智齿会把邻牙顶坏吗

叶周熹

小陈今年28岁，她准备今年开始备孕生宝宝，听亲戚朋友说怀孕前要检查智齿，她便在就近诊所拍了一张X光片。不拍不知道，一拍吓一跳。X光片里，小陈的智齿横生在牙槽骨里，紧紧靠着边上的牙齿。小陈吓坏了，赶紧挂了口腔外科门诊的号来看病。

“医生，快帮帮我，我的智齿要把我边上的牙顶坏啦！”小陈焦急地说。我接过片子一看，小陈指着的左侧下颌智齿，的确是水平阻生，但完全埋伏在下颌骨深处，紧紧贴在邻牙的根尖区。我给小陈做了口腔检查，左侧下頜后区牙龈色形质正常，智齿完全没有萌出迹象。探探最后一颗磨牙的牙周袋，也是正常的，并没有盲袋形成。“这个位置以前肿痛过吗？”我问。小陈摇了摇头。“那么，这颗智齿不需要处理，每年定期观察就好了。”小陈疑惑地看着我：“医生，不是所有横过来的牙都要拔吗？片子看起来好可怕，你看它头顶着邻牙，眼看着就要把边上的牙顶坏了。”我笑了笑，向小陈耐心解释起来。

1.哪类智齿需要拔除？是不是需要预防性拔除所有智齿？

首先，有病变的下颌阻生智齿需要尽快拔除。比如反复引起牙龈肿痛、本身大面积龋坏、有囊肿病变等。其次，已经造成邻牙病变的，大多数也需要尽快拔除，比如因智齿位置不佳，邻牙接触区已经出现龋坏，或者邻牙牙周组织已经出现吸收。为了及时治疗邻牙，智齿需要尽快拔除。另外，邻牙因各种原因做了根管治疗，后期需要冠修复的，为了冠修复效果，避免后期问题，对于斜位的阻生智齿也建议在冠修复前拔除。

而对于无症状的下颌阻生智齿，并不是都需要预防性拔除。下颌阻生智齿的远期并发症，主要有冠周炎、龋坏、邻牙远中牙周吸收、邻牙牙根吸收等，临床上表现为牙龈肿痛、牙齿酸痛、牙周探诊深度增加、邻牙牙齿松动等。临床上，部分牙龈覆盖的下颌阻生智齿，由于其容易出现冠周炎，临床上一般建议预防性拔除。对于部分萌出的斜位的阻生智齿，因为其位置不佳，容易与邻牙之间形成清洁盲区，长期嵌塞食物引起接触区龋坏和邻牙牙周吸收，也建议择期拔除。总的来说，需要预防性拔除的下颌阻生智齿，主要有以下几类：部分牙龈覆盖，容易发生冠周炎和食物嵌塞者；完全牙龈覆盖，临床检查发现邻牙远中牙周袋深及智齿者。

而像小陈这颗智齿，无症状，完全骨埋伏，水平位横在邻牙牙根附近，由于其远期并发症发生率低，可以观察随访。那有没有必要担心智齿把边上的牙顶坏呢？事实上，所谓“顶坏”无外乎龋坏和松动，也就是前面讨论的邻牙牙周吸收，绝大多数是因为智齿与邻牙的长期食物嵌塞导致的。小陈担心的邻牙牙根顶坏，指的是邻牙牙根吸收，这种情况在智齿牙根未完全形成的青少年中发现较多。随着智齿牙根的发育，非常少数的骨埋伏斜位的智齿会有向前生长的动力，或导致邻牙牙根外吸收，或导致邻牙牙齿移位。这也是有些患者做口腔正畸时被要求拔除骨埋伏智齿的原因。而对于小陈而言，目前也没有正畸需求，就不需要预防性拔除了。

2.小小的智齿，拔除还有风险吗？

“医生，为什么您还让我定期观察，就这么个小小的智齿，为什么不帮我直接拔掉呢？”“智齿不大，但拔除埋伏智齿是个小手术，可不是你想象中那么简单。”我向小陈解释道。

骨埋伏下颌阻生智齿由于其临近重要解剖结构，手术有几大风险，主要包括邻牙损伤、下牙槽神经损伤等。邻牙损伤主要发生在斜位水平位阻生的智齿拔除上。由于智齿紧贴邻牙牙颈部或根部，手术前医生需要规划截冠，顾名思义，就是把智齿与邻牙阻力最大的部分截开，将智齿分成一块一块再分别取出，降低邻牙由于拔除时用力出现的损伤。然而，对于一些紧贴邻牙牙根的阻生齿，拔除后邻牙远中因缺乏骨组织支持，短期内可能出现冷热敏感、松动、咬合无力等不适症状。埋伏越深，斜位程度越高的阻生智齿越容易出现这种情况，需要患者3个月左右不用后牙咬硬物。对于松动程度大者可能需要考虑固定治疗，对于冷热出现刺激痛者需要考虑牙体牙周联合治疗。

下牙槽神经损伤的临床表现为拔牙侧下唇、牙龈和颏部皮肤出现麻木、疼痛、敏感等，下牙槽神经损伤在国际上报道的发生率为0.4%～22%。其中大部分为暂时性损伤，永久损伤的概率仅0.4%～13.4%。下牙槽神经损伤主要发生在与下颌神经管接近或者突入的阻生齿拔除上。由于牙根与神经管的关系密切，医生一般建议采用微创器械和超声骨刀器械辅助拔除，目的是尽可能降低拔除对下颌神经管的影响。随着CT三维重建技术的推广，术前加拍CBCT并规划脱位路线，能更好地减少术中牙根在神经管里的位移，从而进一步降低神经损伤风险。通常以为，拔牙需要力量和胆识，事实上，对于高风险的复杂阻生下颌智齿，更需要细心、耐心和温和的操作。

3.上颌智齿需要拔吗？

完全萌出，位于正常牙列位置且有咀嚼功能的上颌智齿可以观察。但由于位置深入，刷牙很难清洁到位，容易发生食物嵌塞，对于这类智齿如果难以做到自洁可以考虑预防性拔除，以防止因食物嵌塞导致的龋坏和牙周问题。对于没有对颌牙的上颌智齿，比如下颌智齿已经拔除或者埋伏阻生，临床上称废用牙，随着时间的推移，可能会逐渐生长，从而导致咬合紊乱，甚至出现颞下颌关节病。长出的上颌智齿也更容易发生食物嵌塞引起龋坏。若任由其生长，有些智齿会直接咬合至下颌牙龈黏膜处，导致局部反复溃疡肿痛。考虑到这些问题，这种上颌智齿一般建议及时拔除。

有些部分萌出的上颌智齿位置不正。向颊侧萌出的上颌智齿容易反复出现牙龈红肿，这也是冠周炎的表现形式。部分萌出且向邻牙斜位阻生的上颌智齿有时会“顶坏”邻牙，或引起邻牙的牙周红肿。这种智齿也应尽早拔除。由于上颌牙槽骨疏松，拔除这类智齿后，邻牙会因为失去远中骨支持，可出现松动酸痛。轻微松动可观察，建议勿咬硬物，随着牙槽骨的改建，松动程度会降低。对于严重松动酸痛的邻牙，建议及时就诊，让医生判断是不是需要固定和根管治疗。

完全骨埋伏且片子上没有病变的上颌智齿，因没有临床症状，可以观察，不需要尽早拔除。骨埋伏的上颌智齿拔除也不是一件容易的事。难度在于操作空间小和距离上颌窦近。它不像下颌智齿拔除术可以直视操作，上颌深埋伏智齿需要借助口镜，对于深入上颌窦者甚至要借助内窥镜，这对于医生的经验要求很高。上颌深埋伏智齿拔除重要的术后并发症就是口腔-上颌窦瘘，一旦出现，临床表现为创口难愈，或者出现鼻窦炎相关症状。严重者需要联合耳鼻咽喉科共同治疗。为降低口腔-上颌窦瘘的风险，手术前加拍CBCT，规划手术路径，选用微创器械，术中合理缝合至关重要。

基金项目：上海市徐汇区牙病防治所院级课题（SHXYF202102）