提上睑肌缩短联合睑板部分切除与单纯改良额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂的效果及安全性分析

冯蕾 刘志强 李冰

[摘要]目的：探究提上瞼肌缩短联合睑板部分切除与单纯改良额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂的效果及安全性。方法：选取医院2018年7月-2021年1月收治的108例（136眼）重度上睑下垂患者为研究对象，依据简单随机数字表法分为实验组（67眼）和对照组（69眼），分别54例。实验组采用提上睑肌缩短联合睑板部分切除治疗，对照组采用改良额肌瓣悬吊术治疗，比较两组临床疗效、术后1 d和7 d瞬目次数、上睑活动范围情况、并发症发生情况及手术满意度的差异。结果：实验组总有效率（90.7%）明显高于对照组（75.9%），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后7 d瞬目次数显著多于术后1 d，上睑活动范围显著大于术后1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组术后1 d、术后7 d瞬目次数多于对照组，上睑活动范围大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组上睑缘高度对称优良率（98.1%）明显高于对照组（74.1%），差异有统计学意义（P＜0.05），实验组并发症发生率（12.9%）明显低于对照组（33.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组总满意度（88.9%）明显高于对照组（74.1%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：与单纯改良额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂比较，提上睑肌缩短联合睑板部分切除治疗效果更好，其并发症发生率更低，对症状改善效果更好，安全性高。

[关键词]提上睑肌缩短；睑板部分切除；改良额肌瓣悬吊术；上睑下垂；重度；效果

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）03-0012-04

Abstract： Objective  To explore the effect and safety of levator palpebral muscle shortening combined with partial tarsectomy and simple modified frontal muscle flap suspension in the treatment of severe blepharoptosis. Methods  A total of 108 patients （136 eyes） with severe ptosis who were treated in the hospital from July 2018 to January 2021 were selected as the research objects，and divided into experimental group （67 eyes） and control group （69 eyes） according to the simple random number table method，54 cases respectively.The experimental group was treated with levator muscle shortening combined with partial tarsal excision， and the control group was treated with modified frontalis muscle flap suspension.The clinical efficacy of the two groups，the number of blinks and the range of motion of the upper eyelid at 1d and 7d after surgery，were compared.Complications and differences in surgical satisfaction. Results  The total effective rate of the experimental group （90.7%） was significantly higher than that of the control group （75.9%），and the difference was statistically significant （P＜0.05）.The number of blinks on the 7th day after the operation was significantly more than that on the 1st day after the operation，and the range of upper eyelid movement Significantly greater than 1 day after surgery，the difference was statistically significant （P＜0.05）. The number of blinks in the experimental group was more than that of the control group at 1 day and 7 days after surgery，and the range of upper eyelid movement was larger than that of the control group，and the difference was statistically significant （ P＜0.05）. The excellent and good rate of upper eyelid margin height symmetry in the experimental group （98.1%） was significantly higher than that in the control group （74.1%），and the difference was statistically significant （P＜0.05）.The complication rate of the experimental group （12.9%） was significantly lower than that of the control group （33.3%），and the difference was statistically significant （P＜0.05）. The total satisfaction of the experimental group （88.9%） was significantly higher than that of the control Group （74.1%），the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion  Compared with the simple modified frontal muscle flap suspension in the treatment of severe blepharoptosis，the shortening of the levator palpebral muscle combined with partial tarsal resection has a better therapeutic effect，with a lower incidence of complications，a better effect on symptom improvement，and a higher safety.

Keywords： levator muscle shortening; partial tarsal excision; modified frontalis muscle flap suspension; ptosis; severe; effect

上睑下垂属于常见眼科疾病，主要是指上睑提肌功能发生障碍导致上睑大部分或是全部下垂，对患者面部容貌及生活质量造成严重威胁[1]。临床上可分为轻度、中度及重度，轻度只对部分瞳孔有遮挡作用，不影响视力，重度上睑下垂可遮盖全部瞳孔，患者视力会受到严重影响[2]。手术治疗是主要手段，轻度患者采取提上睑肌缩短术即可改善；重度患者上睑提肌功能严重障碍，单纯缩短提上睑肌无法改善临床症状，且由于提上睑肌大量缩短，导致并发症发生率高。朱媛等[3]研究提出提上睑肌联合睑板部分切除对治疗上睑下垂有较好临床疗效，但尚存在争议。大量研究表明，改良额肌瓣悬吊术在临床治疗中颇有疗效，其主要是利用额肌力量来矫正，可改善患者视力，但仍存在不足之处[4]。基于此，本研究选取重度上睑下垂患者为研究对象，分析提上睑肌缩短联合睑板部分切除与单纯改良额肌瓣悬吊术治疗的效果及安全性。具体研究内容如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年7月-2021年1月在医院确诊的108例（136眼）重度上睑下垂患者为研究对象，随机分为实验组（54例，67眼）和对照组（54例，69眼）。实验组术中切除睑板宽度平均为（2.12±0.51）mm，提上睑肌缩短的量平均为（11.77±2.27）mm。两组患者性别、年龄、眼数等资料比较无显著差异（P＞0.05），见表1。本研究符合赫尔辛基宣言。

1.2 纳入和排除标准：重度上睑下垂诊断标准为单侧平视时双眼睑裂高度差距≥3 mm，双侧平视时双眼上睑遮挡角膜缘部分＞4 mm，此诊断标准参照《上睑下垂诊治专家共识》[5]。纳入标准：①均符合《上睑下垂诊治专家共识》诊断标准；②无眼科疾病相关矫正病史；③对本次研究需进行手术无禁忌症；④患者和家属已知晓，并已签字。排除标准：①合并心、肝、肾等重要器官病变；②合并血液系统疾病；③合并重症肌无力；④上睑下垂由神经血管发生异常引起；⑤患者自身原因终止治疗。

1.3 方法：两组患者术前常规检查，包括视力、眼位、眼距、眼外肌功能、眼睑发育情况及对眼裂高度进行测量，同时测试上睑提肌肌力、上直肌功能及额肌功能；完成血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图等一般术前检查。

1.3.1 实验组：采用提上睑肌缩短联合睑板部分切除治疗，做好术前准备，常规清洁消毒，标记好手术切口位置，手术中患者仰卧位，局部麻醉（1%利多卡因与0.1%盐酸肾上腺素）后，沿标记线将皮肤切开，钝性分离皮下组织，并将眼轮匝肌进行锐性分离，剪除睑板前眼轮匝肌，使得睑板提上睑肌腱膜充分暴露在外，向下牵引眼睑，可见腱膜前与腱膜间隙凹沟，沿该方向分离眶隔后壁上方，将两侧节制韧带松解，让患者行睁眼运用，观察其上睑肌肌力；随后将护睑板置入，横向剪开提上睑肌腱膜，然后全层横向剪开睑板与睑结膜，按术前评估适当剪除2～4 mm睑板，并一起切除与睑板宽度一致的睑结膜（睑板总宽度50%为宜），将切口上缘翻转提起，麻醉药注射分离腱膜与结膜，直至分离出术前评估需去除提上脸肌长度，保证Muller肌完整，采用丝线间断缝合睑结膜和睑板切口，尽量不穿透结膜面。提上脸肌游离满意后测试患者提上睑肌肌力，去除眶隔多余脂肪，向下牵引提上睑肌，通过3-0丝线进行三点缝合，将缝线通过活结固定在睑板中上1/3处，观察眼脸弧度、高度，高度满意后（闭眼眼裂闭合不全＜5 mm，上睑缘遮盖角膜上缘1 mm）进行下一步调整，将多余提眼睑肌去除，8-0丝线通过重睑法将皮肤缝合（穿透睑板）。

1.3.2 对照组：采用改良额肌瓣悬吊术治疗。做好术前准备，依据额肌瓣剥离范围，标记好手术切口位置。手术中患者取仰卧位，进行局部麻醉后沿着手术标记线切开，将眼轮匝肌进行分离，后剪除睑板前表浅的眼轮匝肌，暴露出睑板上缘，沿眼轮匝肌与眶隔间隙向眶上潜行分离至眉弓上缘10～15 mm，分离眉上区上方额肌与皮下组织，至眶隔前部额肌筋膜暴露后沿额肌附着处分离额肌瓣，将内外角剪开，形成额肌瓣可移动；通过5-0双针涤纶线进行3针褥式缝合，将缝线打活结后调整缝线，确定重睑线弧度自然、上睑缘在瞳孔上缘上面12 mm处后打结固定缝线。将多余上睑皮肤与额肌肌肉剪除后使用5-0美容线按重睑术式间断缝合眼睑皮肤切口。常规进行下睑Frost牵引缝线保护角膜。涂抹红霉素眼膏于结膜囊内，并进行患眼加压包扎。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效：术后6个月门诊复查，根据眼裂高度、上眼睑位置及眼睑闭合情况进行疗效评估[6]。正矫：睑裂闭合不全、上睑缘遮盖眼角、两侧睑裂高度差距均＜2 mm，形态美观，上睑皱襞对称；欠矫：平视时上睑缘遮盖上方角膜缘＞2 mm；过矫：平视时上睑缘在上方角膜缘上方。总有效率=正矫例数/总例数×100%。

1.4.2 瞬目次数及上睑活动范围：由医生对两组患者术后1 d和术后7 d时1 min内瞬目次数及上睑活动范围进行评估。

1.4.3 上睑缘高度对称情况：术后6个月，评估两组上睑缘高度对称情况。评估标准：上睑缘高度＜1 mm视作优，1～2 mm为良好，＞2 mm为差，优良率为优、良所占比例之和。

1.4.4 并发症：术后随访6个月，记录并发症发生情况，包括上睑缘弧度欠佳、睑内外翻或成角、眼睑闭合不全、穹隆结膜脱垂与暴露性角膜炎。

1.4.5 患者手術满意度：采用自制患者满意度调查表评估，包括非常满意、满意、不满意，总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析：采用SPSS 22.0软件分析数据，计数数据采用[例（%）]表示，组间行χ2检验；等级计数资料采用Mann-Whitney U检验，统计值为Z；计量数据采用（x?±s）表示，两组间比较行t检验，组内行配对检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组临床疗效比较：实验组总有效率（90.7%）明显高于对照组（75.9%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组瞬目次数及上睑活动范围情况比较：两组术后7 d瞬目次数显著多于术后1 d，上睑活动范围显著大于术后1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组术后1 d、术后7 d瞬目次数多于对照组，上睑活动范围大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组上睑缘高度对称优良率比较：实验组上睑缘高度对称优良率（98.1%）明显高于对照组（74.1%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较：实验组并发症发生率（12.9%）明显低于对照组（33.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组手术满意度比较：实验组总满意度（88.9%）明显高于对照组（74.1%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3  讨论

上睑下垂重度患者瞳孔全部受到遮盖，对视力影响极大，患者为了防止病情干扰视线，容易仰头视物，这样易导致额肌过度收缩，严重者脊柱发生畸形，对患者日常生活、工作造成严重困扰[7-8]。早期手术治疗对患者视力改善具有重要意义，通过手术可缩短患者上睑提肌、增强上睑提肌肌力或额肌肌力[9]。本研究改良额肌瓣悬吊术在保留额肌瓣悬吊术优势外，不在眉下缘作切口，操作简单且术后恢复快，避免切口瘢痕产生，且因额肌外侧边短，内侧边长，增加蒂部宽度，保证肌瓣血液供应充足，增加肌瓣肌张力与收缩力，悬吊效果更好。郭燕等[10]研究提出改良额肌瓣悬吊术可有效增强额肌肌力，手术疗效较好。但是临床发现因其不符合生理结构，术中有大出血的风险，同时术后并发症发生率较高，难以达到患者期望。提上睑肌在提举上睑中发挥重要作用，上睑下垂发生的主要因素是提上睑肌功能异常。因此大量研究提出，运用提上睑肌缩短治疗上睑下垂从解剖角度较为合理[11]。但对于重度上睑下垂患者，如要完全矫正，需切除全部提上睑肌，这无疑给患者带来较大创伤。近年来有研究指出提上睑肌缩短联合睑板部分切除治疗可弥补单纯提上睑肌缩短术后肌力不足缺陷[12]。因睑板结构相对固定，无弹性和伸缩性，可以减少提上睑肌缩短量，有效改善下垂情况，疗效较好。

张胜玉[13]研究指出提上睑肌缩短联合睑板部分切除治疗上睑下垂对眼睑下垂情况具有改善作用，因手术与人体解剖结构相符，故可以避免并发症发生，提高患者对手术满意度。本研究结果显示，实验组总有效率（90.7%）明显高于对照组（75.9%），且实验组并发症发生率（12.9%）明显低于对照组（33.3%），这说明相比于单纯改良额肌瓣悬吊术，提上睑肌缩短联合睑板部分切除治疗临床疗效更高，同时并发症较低。可能原因为两者同时进行治疗，手术过程中可根据患者提上睑肌肌力强弱，对提上睑肌及睑板切除宽度进行适当调整，可在增加上睑提肌力量同时避免睑板切除过多引发并发症发生[14]。本研究中两组术后7 d瞬目次数显著多于术后1 d，上睑活动范围显著大于术后1 d；实验组术后1 d、术后7 d瞬目次数多于对照组，上睑活动范围大于对照组，这表明提上睑肌缩短联合睑板部分切除治疗可有效改善患者瞬目次数及上睑活动范围，可能原因为两者联合治疗符合生理解剖特点，术中对眼轮匝肌神经功能损伤小，面神经没有受到影响，对上睑活动范围影响较小，使得瞬目次数增多[15]。本研究中实验组总满意度（88.9%）明显高于对照组（74.1%），可能原因为两者联合治疗较单纯改良额肌瓣悬吊术术中出血少，肿胀更轻，患者恢复更快，患者焦虑情绪较轻。同时并发症少，预后较好，不影响美观程度，对患者生活质量有很好改善作用[16]。

综上所述，相比于单纯改良额肌瓣悬吊术，提上睑肌缩短联合睑板部分切除治疗重度上睑下垂疗效更好，且并发症少，对患者上睑活动范围及瞬目次数有改善作用，安全性高。

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[收稿日期]2021-10-20

本文引文格式：冯蕾，刘志强，李冰.提上睑肌缩短联合睑板部分切除与单纯改良额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂的效果及安全性分析[J].中国美容医学，2023，32（3）：12-15.