首诊被误诊为精神疾病的器质性木僵的临床特点分析

方雅秀，郑东，张岳峰，谭燕，郭彩凤，陈国华，章慧，周晓明

广州医科大学附属脑科医院神经内科，广东 广州 510370

急性木僵状态是一种严重的神经精神综合征，在新入院的急性精神障碍患者中，木僵的发病率高达5%～20%，而其中有40%以上有躯体疾病；亦可以由器质性脑病或功能性精神障碍导致［1］。需要及时根据不同的病因采取相应的治疗方案，因此，早期鉴别诊断非常重要。众所周知，木僵与精神分裂症和情感疾病或其他心因性疾病有关；但越来越多研究表明，中枢神经系统弥漫性损害的疾病如脑炎、癫痫等疾病也时常以木僵为首发表现［2-3］。另外，合并躯体和认知损害的老年人也常常出现木僵。由于木僵患者常常存在激越、违拗或缄默不言，对精神及躯体检测难以配合，意识难以明确，很容易造成诊断延迟或误诊［4-5］。因此，针对器质性木僵如果早期被识别，可以寻找病因进行针对性的治疗，以提高临床治愈率。本文旨在探索首诊被误诊为精神心理疾病的器质性木僵患者的临床特征，以提高临床医生对该症状的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月—2020年3月广州医科大学附属脑科医院神经内科收治的木僵患者82例，符合DSM-V标准［6］。纳入的82例患者中，年龄18～65岁，平均年龄（40.33±20.42）岁；男性39例，女性43例；起病形式：急性55例，亚急性或慢性27例；紧张症形式：波动性51例，持续性31例；精神疾病史14例；癫痫病史11例，合并痴呆16例；合并躯体疾病50例。纳入的病例表现为不同程度的兴奋、静止和麻木、缄默、凝视、摆姿势、做鬼脸、矫揉造作、僵硬、冗长、消极、退缩等。紧张症的评估是在入院的前24 h进行，此时紧张症状更容易出现。本研究的其他变量是在住院期间收集的。唯一的排除标准是患者由于语言障碍而无法有效沟通。根据病史及治疗情况判断是否误诊。本研究获广州脑科医院伦理委员会（2009年第32号）批准。受试者的亲属或法定监护人签署了知情同意书以参与研究。

1.2 方法

采用布什-弗朗西斯紧张症评定量表（BFCSI）进行筛查和严重程度分级；对患者进行血液学甲状腺功能评估、脑电图（EEG）检查。一旦确诊为器质性紧张症，进行脑脊液分析（包括常规检查、生化分析和自身免疫性脑炎检测），以及计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）等神经影像学检查。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 14.0软件处理。计算名义变量和序数变量的百分比频率，计算连续变量的平均值和标准差。采用卡方检验、单因素方差分析、Scheffe检验和t检验对三者进行比较组。用于采用偏态分布变量、非准度量检验，如Kruskal-Willis检验和Mann-Whitney检验进行比较。为了进行多重比较，进行Bonferroni校正，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料情况

82例木僵患者中，首次就诊被误诊为原发性精神病53例（64.63%），其中被误诊为精神分裂症21例，抑郁症32例；最终修正诊断为病毒性脑炎23例、自体免疫性脑炎10例、麻痹性痴呆8例、癫痫10例、颅内静脉血栓2例。诊断正确29例（35.37%）。82例木僵患者的年龄为（40.33±20.42）岁；其中误诊组53例患者年龄为（32.26±15.74）岁，非误诊组29例患者年龄为（54.79±20.11）岁；误诊组患者年龄小于非误诊组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者性别、起病形式、紧张症形式、精神疾病史、癫痫病史、合并痴呆和合并躯体疾病比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料情况例（%）

2.2 两组患者临床表现情况

误诊组中出现频率最高的木僵表现形式是重复刻板，其次是缄默和重复语言，全身僵硬，凝视等。两组患者重复刻板、缄默和凝视比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；误诊组患者重复刻板、缄默和凝视的比例高于非误诊组，见表2。

表2 两组患者临床表现情况例（%）

2.3 两组患者脑脊液白细胞、蛋白、梅毒滴度、自身免疫性脑炎、脑电图、头颅MRI和甲功情况

误诊组脑脊液蛋白异常率和脑电图放电率高于非误诊组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组脑脊液梅毒滴度、自身免疫性脑炎、头颅MRI、头颅MRI-脑膜病变、头颅MRI-皮层病变、头颅MRI-皮层下病变、头颅MRI-未见明显异常和甲功比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组脑脊液白细胞、蛋白、梅毒滴度、自身免疫性脑炎、脑电图、头颅MRI和甲功情况

3 讨论

木僵可以表现为精神运动性减少（木僵）或增加（兴奋），精神运动紊乱的两个极端可交替出现［6-7］。在DSM-5中，紧张症位于精神分裂症谱系障碍中，其诊断标准为：木僵、僵住、蜡样屈曲、缄默、违拗、作态、装相、刻板运动、不受外界刺激影响的激越、扮鬼脸、模仿语言和模仿动作，这12种症状出现≥3种，即可诊断为紧张症［8-10］。同时DSM-5中取消了紧张型精神分裂症，承认紧张症可作为标注使用于诸多情况，并增加为特定的紧张症。木僵最先由Karl Ludwig Kahlbaum报道，表现为情感淡漠，对外界刺激几乎无反应，运动活动几乎消失，与他人仅有少量的或没有眼神接触，缄默、僵硬，长时间保持一个姿势。它还具有一系列特征性的症状，如拒食、拒水、不语、流涎以及肌张力增高等，严重者可以出现蜡样屈曲和空气枕头。虽然传统观念认为木僵与精神分裂症和情感疾病或其他心因性疾病有关，但越来越多研究表明它与其他疾病如脑炎、癫痫、酒精中毒、梅毒、结核、药物滥用以及其他脑血管病、静脉窦血栓形成、脑外伤、肿瘤等等疾病有关［11］。Wijemanne S等［12］在2015年对急性木僵状态患者进行回顾性研究中指出，抗NMDAR脑炎、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、移植后排斥反应都是急性木僵状态很常见的原因。本研究表明，误诊组中出现频率最高的木僵的表现形式是重复刻板，占75.47%；其次是缄默和重复语言，各占64.15%；全身僵硬占58.49%，凝视占49.06%；其中有88.68%（47/53）的患者无精神病史，11.32%（6/53）的患者有癫痫病史，16.89%（9/53）的患者合并痴呆，62.26%（33/53）的患者合并躯体疾病；另外误诊组中有62.26%（33/53）的木僵患者病情为波动性，37.74%（20/53）的患者为持续性。误诊的患者中有35例确诊为脑炎，分别有19例病毒性脑炎（占比19/53）、9例自体免疫性脑炎（占比9/53）、7例麻痹性痴呆（占比7/53）。有些患者早期单纯以木僵状态为主要表现，无发热、癫痫发作、认知障碍、意识障碍等伴随症状，首诊都误诊为心理疾病而收入精神科住院，随着疾病的发展出现发热、认知障碍、意识不清、抽搐等症状而由精神科转入神经科；有些因疾病早期即伴有发热、认知障碍、语言障碍或意识障碍直接由门诊收入神经科。因此紧张症还可以是病毒性脑炎或自体免疫性脑炎的表现。

紧张症除了存在于脑炎中，也存在于癫痫患者中［13］。早在1968年Thompson SW等就发现木僵患者的脑电图中同时存在癫痫波发放。另外有研究报道急性木僵状态可以并发痫样放电，甚至有些非惊厥性癫痫发作表现为急性木僵状态。非惊厥性癫痫表现（NCSE）是指脑电图上持续的痫样放电，导致出现临床上的非惊厥性发作，多数表现为失语、遗忘、意识障碍或行为改变，包括意识模糊、昏迷、谵妄、躁狂等。有时也可出现自动症、眼球偏斜、眼球震颤样运动(常为水平性)或面部、口周、腹部及肢体的轻微抽动等［14］。JAIME LIM等［15］报道了3例脑电图表现为NCSE的木僵状态患者使用静脉苯妥英钠后症状反应良好，症状明显改善。近年来关于表现为急性木僵状态的非惊厥性癫痫和癫痫持续状态的报道陆续可见［16］。本研究表明，误诊组患者的脑电图异常率达100%（53/53），其中表现为不同形式放电的占39.62%（21/53），不同程度的慢活动占60.38%（32/53）。另外，本研究中还有2例大脑静脉窦血栓形成的患者表现为木僵状态的，虽然这两例病例因早期识别困难失去最佳治疗时期最后预后不佳死亡，但通过这2例患者我们深刻了解到脑静脉窦血栓形成的患者可以表现为木僵。Nathália Stela Visonáde Figueiredo亦报道了一例表现为木僵状态的大脑静脉窦血栓形成的患者，脑电图也表现为非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）［17］。但本研究仍存在一些不足之处，纳入样本量相对较少，还需在后续研究中增加样本量深入研究，提供可靠的参考价值。

综上所述，木僵患者如果同时伴有癫痫发作或既往有癫痫病史，应警惕其是否为癫痫的发作形式之一。但研究中有半数以上的急性木僵状态患者并未发现有其他形式的癫痫发作，可能既往还存在情绪和精神异常，这类患者就容易被误诊为紧张性木僵、抑郁性木僵等功能性疾病。如果只关注患者的表面现象，木僵状态患者所表现出来的语言匮乏，表情呆滞以及退缩状态等很容易误导临床医生对患者的心理病因进行研究。因此，我们要重视急性木僵状态与癫痫的关系，尤其要注意对木僵患者意识情况的判断，不要简单地判断为是淡漠；另外发作性木僵的患者，由于其发作的持续时间长短不等，短则几分钟，长则数天，尤其要注意癫痫发作的可能性。与此同时，本文的研究强调了腰穿和脑电图检查的重要性，上述检查应该作为木僵患者的重要评估手段之一，尤其是对首次出现、急性起病或者既往有癫痫或认知损害的木僵患者。当出现脑电图异常时，应该进一步完善脑脊液、自体免疫性脑炎、MRI、MRV、视频脑电图等检查。