气管支气管结核合并肺空洞的临床特征及危险因素研究

丰银平 郭净 张尊敬 刘忠达

[摘要] 目的 分析氣管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）合并肺空洞的临床特征及危险因素，为更有效防治TBTB提供依据。方法 回顾性分析2020年1月至2022年1月丽水市中医院收治的65例TBTB患者的临床资料，根据影像学是否合并空洞，分为空洞组（n=28）与无空洞组（n=37），统计分析合并空洞患者的临床特征，采用多因素Logistic回归分析TBTB合并肺空洞的危险因素。结果 合并肺空洞患者病灶部位最常累及的是双侧多叶，痰液标本涂片、Xpert涂片、结核培养及肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）涂片阳性率均显著高于无空洞组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示糖尿病[比值比（odds ratio， OR）=7.266，95%置信区间（confidence interval， CI）： 1.492～35.373）]、病程≥1个月（OR=8.069，95%CI： 1.311～49.655）、低蛋白血症（OR=5.220，95%CI： 1.155～23.597）、溃疡坏死型（OR=6.626，95%CI： 1.088～40.350）是TBTB伴空洞的危险因素（P<0.05）。结论 TBTB合并肺空洞患者病灶部位最常累及的是双侧多叶，合并糖尿病、病程≥1个月、低蛋白血症、溃疡坏死型TBTB患者更容易合并肺空洞，应及早进行临床干预。

[关键词] 气管支气管结核；肺结核；空洞；溃疡坏死型；危险因素

[中图分类号] R52；R562      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.002

Study of clinical features and risk factors of tracheobronchial tuberculosis combined with pulmonary cavitation

FENG Yinping， GUO Jing， ZHANG Zunjing， LIU Zhongda

Department of Tuberculosis， Lishui Hospital of Traditional Chinese Medicine， Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Lishui 323000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical features and risk factors of tracheobronchial tuberculosis （TBTB） combined with pulmonary cavitation， and to provide a basis for more effective prevention and treatment of TBTB. Methods The data of TBTB patients admitted to Lishui Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2020 to January 2022 were retrospectively analyzed， and they were divided into cavitary group（n=28） and non-cavitary group（n=37） by radiographic findings. Multivariate Logistic regression was used to analyze the risk factors of TBTB combined with lung cavities. Results In patients with combined pulmonary cavitation， the most frequently involved lesions were bilateral multilobar， and the positive rates of sputum specimen smear， Xpert smear， TB culture and bronchoalveolar lavage fluid （BALF） smear were significantly higher than those in the group without cavitation （P<0.05）. Multifactorial logistic regression analysis showed that diabetes mellitus [odds ratio （OR）=7.266， 95% confidence interval （CI）： 1.492-35.373]， disease duration ≥1 month （OR=8.069，95%CI： 1.311-49.655）， hypoprotein blood （OR=5.220， 95%CI： 1.155-23.597）， and ulcerated necrotic type （OR=6.626， 95%CI： 1.088-40.350） were risk factors for TBTB with cavitation （P<0.05）. Conclusion Patients with TBTB combined with pulmonary cavitation are most often involved in bilateral multilobar lesions. Patients with combined diabetes， disease duration ≥1 month， hypoproteinemia， and ulcerated necrotic TBTB are more likely to have combined pulmonary cavitation and should undergo early clinical intervention.

[Key words] Tracheobronchial tuberculosis; Pulmonary tuberculosis; Cavity; Ulceration necrosis; Risk factors

结核病是全球关注的重大公共卫生问题之一，可由单一感染因素引起患者死亡[1]。据统计，6%～50%的肺结核患者合并有气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）[2]。TBTB是肺结核的特殊类型，主要侵犯黏膜、黏膜下层、平滑肌、气管软骨，甚至是气管支气管的外膜[3]。肺结核伴空洞是临床常见的影像学表现，也是用于评估肺结核传染性和判断预后的指标之一。TBTB合并空洞患者传染性强，治疗棘手，可合并气道狭窄或梗阻、肺不张、肺毁损、继发感染或呼吸衰竭，预后差，严重影响健康。本研究通过探讨TBTB合并空洞患者的临床特征及危险因素，为及早防治肺结核提供理论依据。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析2020年1月至2022年1月丽水市中医院收治的65例TBTB患者的临床资料，根据影像学是否合并空洞，分为空洞组（n=28）与无空洞组（n=37）。TBTB诊断标准：参照2012年《气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》[4]标准，①支气管镜下直視的气管、支气管有典型病变；②痰结核涂片或结核分枝杆菌培养阳性；③支气管镜检查刷片或BALF结核涂片或培养阳性；④经支气管镜组织活检提示结核性病理改变；符合以上任意一项即可诊断。纳入标准：①年龄16～80岁；②符合TBTB的诊断。排除标准：①肺结核复发或复治的患者；②合并慢性阻塞性肺疾病、硅肺等慢性肺病及严重脏器功能障碍的患者。本研究经丽水市中医院医学伦理委员会审核通过[伦理审批号：（2022）临伦审第（LW-026）]。

1.2  研究方法

1.2.1  基本资料收集  收集患者性别、年龄、体质量指数、是否吸烟、临床症状、合并症、影像学检查、气管镜检查、病原学检查等资料。

1.2.2  气管镜检查  对所有患者进行气管镜检查，根据黏膜及管腔的改变并结合入组病例，气管镜下的表现可分为炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型和混合型[5]。

1.3  统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理分析，计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用c2检验。不符合正态分布的数据用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用Mann- Whitney U检验。采用多因素Logistic回归分析TBTB合并空洞的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  TBTB患者的临床资料分析

两组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），比较两组吸烟、合并糖尿病、病程≥1个月、低蛋白血症情况，空洞组发生率更高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在临床表现中最多见的是咳嗽咳痰，其次为气喘和发热，部分患者仅在体检中发现，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  胸部影像学检查结果比较

两组患者影像学资料显示，病灶部位最常累及的是双侧多叶，且空洞组占比高于无空洞组，差异有统计学意义（P<0.05），形态学上最常见的是斑片和结节影，且空洞组占比高于无空洞组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  气管镜下表现比较

空洞组溃疡坏死型占比高于无空洞组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  病原学检查比较

空洞组痰液送检的涂片、Xpert、结核培养的阳性率及气管镜BALF送检的涂片均显著高于无空洞组（P<0.05），见表4。

2.5  TBTB合并空洞的危险因素分析

纳入吸烟、糖尿病、病程≥1个月、低蛋白血症、溃疡坏死型构建多因素Logistic回归方程。Logistic回归分析结果显示，糖尿病、病程≥1个月、低蛋白血症、溃疡坏死型TBTB是TBTB合并空洞的危险因素（P<0.0.5），见表5。

3  讨论

2018年全球约有1000万人患有肺结核和150万人死于结核病，我国的结核病患病率居世界第3位，占全球患者总数的14.3%[1]。TBTB是肺结核的特殊类型，病变部位主要在气道内壁，绝大部分是继发于肺结核，也有部分患者不一定有肺实质的受累[6]。有些TBTB表现比较隐匿，非特异性，所以在临床工作中必须提高警惕，应结合临床表现、影像学表现、气管镜检查、病原学或病理学检查等，早期做出识别和诊断，但即使经过积极的抗结核治疗，患者也会出现气管狭窄或闭塞等症状[7]。空洞是肺结核最常见的影像学表现之一，研究显示，29%～87%的肺结核患者存在空洞样改变[8]。肺结核治疗效果不佳，传染性强，耐药性高，治疗后复发都与空洞有一定的关联[9]。而空洞的形成被认为与吸烟、肺结核病史、糖尿病、低体质量指数等有关[10]。TBTB通常认为是结核菌直接播散、淋巴引流、血行播散和邻近淋巴结结核侵犯支气管4种途径形成，其中肺结核气管播散最常见，肺空洞是由感染结核分枝杆菌后，肺内病变发生液化坏死，经支气管排出，并引入空气所致[11]，所以更容易出现TBTB。据统计，临床上结核分枝杆菌检测阳性率仅有15%～20%，很多菌阴肺结核及肺外结核存在诊断困难[12]。TBTB经常被误诊或延迟诊断，主要的原因是影像学及气管镜检查评估不足或不准确[13]，而气管壁的病理变化可导致高达90%以上的患者出现气道狭窄，尤其是在疾病晚期，这也是患者死亡的主要原因之一[14]，23.3%的TBTB患者因气道狭窄而严重影响生活质量[15]。TBTB的临床表现不典型，尤其是在早期阶段，影像学表现不一，痰菌阳性率低，导致诊断和治疗不及时，最终出现支气管狭窄[7]。另外，TBTB还可引起阻塞性肺炎、肺毁损、呼吸衰竭、下呼吸道微生物群的改变[16]。目前支气管镜的检查是诊断TBTB最直接最常用的手段，可直接观察病灶的形态、范围、类型、部位和严重程度[17]。治疗TBTB的重点在于预防并治愈由结核引起的中心气道狭窄、闭塞、软化，以及因此而导致的气道引流不畅、肺不张等[18]。

本研究結果显示，空洞组患者吸烟、病程≥1个月、糖尿病、低蛋白血症的比例更高，差异有统计学意义。在临床表现中，咳嗽咳痰最常见，其次为气喘和发热，还有部分患者是在体检时发现，这说明了TBTB的临床表现变化很大，有些可以很轻微，有些可完全无症状[19]。两组患者影像学资料显示病灶部位最常累及的是双侧多叶，且空洞组占比显著高于无空洞组。形态学上最常见的是斑片和结节影，且空洞组占比显著高于无空洞组。有研究显示TBTB的病变好发于主支气管，两肺上叶、右肺中叶及左肺舌叶[20]。气管镜下检查结果显示常见的是炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型，而管壁软化型和淋巴结瘘型较少见，其中空洞组溃疡坏死型比例显著高于无空洞组。目前专家建议，只要无绝对禁忌证，对怀疑由气管支气管结核的患者应早期进行气管镜检查并进行分型和分期[5]。在各种分型中，溃疡坏死型的传染性最强[21]，这也与肺结核伴空洞类似。两组患者病原学检查结果比较结果显示，气管镜BALF送检的涂片、Xpert、结核培养的阳性率均高于痰液，其中空洞组痰液送检的涂片、Xpert、结核培养的阳性率及BALF送检的涂片均高于无空洞组（P<0.05）。虽然结核分枝杆菌培养被认为是诊断结核病的金标准，但通常需要2～8周才能产生结果，而Xpert MTB/RIF测定技术耗时较少[22]。对于疑似TBTB的患者，BALF中的Xpert MTB/RIF测定比传统支气管刷涂片方法更灵敏[23]，对于涂片阴性TBTB的早期诊断特别适用[24]。多因素Logistic回归分析结果显示，糖尿病患者合并空洞风险较高，究其原因主要是因为糖尿病患者T淋巴细胞计数和功能均有所降低，并且巨噬细胞的吞噬和杀菌功能功能下降，导致空洞的形成，与其他研究结果一致[25-26]；对于病程≥1个月的患者，考虑到延迟就诊因素导致结核分枝杆菌播散概率更大，则合并空洞的风险也更高。Jung等[2]研究发现，治疗前患者症状持续>4周是肺结核并发支气管结核的独立危险因素，故建议咳嗽、咳痰大于2周者排查肺结核；长病程患者机体处于高代谢，高消耗状态时间更久，更容易出现营养风险，进而出现空洞的风险更高；吸烟的结核病患者在初次就诊时表现出比非吸烟者更多的放射学表现、空洞性改变和痰液涂片阳性率[27]，暴露于烟草会引起免疫学变化，通过减少肿瘤坏死因子α，干扰素γ和黏膜纤毛清除率的产生来作用于肺泡巨噬细胞，从而促进疾病进展[28]。低蛋白血症、溃疡坏死型TBTB也是合并空洞的危险因素，气管支气管溃疡坏死型表现属于临床活动期，患者排菌状态，具有一定传染性，更容易形成空洞。TBTB合并肺空洞的患者经积极治疗后也会进展为气道狭窄、肺不张或肺毁损，除药物治疗外，支气管镜介入治疗可缓解症状，改善预后。

综上所述，TBTB合并肺空洞的患者临床表现主要为咳嗽、咳痰，部分患者可无症状，病灶部位主要分布在两肺多叶受累，以斑片、结节、空洞较为常见，经支气管镜检查可见溃疡坏死型较常见，且病原学检查阳性率高于不合并空洞患者。其中，糖尿病，病程长，低蛋白血症，气道溃疡坏死是TBTB合并肺空洞的危险因素，应及早干预，从而降低传染率，提高治愈率。

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（收稿日期：2022–09–20）

（修回日期：2023–02–03）