

总体而言,在政策支持、学术研究和实践探索等推进下,尤其是近些年,我国按病种分值付费研究得到快速发展,取得一定研究成果。但在研究与具体实施过程中仍存在一些问题和进一步提升空间。

(二)按病种分值付费研究领域存在的问题

基于研究结果和特征,按病种分值付费研究领域仍存在以下问题:(1)发文量1篇的作者占比高达83.20%,发文量3篇及以上的高产作者仅占比6.48%,可以看出按病种分值付费研究领域以低产作者为主,缺少较强的领军人物;(2)学者间主要以2～4人小规模合作和低产作者为主,学者较为分散,联系较少,核心作者群尚未形成;(3)机构间合作网络密度为0.005 0。研究多以共同单位为平台基础,缺乏密切交流合作,未能形成紧密、广泛的学术合作网络,提示当前我国按病种分值付费研究领域缺少统一共识标准;(4)研究机构空间分布不均衡,主要集中在广东省、江苏省等我国按病种分值付费改革的早期试点地区,与其早期试点及资源可及性相关;(5)研究热点和重点方面,“病种细分程度”“调整系数”“监督管理”和“支付方式衔接”等方面研究较薄弱,“数理模型”等方面研究缺乏。

(三)按病种分值付费领域研究发展趋势

结合按病种分值付费领域研究存在的问题和近3年突现词特征,未来按病种分值付费研究领域可进一步突破和完善。

在研究视角和体系上,加强研究主体与机构间交叉合作,完善研究体系,拓展研究视角,不断提出新观点,从新的角度对医保支付方式改革进行探索。例如,从临床医生职责变化角度思考医保支付方式改革实践策略。将按病种分值付费研究与国家发展战略有机结合,鼓励适宜地区开展按病种分值付费的研究和应用,探索按病种分值付费与其他支付方式配合形成混合支付方式,实现按病种分值付费推广应用。同时,以数学模型与统计分析为研究基础,为研究提供相关模型支持,采用定性与定量相结合的研究方法,提高研究的科学严谨性。例如,建立病种细分程度评估模型来验证其合理性及实践应用性。

在研究内容和方向上,按病种分值付费的分组规则、病例组合在今后一段时间将达成行业共识,未来按病种分值付费的研究可以从以下四个方面深入。第一,病种细分程度。病种细分程度是医保经办部门管理和医疗费用补偿合理性的重要影响因素。病种细分能准确反映疾病治疗的实际成本,但可能导致病种分类和结算标准增多,不利于病种动态调整与医保经办部门管理。第二,调整系数。调整系数直接影响医疗机构的分值和补偿情况。调整系数相差大意味不同等级医院的补偿差别大,利于分级诊疗实施;反之意味同病同价,医疗机构间能够公平竞争。第三,配套监督管理措施。配套监督管理措施是医保支付方式落实的重要保障[21]。按病种分值付费在制度设计和实施过程中要完善医疗机构考核指标及监督制度的设置,引导医疗服务行为规范,杜绝分解住院、过度诊疗等问题。第四,不同医保支付方式衔接。单一医保支付方式各有利弊,难以达到理想效果,厘清慢性病等疾病医疗服务及不同医保方式的特点,建立管用高效的多元复合式医保支付方式,提升医疗服务质量和卫生效益。