慢性病病人营养素养干预研究进展

雒培琳 卞薇

Keywords    chronic disease； nutrition literacy； theoretical model； intervention； self?management； nursing； review

摘要  對慢性病病人营养素养的概念及内涵、相关理论模型、干预模式进行综述，旨在为我国研究者开展慢性病病人的营养素养干预研究提供参考，提升慢性病病人的营养素养，改善疾病结局。

关键词  慢性病；营养素养；理论模型；干预；自我管理；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.014

随着社会经济的发展，我国人口老龄化进程加快，慢性病患病率逐年攀升。2019年，我国因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%，为我国居民死亡的首要原因[1]。《国民营养计划（2017—2030年）》指出，营养是预防和治疗某些慢性疾病的重要手段，大力推动慢性病的营养防治可有效改善病人疾病结局[2]。但由于病人营养知识缺乏，无法形成正确的营养态度和信念，营养依从性较差，其主要原因即营养素养不足[3]。营养素养是个人获取和理解营养信息，并做出正确营养决策的能力[4]。近年来，营养素养干预在慢性病病人中得到广泛应用，且研究证实其可以提升病人营养依从性和自我效能感，降低并发症发生率，减少医疗费用支出[5]。提高慢性病病人的营养素养是促进其健康发展的需要。现对国内外营养素养相关干预理论模型和干预现状进行归纳总结，以期为我国开展慢性病营养素养干预研究提供参考。

1  营养素养的概念及内涵

健康素养是指个人获取和领会基本健康信息，并做出正确健康决策的能力[6]。营养素养是健康素养的一种特定形式，是营养知识和技能的交叉。2006年，Blitstein等[7]将营养素养定义为拥有高水平的营养知识与应用营养标签的能力。随后，Krause等[8]基于Nutbeam的健康素养模型，将营养素养分为功能性、互动性和批判性3个维度。Consavage Stanley等[9]将营养素养和数字素养整合到一起开发了多维素养模型，包括功能性、互动性、交际性、批判性和转化性营养素养。其中，功能性营养素养是指熟练使用数字和食品图像在零售环境中发挥作用的能力。以往研究认为，互动性营养素养和交际性营养素养属于同一范畴[7]。但由于当前数字零售环境的复杂性，要求消费者不仅要自主获取并理解营养信息，还要与食品零售商、自助式服务机器人及送货人员等进行有效互动，因此，Consavage Stanley等[9]将两者分为两个层次进行描述，即互动性营养素养指能够比较类似食品的营养标签，并确定更适合自身营养需求的选项；交际性营养素养是和食品零售商共同参与数字环境并可有效沟通的能力。批判性营养素养为批判性地评估和判断营养信息，以增强意识和行动识别零售商使用地理位置和个人大数据营销特定商品的能力[9]。转化性营养素养是为了使功能性、互动性和交际性营养素养能适应电子卫生环境而开发的，定义为调整或转换购买模式以适应新技术和新环境的能力。

2  营养素养干预相关的理论模型

2.1 常态化过程理论（normalisation process theory，NPT） 常态化过程理论是一种用于理解实施，嵌入和整合复杂干预的社会学理论[10]，解释了干预实施的过程，侧重于个人和团体为使干预常态化所做的工作，目的在于确保制定和评估的干预措施得到广泛实施，提高医疗保健水平。常态化过程理论的干预机制包括4部分。①一致性：理解干预的意义；②认知参与：参与干预实施；③集体行动：为使干预顺利进行而开展的工作；④反射性监测：评估干预的益处和成本。目前，常态化过程理论在营养素养干预中的应用主要为前瞻性地调查干预背景并提供反馈，制订可持续发展方案；为研究者提供统一的框架描述和判断干预的执行潜力；设计和改进复杂的干预措施[11?13]。应鼓励医疗人员使用常态化过程理论指导营养素养的实施，改善病人健康。

2.2 干预映射（intervention mapping，IM） 干预映射是采取社会生态学的方式对健康状态进行评估、干预并促进社区参与的规划方法，其特点为：将行为与生态环境相联系；将所有利益相关者（如研究对象、临床医生、护士等）都纳入研究过程；运用理论和实证。干预映射的实施步骤为：①进行需求分析；②确定改变目标和行为；③将理论方法转为实际干预策略；④制订干预计划；⑤实施干预；⑥制订评估过程及效果的计划。目前，干预映射主要用于妇幼健康促进、慢性病管理、传染病防控等健康行为干预[14?17]。干预映射遵循循证营养素养干预的发展规律，通过提升各组成部分的清晰度增强实施的透明度和可复制性，并能随时间推移对干预进行更新改进，提高其有效性和可持续性[18]。

2.3 多维数字食品和营养素养模型（multi?dimensional digital food and nutrition literacy model，MDFNL） 多维数字食品和营养素养模型是将数字素养和食品及营养素养整合到一起的多维素养模型，是利用数字平台改善营养素养和健康及改变食品系统的模型。该模型是为了提升在线购买食品的数字素养技能而开发，目的是使成年人拥有高水平的营养素养，能在在线零售生态系统中做出健康的选择，以降低肥胖风险[10]。多维数字食品和营养素养模型将营养素养分为5个维度，即功能性、互动性、交际性、批判性和转化性营养素养，每个级别的素养都建立在前一级别的基础上，代表获取营养素养的多层方法。未来该模型将进一步关注将营养素养与研究、政策和行动相结合加强成年人的多维素养技能，需要进行更多研究以应用和评价多维数字食品和营养素养模型[19]。

2.4 跨理论模型（transtheoretical model，TTM） 跨理论模型是一种有意识的行为改变模型，可有效解释和预测个体健康行为的发生及改变，其认为个体在行为转变过程中要经历5个阶段。①前意向阶段：唤起意识和建立自我效能感；②意向阶段：自我评估治疗效果并分析原因；③准备阶段：公开承诺改变计划以获取社会支持；④行动阶段：促进健康行为习惯的养成；⑤维持阶段：强化管理。跨理论模型主要用于慢性病的营养管理[20?22]，通过改变运动、饮食态度、成瘾治疗、口腔健康等行为，提升病人的营养依从性和自我效能感，从而改善营养素养，提高生活质量，产生积极而有意义的治疗效果。

2.5 COM?B（capability?opportunity?motivation?behaviour）模型 COM?B模型是由Michie等[23]开发的基于能力、机会和动机的综合模型，用于指导个体对行为的理解。该模型认为个体行为的改变是能力、机会和动机交互作用的结果，个体实现某种特定行为改变必须具备身体和心理能力，且行为动机在一定时间内会胜过任何时间的行为动机。以COM?B模型为基础制订的营养素养干预研究，将行为的发生（能力、机会和动机）作为核心观点，为病人构建营养素养方案，可有效改善病人营养行为，提升营养依从性和自我管理能力，减少疾病困扰，促进康复[24?25]。

3  营养素养干预模式

3.1 H2H（hospital to home）模式 H2H是将病人的营养治疗从院内延续到院外的新型模式，以病人为中心，多学科营养团队和家庭共同参与支持，开展多元化、个体化的营养素养干预，以提高病人的营养依从性，减少再入院概率[26]。该模式主要包括营养门诊、家庭营养支持、医院?社区?家庭三元联动等。

3.1.1 营养门诊 营养门诊是由医生、营养师、护士、药师等构成多学科营养支持团队通过对病人进行营养风险筛查，根据其疾病特征、生理状态及检查结果进行讨论、分析并开具营养处方，动态调整营养方案，从而达到精准营养素养干预的目的。①多学科营养支持团队（nutrition support team ，NST）：多學科营养支持团队是营养门诊开展营养素养干预的一种支持方式，有利于改善病人营养状况，提高其营养依从性。王谊等[21]以克罗恩病病人为研究对象，将病人分为干预组和对照组各68例，干预组由多学科营养支持团队基于跨理论模型制订营养素养干预计划，即住院期间为病人建立营养素养重要性意识；推荐自我管理行为；制订短期干预计划，鼓励亲属参与并监督；出院后制订个性化的目标，并加强随访。结果显示，干预6个月后干预组病人营养依从性改善，生活质量和自我效能提高，营养素养提升。Kono等[27]以接受放化疗或放疗的头颈部癌症病人为研究对象，干预组32例病人接受由多学科营养支持团队提供的营养素养干预，即关注病人整体情况，评估其营养素养、不良反应及口腔状况，每日进行口腔护理；调整病人饮食模式和营养摄入计划；进行营养素养培训，指导促进康复。结果显示，干预5个月后，由多学科营养支持团队制订的营养素养干预能有效改善病人营养素养和血清清蛋白水平，缩短住院时间，减少黏膜炎发生。②精准干预：精准干预是基于循证实践指南的科学指导，是一种精准化的护理模式，通过对病人进行精准营养素养评估，再结合疾病特征制订干预方案，在适当的时间针对合适的病人进行准确的护理实践，从而提高病人的营养素养，达到管理症状、预防疾病的目的。Marchello等[28]探究了针对个体营养素养缺陷精准制订干预措施对改善病人饮食相关行为的影响，其中干预组由营养师评估病人营养素养水平后量身定制个性化干预措施；对照组由营养师直接进行干预。研究结果显示，针对营养素养缺陷制订的精准化干预可以改善病人的营养技能，同时降低与营养有关的慢性病发病风险。Tang等[22]探讨了跨理论模型联合精准营养素养干预对血液透析（HD）病人的影响，其回顾性收集100例病人的临床资料，对照组49例病人行常规护理，干预组51例病人接受依据跨理论模型构建的精准营养素养干预，即成立多学科营养支持团队，评估病人的营养素养，并根据其透析期间的行为记录制定干预计划；强化指导和监督，巩固病人的营养素养。结果显示，干预组病人的营养素养、营养依从性、尿素清除指数（KT/V）达标率和尿素下降率（URR%）均高于对照组，肾功能指数[血肌酐（SCr）和血尿素氮（BUN）]低于对照组，提示跨理论模型联合营养素养干预有利于提升病人的营养素养，改变其营养依从态度和行为，从而改善肾功能。

3.1.2 家庭营养支持 家庭营养支持指病人和家庭成员共同接受疾病知识和营养素养培训，使家庭成员提高认知，从而发挥支持功能帮助病人应对疾病，达到改善病人营养素养和健康结果、减轻负面情绪、节省医疗费用的目的。López?Contreras等[29]探究了177对母亲和肥胖儿童共同接受营养素养干预对儿童行为和代谢的影响，干预组90对，对照组87对，营养师评估两组家庭的营养素养后制订干预计划，即两组均接受关于食物份量和烹饪的信息；干预组母亲需额外参加6次改善家庭营养素养的会议，干预3个月后，干预组营养素养提升更为显著，在儿童进餐时间看电视发生率降低，且改善了肥胖症儿童的胰岛素水平和胰岛素抵抗指数。Marshall等[30]从病人、家属和医疗人员角度评估了与家庭合作，促进癌症护理中的营养（PIcNIC）干预的可行性，干预包括对病人和家属进行营养素养培训、制订和实施干预计划、书写食物日记，随访4周，使用半结构化访谈探索三方对干预的看法，确定了以家庭为中心营养素养干预的优点，家属能准确提供病人信息，帮助制订更精确的干预方案；家属营养素养的提升有利于在家庭中做出正确的营养决策。且研究结果显示，PIcNIC干预能够通过提升家庭参与度改善家属营养素养，帮助提高病人营养依从性，减轻疾病痛苦，提高生活质量。

3.1.3 医院?社区?家庭三元联动 医院?社区?家庭三元联动是构建医院?社区?家庭三者联动的慢性病延续性照护平台，结合医院在医疗资源上的优势、社区卫生机构在地理位置上的便捷和居家护理的便利，实现三方的分工合作，为病人提供基于疾病和营养素养的全程无缝隙护理。张文文等[31]研究了三元联动护理在食管癌术后病人中的应用，探究其对营养素养的效果，研究将病人分为干预组和对照组各54例，对照组行常规护理，干预组在对照组基础上行三元联动护理，即成立专业小组，住院期间为病人科普疾病知识和营养素养知识；出院前评估病人营养素养、心理及健康需求；出院后远程通信指导；社区每月邀请专家团队对病人及医护人员进行专项培训；家属接收营养素养信息后指导病人。结果显示，干预3个月后干预组病人的营养和服药等遵医行为明显改善，且营养素养和生活质量显著提升。施雁等[32]探讨了三元联动护理在糖尿病病人中的营养素养干预效果，具体干预包括：①营养师评估病人的营养素养并制订指导计划；②搭建医院和社区的电子化信息传递平台，对护士开展远程培训，对病人进行远程会诊；③加强多学科合作；④开展社区护士营养素养专项培训，并设立医院和社区联动项目的资助基金，从而为病人提供优质护理；⑤从医院、社区、家庭三方评估干预质量。结果显示，干预组在健康管理能力、糖尿病营养素养、护士专业能力和工作效率方面都明显提升，且降低了医疗费用。目前互联网+三元联动的慢性病干预模式正在流行，以病人为中心，实现各方的互动协作，可避免疾病管理中呈“孤岛”状态。但医院和社区护士间的服务与技术操作评价考核体系不健全，未来需收集更多的循证证据，制订更完善的方案。

3.2 移动医疗干预

3.2.1 数字疗法 数字疗法是以软件程序驱动，以循证医学为基础的干预方案，用以预防、管理或治疗疾病[33]。数字技术在医疗行业中的应用为优化营养提供了机会。临床营养素养的实施包括使用移动应用程序和智能设备收集营养摄入等支持性数据，开发用于营养支持的决策工具及使用远程医疗开展干预。Berman等[34]为糖尿病病人开发了一款提升其营养素养和自我效能感的FareWell程序，并探索其对糖化血红蛋白（HbA1c）的影响，研究者对118例病人进行干预，包括多学科营养支持团队评估病人营养素养后制订精准干预计划，且每2周向病人提供1次30 min的电话指导；程序自动向病人推送营养素养材料，并将其体重检测和食物报告结果反馈至多学科营养支持团队；多学科营养支持团队再动态调整干预策略。结果显示，干预12周后病人HbA1c显著降低，服用的糖尿病药物减少，自我效能感提高，且应用程序参与度较高的病人血糖控制较好。Samoggia等[35]探讨了APP对慢性病病人营养依从性及营养素养的影响，程序干预内容包括：预先录入病人个人数据，扫描食品条形码后程序自动阅读营养标签并从营养学角度评估、分析营养成分质量和价值，根据病人个人信息汇总食品优缺点，并推荐更健康的替代品；制订基于多学科营养支持团队的干预计划以提高健康信念，使病人积极使用该程序。干预12周后，病人建立了良好的营养依从性，营养素养明显改善，并增强了购买健康食品的自信心。Coughlin等[36]开发了一款智能应用程序对用户营养素养和身体活动进行干预，以期预防女性乳腺癌发生。程序干预内容包括：以图片和视频等方式呈现营养素养信息，为预算有限的用户提供健康且低成本的饮食建议，帮助用户形成有利于预防乳腺癌的生活方式等。程序自动读取并分析用户的身体活动和营养摄入等信息，活动不达标时发出警示或即时反馈，以促进和维护健康行为发生，提高用户营养素养，并降低乳腺癌发生的潜在风险。 Hallsworth等[37]为非酒精性脂肪性肝病病人开发数字干预系统，以改善其营养依从性和生活方式，促进减肥。由病人和卫生保健专业人员（HCP）基于干预映射共同设计开发系统功能，包括对卫生保健专业人员和病人评估营养素养需求后识别决定因素，再将理论与行为改变技术相联系，进行数字营养素养干预，最后对病人进行预试验。数字干预系统主要由专家信息、疾病介绍、食物选择、减肥领域、自我监测等模块组成，对16例病人干预12周后发现，基于干预映射开发的数字干预系统能提升病人参与度和营养依从性，从而启动并维持正确的营养素养以促进减肥，改善肝脏功能。

3.2.2 远程营养咨询 远程营养咨询是病人和营养师通过电子信息技术传输信息，对病人提供营养素养干预的远程支持疗法，主要包括4个阶段：①确保在线状态，临床医生通过网络媒体与病人建立临床关系；②准备阶段，包括技术需求、病案管理、定价和计费、预咨询准备；③连接阶段，提供区域开展临床咨询；④持续监测与反馈。通过与病人共同制订可衡量、可实现和有时限的营养素养干预计划，并不断提供咨询、修订和反馈，可以提高病人营养素养和健康状况[38]。Minsky等[39]对接受远程医疗咨询的成年肥胖病人进行研究，探讨营养素养的提升对减肥的影响。该研究根据是否接受远程咨询分为两组，干预组以视频通话的形式开展远程咨询，即营养师评估病人的营养素养和生活习惯后为其精准制订减肥计划，并提供远程指导。结果显示，干预2个月后干预组的平均体重减轻（1.3±5.2）kg，运动量增加到干预前的两倍多，病人生活方式改善，营养素养提高；而对照组平均体重有所增加。Goni等[40]在西班牙4所医院进行了一项多中心、单盲、随机对照试验，评估为病人提供远程营养素养干预的效果。该研究将病人分为对照组（355例）和干预组（365例），干预组提供地中海饮食且通过远程指导实施干预，即营养师为病人评估并制订精准营养素养干预，定期远程沟通，检测干预计划的完成度；为病人提供网络渠道和纸质书籍获取营养素养信息。结果显示，干预2年后两组病人营养依从性均有所提升，但干预组提升更为显著，营养食品的摄入和消费量增加，糖类和饱和脂肪酸摄入减少。

3.2.3 电子营养处方 电子营养处方是通过信息化系统辅助医师审核处方，并结合病情特点、生理机制和检验结果判断处方是否符合病人的营养治疗、各营养素及配比是否实现了最佳优化，旨在提供安全、合理的营养素养支持方案。具体步骤为：①结合疾病特点关注处方是否平衡全面；②系统计算处方中的营养素，若出现配伍禁忌或营养需求配比不当发出警示；③系统根据病人体质指数、年龄、疾病类型等参数自动获得合理性指标集；④将存在问题的处方自动反馈给医师，同时监测病人治疗期间身体指标变化，以实现营养需求辅助评估，提升病人的营养素养[41]。倪坚军等[42]设计开发营养支持管理软件对病人营养处方的安全合理性进行审查，以期为病人提供适宜的营养素，提高病人营养依从性。软件的具体营养管理方式为：首先，采集病人数据并设置营养处方成分的合理性指标；其次，在系统中导入处方，智能精准分析营养成分是否符合规定标准；最后，针对不合理处方进行警示并自动提出修改建议，医生根据提示对处方进行调整。结果显示，最终修整后的处方各项指标均符合要求，为病人提供了安全、稳定的营养供给，有利于提升病人的营养依从性和营养素养。电子处方为医院开展规范化和个体化的营养素养支持治疗提供了一种有效和智能的模式，旨在改善病人营养依从性，并最终提高营养素养的可见性。

目前，我国营养素养移动医疗干预研究还处于起步阶段，相关政策和市场环境尚不成熟，病人和医疗人员尚未达成清晰、统一的认知。慢性病作为需要医疗监管的终身疾病，互联网+的信息化管理方式能实现健康数据互通共享，提升病人的自我管理能力和营养素养，改善疾病结局，减少医疗费用，并提高医疗人员的工作效率和服务质量。

4  不足和展望

当前，与慢性病病人的营养素养干预相关的研究仍处于探索阶段，主要存在以下不足：①大部分干预研究的设计缺乏理论指導，干预措施的科学性有待进一步提高；②受时间和成本影响，多数研究的干预时间为3～6个月，缺乏远期的结局评价，其干预效果的持续性有待进一步验证；③缺乏营养素养干预成本和效益的卫生经济学评价；④目前对于家庭营养支持者的营养素养定义尚未统一，多数研究者仅将营养知识和技能列入概念范畴，忽略了其与病人和医疗人员有效沟通的能力。未来研究可从以下5个方面进行更为深入的探索：①在理论框架指导下，结合我国医疗环境，制定更具科学性、系统性的干预措施；②未来需要更多长期、大样本、多中心研究以进一步验证移动医疗技术对提高慢性病病人营养依从的有效性；③目前大多数营养素养干预相关理论模型由国外学者开发，需构建基于我国文化背景的病人?家庭?社会多元化营养素养干预模型；④完善家庭营养支持者的营养素养相关研究，并加强营养素养关联变量间的双向关系研究；⑤未来应关注如何进一步基于人工智能、虚拟技术和知识图谱等现代化信息技术创建多维度、个性化、信息化的知识库，实现营养素养知识的动态更新。

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（收稿日期：2022-06-24；修回日期：2023-03-02）

（本文编辑 陈琼）