营养支持联合早期肺康复锻炼对脑卒中气管切开患者带管时间及复管率的影响

郏丹阳 沈群核 林卫英

[摘要] 目的 研究營养支持联合早期肺康复锻炼对脑卒中气管切开患者带管时间及复管率的影响。方法 选取2018年1月至2021年1月浙江省台州医院脑卒中气管切开患者108例，采用随机数字表法分为对照组（常规干预，n=54）和观察组（营养支持联合早期肺康复锻炼，n=54），比较两组患者干预前后的营养指标[血清白蛋白（albumin，ALB）、血清转铁蛋白（transferrin，TRF）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）]、肺功能[第1s用力呼气容积（forced expiratory volume in l second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）]、炎症因子[肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）]的变化。结果 干预后，观察组患者的带管时间短于对照组（P<0.05），复管率（3.70%）低于对照组（14.81%）（P<0.05）；两组干预后的TRF、PA、ALB水平均较干预前明显升高（P<0.05），且观察组明显高于对照组（P<0.05）；两组干预后的FVC、FEV1水平较干预前明显升高，且观察组明显高于对照组（P<0.05）。两组干预后的TNF-α、IL-6水平较干预前明显降低（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05）。结论 脑卒中后行气管切开术患者采用早期肺康复锻炼+肠内营养干预可缩短带管时间，降低复管率，改善营养状况，提高肺功能，减轻炎症反应，值得推广。

[关键词] 营养支持；早期肺康复锻炼；脑卒中；气管切开；复管率

[中图分类号] R743.3      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.011

Effects of nutritional support combined with early pulmonary rehabilitation exercise on the intubation time and reintubation rate of stroke patients with tracheotomy

JIA Danyang， SHEN Qunhe， LIN Weiying

Intensive-care Unit， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai 317406， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To study the effect of nutritional support combined with early pulmonary rehabilitation exercise on the intubation time and reintubation rate of stroke patients with tracheotomy. Methods A total of 108 patients with stroke and tracheotomy in Taizhou Hospital of Zhejiang Province from January 2018 to January 2021 were selected and randomly divided into the control group （routine intervention， n=54） and the observation group （nutrition support combined with early pulmonary rehabilitation exercise， n=54）. The assisted ventilation conditions of the two groups were compared， and the nutritional status [serum albumin （ALB）， transferrin （TRF）， prealbumin （PA）] before and after the intervention were compared between the two groups， pulmonary function [forced expiratory volume in 1s （FEV1），forced vital capacity （FVC）]， inflammatory factors [tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）] before and after intervention were compared between the two groups. Results After intervention， the time of intubation in the observation group was shorter than that in the control group （P<0.05）， and the reintubation rate （3.70%） was lower than that in the control group （14.81%） （P<0.05）. The levels of TRF， PA and ALB in the two groups after the intervention were higher than those before the intervention （P<0.05）. The levels of TRF， PA and ALB in the observation group after the intervention were higher than those in the control group （P<0.05）. The levels of FVC and FEV1 in the two groups after the intervention were higher than those before the intervention （P<0.05）， the levels of FVC and FEV1 in the observation group after the intervention were higher than those in the control group （P<0.05）. The levels of TNF-α and IL-6 in the two groups after the intervention were lower than those before the intervention （P<0.05）; the levels of TNF-α and IL-6 in the observation group after the intervention were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Early pulmonary rehabilitation exercise + enteral nutrition intervention for tracheotomy patients after stroke can shorten the intubation time， reduce the reintubation rate， improve nutritional status， improve lung function， and reduce inflammation and oxidative stress， which is worthy of promotion.

[Key words] Nutritional support; Early pulmonary rehabilitation exercise; Stroke; Tracheotomy; Reintubation rate

脑卒中是临床常见的急性脑血管疾病，多因脑部血管阻塞或突然破裂造成血液无法正常流入大脑引起脑损伤所致[1-2]。呼吸功能障碍是脑卒中患者常见症状，临床多采用气管切开术急救，用以维持患者正常的自主呼吸功能，但长期置管可引起脑卒中患者营养障碍，严重时可导致肺部感染，加重脑部损伤，从而影响预后，故如何选择安全有效的干预措施以减少脑卒中气管切开患者带管时间是临床十分关注的问题[3-4]。目前临床针对脑卒中气管切开患者干预仍以常规管理为主，效果欠佳[5-6]。为有效改善脑卒中气管切开患者带管时间和复管率，本研究旨在探讨脑卒中气管切开患者应用早期肺康复锻炼+营养支持对带管时间、营养状况、炎症反应的影响，以期为临床提供参考。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2018年1月至2021年1月浙江省台州医院脑卒中患者108例，均行气管切开急救。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）》[7]脑卒中诊断标准者；②行气管切开术且气管套管为留置状态者；③年龄≥35周岁；④认知功能、吞咽功能、肠道功能等其他脏器功能均正常者；⑤入选患者均签署知情同意书。排除标准：①颅脑损伤致呼吸衰竭者；②意识障碍者；③合并恶性肿瘤疾病者；④合并其他神经系统疾病者；⑤伴自身免疫系统疾病者；⑥无法耐受肺功能康復锻炼者。采用随机数字表法将纳入患者分为对照组（常规干预，n=54）和观察组（营养支持联合早期肺康复锻炼，n=54）。观察组男30例，女24例，年龄35～66岁，平均（48.92±4.13）岁；疾病类型：脑出血21例，脑梗死33例。对照组男32例，女22例，年龄37～69岁，平均（49.05±4.18）岁；疾病类型：脑出血22例，脑梗死32例，两组患者的年龄、疾病类型及性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获浙江省台州医院伦理委员会批准（伦理审批号：K2022-09-09）。

1.2  方法

对照组行常规干预，监测患者的生命体征变化，予健康宣讲和心理护理，鼓励患者早期进行功能训练，给予患者饮食、运动管理。

观察组在此基础上加用早期肺康复锻炼联合营养支持。①组建小组：由科室护士长（1名）、责任护理人员（6～8名）及科室主任医师（1名）组成专业护理小组，通过查询知网、万方等数据库，检索与脑卒中气管切开患者术后康复管理相关护理内容，掌握脑卒中气管切开患者术后常见护理问题和具体措施，制定营养支持和早期肺康复锻炼护理方案；对小组成员开展相关护理专业技能培训，保障护理措施同质化、细节化和规范化。②实施营养支持：根据患者吞咽功能及脏器功能障碍情况，合理选择营养支持途径，对无肝肾障碍、昏迷等症状且肠道功能正常患者，予24h内肠内营养支持；同时根据《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》[8]计算患者能量需求，其中急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHEⅡ）[9]≤16分，能量供给25～35kcal/（kg·d）；APACHEⅡ评分17～20分，能量供给30～35kcal/（kg·d）；APACHEⅡ评分≥20分，能量供给20～25kcal/（kg·d）。抬高患者头部经鼻建立肠内营养通道，采用一次性硅胶胃管行24h持续肠内营养，根据30kcal/（kg·d）能量值配制蛋白配方营养制剂，起始滴速为30ml/h，若无上消化道出血等症状，可逐渐增加至100ml/h；若患者胃液量≥200ml，则停止肠内营养干预。③早期肺康复锻炼：手指并拢成杯状，行手法辅助排痰，双手轮流由外向内、由下至上叩击肺部150次/min，同时可采用振动排痰机（淄博芙莱特医疗设备有限公司，型号：PTJ-767A）辅助排痰，频率≤1200转/min，8min/次。④对患者行吞咽功能训练：a.吞咽电刺激1次/d；b.口腔感觉刺激3次/d，每次10min，使用冰棉签刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，吞咽的同时刺激双颊部及甲状软骨与下颌之间的皮肤，促进吞咽动作的产生。⑤喉肌上抬训练：3次/d，按摩患者颈部、上推其喉部促进吞咽，观察患者喉部上抬后，置于环状软骨下方的手指推住喉部并固定，让患者感觉喉部上抬逐渐成为可能，再让其有意识地保持上抬位置。⑥舌运动：3次/d，包括舌的前后伸缩训练、舌尖舔吮口唇周围和齿颊间隙的训练和舌根抬高抵抗压舌板训练。⑦指导患者行咳嗽训练：要求患者缓慢深呼吸，在呼气时收缩腹肌作哈气动作（3次），保持舒适体位，绷紧声带、关闭声门，练习“K”发音，行急剧双重咳嗽。⑧指导患者作腹式呼吸训练：取仰卧位，于上腹部放置1.5kg沙袋作挺腹训练，逐步增加重量至10kg，挺腹训练中需采用鼻部缓慢呼吸，吸气时通过腹部膈肌使上腹部达到最大隆起，呼气时收缩腹肌，缓慢下陷腹部，10min/次，3次/d。⑨指导患者行胸式呼吸训练：取仰卧位，吸气时腹部始终保持平坦不动，缓慢隆起胸廓后呼气，呼气时需缓慢降低胸廓高度；呼吸过程需缓慢对脊柱方向施压，20min/次，2次/d。两组均连续干预30d。

1.3  观察指标

①记录患者的带管时间，统计患者复管率；②干预前后以溴甲酚绿终点法测定血清白蛋白（albumin，ALB），以速率散射比浊法测定血清转铁蛋白（transferrin，TRF），以免疫比浊法测定血清前白蛋白（prealbumin，PA）；③干预前后分别采用亿联康PF680型肺功能仪测定患者第1s用力呼气容积（forced expiratory volume in l second，FEV1）及用力肺活量（forced vital capacity，FVC）；④干预前后以酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。

1.4  统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的数据用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，采用F检验；计数资料用例数（百分率）[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的辅助通气比较

观察组患者的复管率为3.70%（2/54），低于对照组的14.81%（8/54），差异有统计学意义（χ2=3.967，P=0.046），且观察组患者的带管时间为（10.63±  1.68）d，显著短于对照组的（17.22±2.51）d，差异有统计学意义（t=16.033，P=0.0001）。

2.2  两组患者干预前后的营养状况比较

两组患者干预前的TRF、PA、ALB比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后两组患者的TRF、PA、ALB水平明显升高（P<0.05），且观察组明显高于对照组（P<0.05），见表1。

2.3  两组患者干预前后的肺功能变化比较

干预前，两组患者的肺功能FVC、FEV1各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后两组患者的FVC、FEV1水平较干预前明显升高，且观察组明显高于对照组（P<0.05），见表2。

2.4  两组患者干预前后的炎症因子水平比较

干预前，两组患者的TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组患者的TNF-α、IL-6水平降低（P<0.05），且观察组患者的TNF-α、IL-6水平明显低于对照组（P<0.05），见表3。

3  讨论

脑卒中是临床常见的急危重症，部分患者可伴有呼吸功能障碍，严重时可引起呼吸衰竭，导致患者死亡[10]。目前临床针对脑卒中呼吸功能障碍患者多采用气管切开术紧急抢救，可保障有效通气，维持自主呼吸，但部分患者长期置管可增加营养不良风险，严重时可導致肺部感染，加重肺损伤，影响预后[11-12]。既往临床针对脑卒中气管切开患者多采用常规管理手段，侧重于对患者整体疾病的进展控制[13-14]。近年来研究显示营养支持联合肺康复锻炼用于脑卒中气管切开患者康复可减少带管时间，改善营养状态，提高肺功能，减少炎症反应[15-16]。

本研究中，观察组的复管率低于对照组，带管时间短于对照组。营养支持联合肺康复锻炼用于脑卒中气管切开患者康复护理中，可通过肠内营养支持满足患者不同阶段的营养能量供给需求，改善患者营养状态，有利于早期开展肺功能康复锻炼；同时通过组建专业护理管理小组，针对患者需求提供辅助排痰、吞咽功能训练、咳嗽训练、呼吸训练，有利于快速恢复呼吸功能，缩短带管时间，降低复管率[17-18]。本研究显示，与对照组比较，观察组患者干预后的TRF、PA、ALB明显升高，证实营养支持联合肺康复锻炼可改善患者的营养状况，促进患者早期开展肺康复锻炼，改善呼吸功能。

本研究结果显示，观察组患者干预后的FVC、FEV1明显高于对照组，提示营养支持联合早期肺康复锻炼可改善脑卒中气管切开患者的肺功能。营养支持可降低患者的能量消耗，改善营养状态，帮助患者尽早展开肺康复锻炼，通过有效咳嗽、辅助排痰等训练能增加肺通气量，纠正呼吸肌协调性和耐力，有助于缓解病理性呼吸，促进痰液排除，恢复呼吸功能，改善肺功能[19-20]。

本研究进一步发现，干预后观察组的TNF-α、IL-6水平低于对照组，提升营养支持联合早期肺康复锻炼可通过改善脑卒中气管切开患者的肺功能而减少炎症反应。营养支持可改善患者的免疫力，早期肺康复锻炼可通过呼吸训练增加呼吸肌肌力，使小气道分泌物流动至中央大气道，加速排出肺部、气道分泌物，避免气道阻塞，提高肺功能，进一步扩张胸廓，提高咳痰能力，降低肺内压，使炎症细胞因子释放受抑，减轻肺损伤。

综上所述，脑卒中气管切开患者通过应用早期肺康复锻炼联合营养支持可缩短带管时间，降低复管率，改善营养状况，提高肺功能，减少炎症反应。

[参考文献]

• 戴允兰， 章微微， 孙鹏， 等. 揿针联合坐位咳嗽疗法对脑卒中后气管切开患者顽固性呃逆的疗效观察[J]. 中国现代医生， 2021， 59（24）： 28-32， 37. 

[15] 杨露， 魏海棠， 谢亮， 等. 吞咽功能训练联合肺康复对脑卒中后气管切开患者拔管成功率及肺部感染疗效的研究[J]. 中国康复， 2022， 37（1）： 33-36.

[16] 周秋英， 王红春. 肺康复训练联合系统排痰训练对脑卒中气管切开患者康复效果的影响[J]. 中国基层医药， 2021， 28（7）： 1025-1029.