新辅助治疗后腹壁下深血管穿支皮瓣即刻乳房重建手术的安全性研究

高卫奇，张 旭，王 铮，朱一霏，黄佳慧，洪 进，朱思吉，陈小松，黄 欧，何建蓉，陈伟国，李亚芬，沈坤炜，徐 华，吴佳毅

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 乳腺疾病诊治中心，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科，上海 200011）

伴随着乳腺癌预后的改善，以及病人对于生活质量的日益关注，即刻乳房重建已成为当代乳腺癌手术治疗的重要组成部分。对于存在保乳禁忌证的病人，即刻乳房重建相比于单纯乳房切除，能在不损害肿瘤学安全性的前提下，显著提高病人的满意度、生活质量以及心理健康水平。相较于利用植入物的乳房重建手术，基于自体皮瓣的乳房重建，能塑造形态更自然、质地更柔软的乳房。其中，利用腹壁下深血管穿支（deep inferior epigastric perforator,DIEP）皮瓣进行乳房重建是目前应用最广泛、认可度最高的自体皮瓣重建术式[1]。

于此同时，乳腺癌全身治疗的理念也经历巨大的转变。新辅助治疗，除应用于局部晚期乳腺癌的肿瘤降期外，目前还被推荐用于早期三阴型及人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）阳性型乳腺癌病人[2]。对于上述病人，新辅助治疗的疗效评估能为术后辅助治疗的决策提供重要信息，进一步改善预后。因此，新辅助治疗在早期乳腺癌病人中的应用越发广泛。既往认为，新辅助治疗后病人不适合接受即刻乳房重建，其相关术后并发症包括感染、伤口愈合不良等[3]。近年来，多项研究关注于新辅助治疗对于即刻乳房重建手术的影响，发现新辅助治疗并不会增加即刻乳房重建的术后并发症发生而影响预后[4-7]。然而，上述研究主要关注植入物乳房重建的病人，无法评估新辅助治疗对DIEP 皮瓣即刻乳房重建手术的影响。因此，本研究回顾性分析，对于DIEP皮瓣即刻乳房重建的病人，新辅助治疗是否增加术后并发症发生率，旨在明确新辅助治疗后病人行DIEP皮瓣即刻乳房重建手术的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年2月于上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病诊治中心接受乳房全切手术联合DIEP 皮瓣即刻乳房重建手术的乳腺癌病人。入组标准包括：①年龄＞18岁；②病理诊断为乳腺恶性肿瘤；③接受乳房全切手术，同期利用DIEP皮瓣行即刻乳房重建；④具有完整临床病理信息，并详细记录术后并发症。排除标准：①双侧乳腺癌；②转移性乳腺癌；③既往恶性肿瘤病史。

依据病人诊断时的临床分期、病理诊断（组织学类型及分子分型）以及病人意愿，由本中心多学科诊疗团队（multi-disciplinary team，MDT）讨论后明确病人是否接受新辅助治疗及其方案。对于接受新辅助治疗的病人，乳腺癌根治性手术可在完成既定新辅助治疗后或新辅助治疗期间进行。具体时机由主诊医师与MDT 协商后确定。对于乳房内原发病灶，可选择单纯乳房切除术、保留皮肤的全乳切除术及保留乳头乳晕复合体的全乳切除术；对于同侧腋窝淋巴结，依据（新辅助治疗前）临床分期以及前哨淋巴结活检的病理结果，选择前哨淋巴结活检术或腋窝淋巴结清扫术。同时，所有入组病人均接受利用DIEP皮瓣的即刻乳房重建手术。

研究者利用上海交通大学乳腺癌数据库（SJTU-BCDB），收集入组病人的一般情况，如年龄、体质量指数（body mass index, BMI）、吸烟史；常规临床病理信息，如TNM 分期、雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、HER2、Ki-67 表达情况；以及治疗信息，如接受新辅助治疗与否及手术术式。根据住院期间以及术后门诊病案，收集手术并发症信息。

1.2 统计学处理

本项研究采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。采用χ2检验比较组间临床病理指标的差异，分析术后脂肪坏死以及二次手术的影响因素。采用曼-惠特尼秩和检验（Mann-WhitneyU检验）比较两组的手术时间与住院时间。采用Fisher 精确检验进行单因素分析，比较接受新辅助治疗与未接受新辅助治疗的病人手术并发症发生率的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入110 例行DIEP 皮瓣即刻乳房重建的乳腺癌病人。其中，23 例（20.9%）经MDT 讨论后，在手术治疗前接受新辅助治疗，为新辅助治疗组；87 例（79.1%）直接行手术治疗，为对照组。两组的中位年龄分别为35岁及41岁。一般情况及临床病理指标详见表1。两组病人的吸烟史与糖尿病史差异无统计学意义。相较于对照组，新辅助治疗组年龄＜50 岁以及BMI＜25 kg/m2的比例较大（100.0% 比90.8%，P=0.048；30.4% 比11.5%，P=0.036）。新辅助治疗组诊断均为浸润性癌；对照组中，除浸润性癌外，还有17 例（19.5%）诊断为原位癌。此外，两组pTNM 分期也存在显著差异（P＜0.001）；分子分型方面，两组则均以HR+/HER2-为最常见的亚型。在即刻乳房重建手术中，两组使用双蒂DIEP 皮瓣进行重建的比例相近（新辅助治疗组43.5%比对照组35.6%，P=0.489）（见表1）。两组DIEP 皮瓣穿支数差异无统计学意义（2.57 比2.78，P=0.472），而两组使用单穿支的比例差异也无统计学意义（16.1% 比30.4%，P=0.136）。同时，进一步比较两组的手术时间（P=0.651）与住院时间（P=0.275），差异均无统计学意义。

表1 两组临床病理指标[n（%）]Tab 1 Patients'clinical and pathological features[n（%）]

新辅助治疗组与对照组病人的术后并发症发生率均处于较低水平（见表2）。两组供区并发症发生率差异无统计学意义。新辅助治疗组未发生供区并发症。对照组供区并发症依次为腹部血清肿（3.4%，3 例）、腹部血肿（2.3%，2 例）、腹部感染（1.1%，1例）与腹部膨出（1.1%，1例）。两组受区并发症发生率差异无统计学意义。新辅助治疗组受区并发症依次为乳房血清肿（13.0%，3 例），乳房皮肤坏死（4.3%，1例）、乳房血肿（4.3%，1例）、乳房感染（4.3%，1例）与脂肪坏死（4.3%，1例）。对照组受区并发症依次为脂肪坏死（12.6%，11 例）、皮瓣坏死丢失（2.3%，2例）、乳房皮肤坏死（1.1%，1例）、乳房血清肿（1.1%，1例）、乳房血肿（1.1%，1例）。

表2 两组术后并发症[n（%）]Tab 2 Surgical complications after DIEP flap reconstruction[n（%）]

新辅助治疗组与对照组中分别有1 例（4.3%）与4 例（4.6%）接受二次手术，主要原因为乳房血肿和（或）血管吻合口探查。新辅助治疗组无皮瓣坏死。对照组2 例（2.3%）因静脉吻合口栓塞而导致皮瓣坏死丢失（P=0.330）。单因素分析提示，二次手术与年龄（P=0.343）、BMI（P=0.781）、病理诊断（P=0.173）、分子分型（P=0.528）、单蒂皮瓣（P=0.898）或单穿支皮瓣（P=0.958）和新辅助治疗（P=0.959）均无相关性。脂肪坏死也与年龄（P=0.165）、BMI（P=0.099）、病理诊断（P=0.439）、分子分型（P=0.092）、单蒂皮瓣（P=0.763）、单穿支皮瓣（P=0.818）和新辅助治疗（P=0.214）均无相关性。

中位随访达25.4（15.2～40.6）个月后，新辅助治疗组与对照组分别观察到4项与3项无侵袭性疾病生存事件。新辅助治疗组中，1 例诊断为第二原发恶性肿瘤，1 例诊断为对侧原发性乳腺癌，2 例发生远处转移。对照组中，1 例诊断为第二原发恶性肿瘤，2例发生远处转移。

3 讨论

对于接受植入物即刻乳房重建的乳腺癌病人，已有研究表明，新辅助治疗并不会显著增加术后并发症发生[6-7]。对于新辅助治疗后行DIEP 皮瓣即刻乳房重建，现有的循证医学证据较少。由于接受新辅助治疗的病人往往疾病分期更晚，同时化疗可能导致免疫抑制、切口愈合延迟以及血管纤维化，因此DIEP 皮瓣不作为这部分病人乳房重建的首选方式。尤其考虑到使用DIEP 皮瓣行乳房重建，可能带来较大的手术创伤及术后并发症发生风险。本研究回顾性分析比较接受新辅助治疗与直接手术的病人，接受DIEP 皮瓣即刻乳房重建后的并发症发生率。两组在各相关并发症、二次手术以及DIEP皮瓣坏死丢失的发生率，差异均无统计学意义。

目前，已有多项研究关注新辅助治疗对即刻乳房重建手术安全性的影响，部分研究入组了接受自体皮瓣乳房重建手术的病人[8-11]。然而，对于新辅助治疗后的病人能否安全接受自体皮瓣乳房重建手术，上述研究结果并不完全一致。Mehrara 等[12]报道，在952 例接受自体皮瓣乳房重建的病人中，70 例（7.4%）接受新辅助治疗。新辅助治疗是术后并发症的独立预测指标（OR=2.1，P＜0.01），且与供区伤口愈合不佳（OR=2.9，P=0.02）及脂肪坏死（OR=2.8，P＜0.01）的发生率显著相关。但此研究自体皮瓣乳房重建是以带蒂横向腹直肌肌皮瓣重建乳房为主，并未纳入DIEP皮瓣乳房重建的病人。Beugels等[13]报道的回顾性研究中，纳入67例新辅助治疗和278例未行新辅助治疗的病人，均接受DIEP 皮瓣即刻乳房重建手术。两组术后并发症发生率和自体皮瓣二次手术探查率差异均无统计学意义（4.5%比10.4%，P=0.175；3.0%比8.5%，P=0.139）。

在DIEP 皮瓣乳房重建手术术后并发症中，脂肪坏死与皮瓣丢失是评价皮瓣结局的两项重要指标。术后通过超声检查评估皮瓣脂肪坏死率，能客观反映皮瓣血供情况。Varghese 等[6]的荟萃研究发现新辅助治疗是自体皮瓣发生脂肪坏死的独立危险因素。但本研究新辅助治疗组与对照组的脂肪坏死发生率差异并无统计学意义，可能与两组病人使用穿支数量及双蒂DIEP 皮瓣的占比相近有关。此外，针对于皮瓣丢失，Varghese 等[6]报道的荟萃研究与本研究均发现，新辅助治疗并未显著增加皮瓣丢失的发生率。因此，对于拟接受DIEP 皮瓣乳房重建的病人，新辅助治疗并不是影响皮瓣结局的危险因素。

除手术并发症外，既往研究曾提出，相较于直接手术，在接受新辅助治疗的病人中DIEP 皮瓣即刻乳房重建，术中剥离DIEP 以及血管吻合的操作难度较大，对于手术医师的要求较高。笔者对此持相同观点，新辅助治疗可能会影响皮瓣游离与血管吻合，尽管本研究未发现两组间二次手术以及皮瓣丢失发生率的差异有统计学意义。然而，比较新辅助治疗组与对照组的手术时间、住院时间、DIEP 皮瓣穿支数量以及双蒂DIEP 皮瓣使用比例后，发现对于有经验的手术医师，新辅助治疗并未显著影响手术操作。

本研究仍存在一定缺陷：①由于回顾性研究的设计，新辅助治疗组与对照组病人间存在临床病理的差异，可能引起研究结果的选择性偏差。②单中心、样本量相对较少，且试验组和对照组病例数差异较大，因此研究结果可能存在统计学偏倚，尚需进一步验证。③缺乏长期的随访数据，无法评估长期并发症与肿瘤学安全性。因此，需设计前瞻性大样本临床研究，进而获得确切结论。

本研究发现，在DIEP 皮瓣即刻乳房重建的病人中，新辅助治疗并未显著增加术后并发症发生。这表明对于新辅助治疗后的乳腺癌病人，选择游离腹壁皮瓣行即刻乳房重建是一种安全的手术方案。