基于多学科团队的ICU后门诊的研究进展

梁诗雨 张宇翔 邵乐文 高春华

摘要  综述了国内外ICU后门诊的相关研究，从概念、发展现状、多学科团队成员、接诊对象、服务内容及障碍因素等方面进行介绍，并探讨ICU后门诊的新模式，以期为国内ICU后门诊的发展提供参考。

关键词  ICU后综合征；ICU后门诊；多学科团队；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.019

随着重症医学技术的发展，危重病人的治愈率有所提升，ICU转出病人越来越多。危重症专家开始关注到ICU病人转出后的一些症状，包括生理障碍（如肌力下降、身体活动受限、疲劳、睡眠紊乱、性生活改变等）、认知障碍（如学习记忆力下降、注意力不集中、执行功能障碍、精神运动速率降低、视觉空间能力及语言能力下降等）、心理障碍（如抑郁、焦虑、创伤后应激障碍等），统称ICU后综合征（post?intensive care syndrome，PICS）[1?4]。有研究显示，ICU转出病人在转出后第3个月和第12个月的PICS发生率分别为64%、56%[5]。PICS的发生除了病人自身相关的因素（高龄、女性、心理疾病史、受教育水平低等）以外，还与ICU住院时长、谵妄、机械通气、镇静剂的使用、ICU负性体验等有关[6?8]。病人出现此类症状后缺乏寻医意识，新发的问题不能得到解决，导致病人及家属的健康相关生活质量下降[9?11]，甚至增加不良预后的风险。为促进ICU幸存者的全面康复，研究者采取了多种措施应对PICS，如ICU日记、家属参与式护理、早期病房随访、ICU后门诊、同辈支持等[12?14]，其中ICU后门诊是病人出院后最常见的延续性护理模式[15]。国外最早的ICU后门诊开展已有三十余年，国内ICU后门诊尚处于探索阶段，本研究对国内外ICU后门诊的发展现状、多学科团队成员、接诊对象、服务内容及障碍因素等进行综述，为国内ICU后门诊的相关研究和实践提供参考。

1  ICU后门诊的定义和作用

ICU后門诊是一种以医生或护士主导的，多学科团队参与的ICU后随访形式[16]，门诊的多学科成员在病人转出后一段时间，对病人进行全面评估，并制定个性化的康复方案，问题严重的病人则转诊至康复科或精神心理科进一步治疗，是一种优化病人康复的手段[14]。有质性研究显示，ICU后门诊提供了强大的康复资源，帮助病人认识到康复进程，评估病人是否有身体衰弱、认知或者心理障碍，并且提供了许多有用的信息，这些措施给病人带来巨大鼓励[17]。一项关于ICU后门诊的随机对照试验表明，参与ICU后门诊的病人与没有参与的病人相比，其再次入院的时间间隔更久（P=0.03）[18]。有研究对新型冠状病毒感染（COVID?19）出院病人进行ICU后多学科的康复治疗，3～4周后病人的6 min步行距离增加了176 m（P<0.001），Barthel指数显著改善（P<0.001），肺功能指标也有所改善[19]。

2  国内外ICU后门诊的发展现状

2.1 国外ICU后门诊的发展现状 ICU后门诊最早起源于英国，1985年英国雷丁镇开设了第1所ICU后门诊，此后，ICU后门诊这种随访形式逐渐在英国盛行。截至2002年，英国有41所（12%）ICU对二级和三级护理的ICU病人进行门诊随访[16]。2006年英国一项覆盖266所医院的全国性调查显示，有80所（30%）医院开设了ICU后门诊，其中47所（59%）医院的ICU后门诊有基金支持[16]。2009年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）出版的“成人危重疾病后康复临床指南”中将医院是否设有ICU后门诊规定为质量评价标准之一[20?21]。调查结果显示，截至2021年，英国ICU后门诊覆盖率已达73.9%[15]。可见，英国的医疗保健服务十分注重危重症病人的延续性治疗和护理，ICU后门诊随访模式受到高度重视。Egerod等[22]研究显示，挪威、瑞典、丹麦也开展了ICU后门诊等形式的随访服务，覆盖率分别为44.3%、75.6%、16.7%。2011年建立的印第安纳大学的危重护理康复中心（Critical Care Recovery Center，CCRC）是美国的第1个ICU后门诊，主要是针对患有抑郁症和心理障碍的老年病人，以促进其长期健康和降低再入院率[23]。2012年，美国第2个ICU后门诊——范德堡大学的ICU康复中心（ICU?RC）成立[17]。随后几年，美国多地开展了ICU后门诊[24?25]，但都处在探索阶段，开展的模式尚无统一标准。2020年澳大利亚的一项全国性调查显示，107所医院中仅2所医院开设了ICU后门诊，3所医院开展了电话门诊[14]。德国研究者于2019年12月开展了第1个ICU后门诊的实践研究，探讨ICU后门诊在德国实施的可行性和有效性[26]。

2.2 国内ICU后门诊的发展现状 近年来，我国研究者逐渐重视ICU幸存者延续性护理的重要性和必要性。目前，国内有两所医院报道了ICU后门诊的实践情况。2017年9月，北京朝阳医院开展了国内首家ICU后门诊，面向在呼吸科ICU住院3 d以上的病人，该团队为医护合作型，成员包含2名ICU医生、4名ICU护士、2名康复师、2名心理咨询师，其中1名ICU护士为联络护士，负责定期通知病人就诊、管理随访档案等，2名ICU医生和其余3名ICU护士轮流出诊，对门诊随访病人进行评估和康复方案制定，必要时将病人转诊康复科或心理门诊；病人在转出ICU后1个月、3个月、6个月、12个月可自愿选择门诊随访或电话随访；经过2年实践，共146例病人参与门诊随访，104例病人参与电话随访；结果显示门诊随访病人较电话随访的病人再入院率低，重返工作率高（P<0.05），98.15%的门诊随访病人认为护士的康复指导有帮助[27]。2018年1月，东南大学附属中大医院开展了ICU后门诊，该多学科团队以医生为主导，成员包括ICU 医生、康复科医生、精神心理科医生、临床营养师、临床药师，纳入对象为ICU住院3 d以上的病人和家属[28]，门诊工作内容与万娜等[27]研究相似。

3  ICU后门诊的多学科团队构成及其作用

ICU病人转出ICU后1年内常存在活动能力下降、疲劳、自理能力缺陷、睡眠障碍等方面的问题，并可能伴随认知和心理障碍[29]，因此，为取得最佳康复效果，需要多学科的医护参与ICU后门诊。各医院的ICU后诊所的成员组成有所差异[30?32]，常见的角色包括ICU医生、ICU护士、药师、呼吸治疗师、康复师、精神科医生等，除此之外，有些门诊还邀请病案管理者、职业治疗师、语言病理学家、营养师、社会工作者等参与[28，30，32?33]。

3.1 ICU专科护士 据调查，英国55%的ICU后门诊由护士主导[16]，澳大利亚目前仅有的两家ICU后门诊也是护士主导[14]。护士通过和病人交谈其ICU住院经历和记忆、督促病人出院后的康复计划实施等发挥作用。德国一项质性研究发现，许多ICU幸存者缺乏居家护理知识，病人及家属护理能力不足[34]，而ICU专科护士可以帮助病人回忆ICU相关经历，评估病人可能存在的ICU相关后遗症，宣教ICU后门诊的病人居家护理知识等[26]，从而促进病人健康以及对医疗资源的充分利用，并能提高病人满意度[13]。可见ICU专科护士在ICU幸存者的延续性护理中发挥重要作用。此外，ICU专科护士还充当着PICS的教育者。国内有调查显示，医护人员对PICS的认识率偏低，35.9%的ICU护士甚至没听过PICS[35?36]。ICU专科护士以教育者的身份，向临床护士及其他医疗保健提供者宣传ICU幸存者可能存在的生理、认知、心理等健康问题，以提高医疗人员对PICS的认知，最终促进PICS的多学科协作。在护士自主性逐渐增强的今天，ICU专科护士应全面学习ICU后康复知识，在信息、教育和咨询方面，对ICU病人的复杂医疗保健需求做出反应；充分发挥研究能力、实践能力，借鉴PICC护理门诊、伤口造口护理门诊、糖尿病护理门诊的经验[37]，推动以ICU专科护士为主导的ICU后门诊的建设和发展。

3.2 ICU医生 ICU医生作为危重症疾病的专业人员，是最了解病人转出ICU后可能的预后和并发症的人，可以推动ICU后门诊的开展，也可以提高病人门诊随访的意愿[38]。虽然ICU医生在ICU后门诊担任不可或缺的角色，但是有研究者认为ICU医生在门诊随访中担任辅助角色，而非主导者[14]，主要原因是：ICU医生的专业知识并不能涵盖PICS的多个领域，存在着专业不对口的问题[33，39]；其次，ICU医生紧缺，增加ICU后门诊随访的出诊时间，可能会造成他们知识和技能的流失，以及在时间成本上产生影响，这无疑加剧医疗资源分配不均，阻碍ICU后门诊的开展[28，39]。

3.3 药师 每个ICU后门诊的角色组成不尽相同，角色的职责也没有统一的标准，但药师是唯一一个职责明确的角色[32]。药师的职责包括对病人进行药物教育、监督病人的用药依从性、及时识别药物的副作用、确定不同年龄的病人，尤其是老年病人的用药剂量以及是否需要接种疫苗等[40?41]。McDaniel等[42]观察性研究显示，ICU后门诊就诊病人中，58%的病人接受了药师预防性疫苗接种的建议，92%的病人向药师咨询了有关用药方面的问题。可见，病人对药师提供相关咨询的需求很大。目前，国内报道的2所ICU后门诊中仅1所有药师参与。未来应将药师纳入ICU后门诊的多学科协作中，可以缓解临床医生在用药方面的压力，更重要的是药师能直接指导病人用药，制定个性化用药方案[43?44]。

3.4 呼吸治疗师 呼吸师是ICU团队中的重要组成部分，理应成为ICU后门诊的重要成员之一，但少有研究报道呼吸师在ICU后门诊中发挥的作用。Bellinghausen等[32]文献回顾显示，11项研究中仅有1项将呼吸师纳入ICU后门诊。25.1%～75.5%的病人在ICU住院期间进行过机械通气，转出后相当长一段时间内肺功能仍不能恢复正常，而呼吸治疗师则非常适合治疗ICU后的呼吸困难和肺部相关症状[45?47]。未来研究应建议呼吸师参与评估和管理病人出院后呼吸困难和肺部相关疾病，并评价其在ICU后门诊中的作用。

3.5 康复师 在血流动力学和呼吸参数稳定的情况下，危重症病人在ICU期间即开始接受康复师的帮助开始身体锻炼，如床上活动和床边坐起[48]，以提高病人的肌力和自理能力，预防ICU获得性衰弱的发生[49]。但大多数病人转出后身体活动情况仍未回归自理水平，仍需在专业指导下进行康复锻炼。ICU后门诊的康复师可以指导病人进行循序渐进的居家锻炼，以促进身体功能恢复。一些身体功能严重障碍的病人，在护士或医生评估后，也可转介至康复科进行专业的康复训练[17，43，50]。

3.6 精神科医生 研究显示，66%的ICU幸存者转出后1年内会发生至少一种心理障碍（抑郁、焦虑或PTSD）[51]。ICU后门诊的医生护士虽然可以通过帮助病人回忆ICU经历、阅读ICU日记等方式减轻部分病人的心理症状[52?53]，但是面对症状严重的病人，则需要转介精神科，予以专业的药物治疗或认知疗法[17]。

4  ICU后门诊的接诊对象

ICU后门诊的接诊对象并非所有的ICU转出病人，一些择期手术后为了短期监护而入住ICU的病人、预期寿命<6个月的病人、处于临终安宁疗护的病人，因其PICS发生概率低、来院就诊会增加其身体负担或长期健康结局难以逆转等原因，所以不适合作为ICU后门诊的接诊对象[23?24，41]。为了达成较好的成本?效益及医疗资源的合理分配，往往需要筛选出最有可能从ICU后门诊获益的病人[54]，但各医院的筛选标准各有不同。ICU后门诊的任务之一是识别和预防PICS，而ICU住院时长是PICS常见的危险因素，因此大多数ICU后门诊以ICU住院时间作为筛选接診对象的标准之一[55]，最常见的是以2～5 d为标准[23，53，56]，个别为24 h或7 d[17，50]。此外，一些医院把符合以下条件之一的病人作为接诊对象：机械通气≥48 h、谵妄≥48 h、使用镇静剂、使用升压药、使用神经肌肉阻滞剂、使用类固醇类、卧床≥3 d、有新发的器官功能不全[17，25，41]。

5  ICU后门诊的服务流程及内容

ICU后门诊的服务流程可以分为5个环节。第1环节：联系病人。转出ICU当天护士向目标接诊对象解释PICS并介绍ICU后门诊，于病人转出后2个月、3个月或6个月再次联系病人，询问病人是否愿意参加ICU后门诊[50，56]。第2环节：评估病人。评估内容涵盖躯体功能和状况评估（体能、肌力、生活自理能力、睡眠、营养等）[15，57]、神经心理评估（焦虑、抑郁等）[57]、认知功能评估[26]、肺功能评估[43]、药物不良反应评估及用药咨询等[41，43]。这一步主要由ICU医生、ICU护士、呼吸师、药师等完成。ICU后门诊的主导者（一般为ICU医生或ICU护士）可根据病人实际情况，选择相应的评估内容，而不必全部进行[50]。第3环节：指导和建议。综合病人一系列的评估结果，给予病人个性化的康复方案，或调整用药方案、疫苗接种建议等[17，41，43]。第4环节：专科转诊。在第2环节简单评估后问题严重者，可转诊到康复科、精神科及语言治疗门诊、职业治疗门诊、营养科等[15，17，25]，提供专科层次的治疗和康复指导。第5环节：监督随访。一些ICU后门诊还会对病人的居家康复情况进行监督和随访[27]。

6  ICU后门诊发展的障碍因素

通过查阅文献，发现ICU后门诊的实践存在以下几个方面的障碍因素。①缺乏资金支持。ICU后门诊开展的费用主要用于支付团队工作者的酬劳，有些ICU后门诊还为参加研究的病人报销来往医院的交通费和部分营养费，以提高病人来访的依从性[58]。但调查显示，目前开展的ICU后门诊半数以上没有基金支持[14，16，33]，其运行费用由ICU科室或研究者团队承担，阻碍了ICU后门诊的实践。②病人因素。年龄大、序贯器官衰竭的检测评分高的病人[59]转出ICU后身体不能立即恢复到发病前水平，其活动能力受限、身体虚弱、日常自理能力低下、认知障碍等表现明显[58]，这些因素成为病人从家到医院旅途的负担，阻碍其门诊随访的意愿，而他们是最需要多学科医疗团队帮助康复的群体。此外，住所到医院的距离远、交通费用高[33，59?60]、病人和家属对PICS和ICU后门诊的认识不足、家属没时间陪伴病人来院门诊[33]也是常见的阻碍因素。③干预特征因素。研究认为，不了解病人ICU后的康复需求阻碍ICU后门诊开展[12]。另外，量性研究关于ICU后门诊是否能降低病人出院后死亡率和再入院率、促进身体心理康复情况、提高健康相关生活质量等证据不足[43]，多数研究的结局指标停留在病人和家属满意度，使ICU后门诊开展缺乏循证依据。其他干预特征因素包括向每个ICU幸存者提供门诊服务会增加多学科团队成员的工作量，如何实现多名医生、护士参与的情况下临床操作的一致性，医生和护士是否能在工作时间内分配出诊时间、医保和收费问题等[33]。

综上所述，开展ICU后门诊充满各种障碍，但不应该忽视ICU后门诊的重要性[53]，且大多数障碍因素可以通过额外的资源、人力资源、资金解决[33]，如医院制定ICU后门诊的政策；招募专门的人员，如社工跟踪病人；合理安排多学科团队成员的工作和休息时间，并支付相应的报酬；使用性能好的PICS风险预测模型筛查出高危PICS病人，以挑选出ICU后门诊的最大获益者[54]；在病人转出ICU时为病人和家属描述PICS的特征并普及ICU后门诊，从而提高病人和家属的参与度；对于不能亲自来医院门诊的病人，可以为其提供电话或线上门诊，保证其医疗资源的可获得性等。

7  小结

ICU后门诊为ICU幸存者提供了一个康复咨询的途径，体现了危重症疾病后的延续性治疗和护理理念。ICU后门诊的研究尚处于探索阶段，各个ICU后门诊的多学科团队成员组成、接诊对象和服务内容没有统一的指南规范。目前，ICU后门诊实践和研究对病人死亡率、再入院率、身体心理康复情况等严格规范的报道较少。ICU后门诊主要的障碍因素是资金支持不足，其次是病人和家属因素，应提供足够资金以支持ICU后门诊的研究与开展，选择适合病人和家属的线上或线下的门诊形式，以改善病人的长期健康结局。

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（收稿日期：2022-05-13；修回日期：2023-03-18）

（本文編辑 苏琳）