高龄髋部骨折病人术后谵妄与术前痛阈水平的关系

郭凤英 祁双 沈沐 宋宏晖 徐炜 金佳

基金项目 国家自然科学基金项目，编号：81874008；苏州市体育局体育科研局管课题项目，编号：TY2019?208； 苏州市体育局体育科研局管课题项目，编号：TY2020?205

摘要  目的：探讨高龄髋部骨折病人术后谵妄与术前痛阈水平的关系。方法：选取2020年4月—2021年4月苏州大学附属第二医院骨关节外科收治的高龄髋部骨折病人114例，采用随机信封法将病人分为对照组60例和干预组54例。对照组采用传统的疼痛管理方案，干预组根据术前痛阈水平调整镇痛方案进行疼痛管理方案。统计两组病人术后谵妄发生率，比较两组病人术前及术后1 d、3 d、7 d疼痛视觉模拟（VAS）评分、髋关节Harris评分及住院时间。结果：干预组病人术后发生谵妄5例，发生率为9.3%；对照组术后发生谵妄17例，发生率为28.3%，两组术后谵妄发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。干预组术后1 d、3 d、7 d的VAS评分较对照组显著降低（P<0.05），干预组术后1个月髋关节Harris评分较对照组显著提高（P<0.05），干预组住院时间较对照组显著缩短（P<0.05）。结论：术前对于高龄髋部骨折病人进行痛阈评定可以在术后早期降低谵妄发生率，减轻疼痛，促进髋关节功能恢复，缩短住院时间。

关键词  老年人；髋部骨折；谵妄；痛阈；相关性

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.024

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一種可逆的，具有波动性的急性器质性精神紊乱综合征[1]，主要表现为思维、记忆、认知、定向及睡眠周期障碍等，是术后急性意识障碍，由多种因素共同作用而导致的结果。髋部骨折包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折、髋臼骨折和股骨转子下骨折等，其中股骨颈骨折在高龄人群中发病率为68.41%[2]。随着社会经济水平和医疗技术的改善，我国居民预期寿命逐渐上升，2010 年达到74.83岁，加重了人口老龄化的程度[3?4]。临床通常将年龄≥75岁的病人称为高龄股骨颈骨折病人[5?6]。高龄髋部骨折病人术后谵妄较为常见，发生率为5%～61%[7?9]，并且伴随住院时间的增加，其病死率为4%～17%[10]。国外文献报道，谵妄如不及时处理，谵妄每延长1 d，6个月死亡率增加17%[11]。疼痛是术后谵妄的诱发因素之一，规范化疼痛管理可降低术后谵妄的发生率，研究显示，术前病人对疼痛的敏感程度可预测其术后的疼痛程度和镇痛药的消耗量[12?13]，痛阈越小，越易出现痛觉过敏[14]。因此，本研究通过痛阈评定结果调整不同的镇痛模式，期望能为临床进行预防性镇痛提供依据。现报告如下。

1  对象与方法

1.1 对象 选取2020年4月—2021年4月苏州大学附属第二医院骨关节外科收治的高龄髋部骨折病人114例，其中男39例，女75例。手术均由同1名高年资主任医师完成，麻醉方式采用全身麻醉或硬膜外+蛛网膜下腔阻滞麻醉，其中髋关节置换术中采用髋关节后外侧切口入路方式。纳入标准：①X线片确诊首次髋部骨折；②年龄≥75岁；③骨折类型为股骨转子间骨折或股骨颈骨折；④伤后24 h内就诊；⑤沟通理解能力正常，无精神疾病病史；⑥分别采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）或人工髋关节置换术治疗。排除标准：①多发伤；②病理性骨折；③合并恶性肿瘤；④合并严重内科疾病，入院后1周内无法手术；⑤合并其他疾病致行动受限或影响日常活动；⑥有语言沟通障碍、精神疾患或因其他疾病致认知障碍者。剔除标准：①因各种原因不配合完成检查者；②因任何原因出现重大疾病而影响康复或死亡。采用随机信封法将病人分为对照组60例和干预组54例。两组高龄髋部骨折病人一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究获得苏州大学附属第二医院医学伦理委员会批准（编号：JD?LK?2020?027?01）。

1.2 镇痛方法

1.2.1 痛阈评定 本研究采用机械痛阈评定，且均由同一人完成，使用纤维丝测痛仪（2 g、6 g、8 g、10 g、15 g、26 g、60 g、100 g、180 g、300 g共10个刺激力的纤维丝）。评定范围从刺激力60 g开始，部位选择左上肢或右上肢前臂尺侧，刺激力使皮肤凹陷小于2 mm，持续时间约1 s，若未出现疼痛则需在同一部位增加4次连续的测试，若出现疼痛则使用下一个较低刺激力的纤维丝测试，如5次连续测试病人均未出现疼痛则更换较高刺激力的纤维丝，测试结束选择病人所能感觉到的最小疼痛为其痛阈。

1.2.2 对照组镇痛方案 入院后予疼痛宣教，术前按需予以非甾体消炎药（NSAIDs）药物口服（塞来昔布等）。术后3 d常规使用传统NSAIDs药物（氟比洛芬酯等）或选择性COX?2抑制剂（帕瑞昔布钠）静脉注射进行预防性镇痛，后期按需镇痛。

1.2.3 干预组镇痛方案 入院后予疼痛宣教并进行痛阈测定，低于60 g时术前3～7 d口服NSAIDs药物。术后根据痛阈测定值，低于60 g时术后3 d内采用静脉镇痛泵（PCA），同时在对照组的基础上适当延长镇痛天数2～3 d[15?18]，增加肌松剂或NSAIDs口服药物（塞来昔布等）；60～100 g时术后镇痛方案参照对照组；180～300 g时术后3 d采用传统 NSAIDs药物（氟比洛芬酯等）或选择性COX?2抑制剂（帕瑞昔布钠）静脉注射进行预防性镇痛，不额外加用NSAIDs口服药物。两组病人术后均采用相同的康复锻炼方案。

1.3 观察指标

1.3.1 谵妄 统计两组病人术后谵妄发生率。采用意识模糊评估法（Confusion Assessment Method，CAM），具有较高的灵敏度和特异度[19]，主要从意识状态的急性改变或反复波动、注意力缺损、思维紊乱和意识清晰度改变进行评估[20]，评估用时较短，易于掌握，操作简单，信效度较好，是目前医护人员使用最广泛的谵妄量表之一[21?22]。

1.3.2 疼痛 比较两组病人术前及术后1 d、3 d、7 d疼痛情况。采用视觉模拟评分法（VAS），得分0分为无痛；0～3分有轻微的疼痛，能够忍受；4～6分疼痛并影响睡眠质量，尚能忍受；7～10分有剧烈的疼痛，难以忍受，严重影响饮食和睡眠[23]。

1.3.3 髋关节功能 比较两组病人术后1周、1个月、3个月髖关节Harris评分，包括疼痛、功能、关节活动度及肢体畸形4项，总分100分[24]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行分析，正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。定性资料以例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组高龄髋部骨折病人术后谵妄发生情况比较（见表2）

2.2 两组高龄髋部骨折病人手术前后VAS得分比较（见表3）

2.3 两组高龄髋部骨折病人术后髋关节Harris评分及术后住院时间比较（见表4）

3  讨论

临床工作中术后病人发生谵妄是一个较为严重的并发症，其发生的机制目前尚未明确。有研究显示，疼痛是术后谵妄的重要因素，规范化的疼痛管理可降低术后谵妄的发生率[25?26]。疼痛是老年髋部骨折最大的应激源，疼痛不仅会影响病人的术后功能康复，而且增加术后并发症的发生，延长住院时间[27]。本研究针对高龄髋部骨折病人，将术前痛阈评定结果应用于围术期，根据其结果调整不同镇痛方案，减少病人的应激反应，降低术后谵妄的发生率，尤其在术后24 h内效果明显。对于高龄髋部骨折病人可参考病人术前痛阈，制定相应的术后预见性镇痛方案，采用自控镇痛、静脉药物（帕瑞昔布钠）、口服药物等多种方法结合；术前采用NSAIDs药物防止痛觉过敏，控制痛阈，也能发挥减少谵妄发生的优势；该方案既减少麻醉镇痛药品的使用，又保证术后镇痛的有效性。痛阈是指受试者所能感受到痛觉的最小刺激强度（伤害性刺激）[28]。目前，多种镇痛方式均可提高痛阈，而痛阈的测量方法也不断多样化和完善。研究表明，术前可根据病人的痛阈预测术后镇痛药的消耗量，以达到完善镇痛的效果[29]。Granot等[30]关于术前疼痛敏感度与术后疼痛水平关系的研究显示两者存在紧密关联，术前简单测试能预示术后疼痛的程度和镇痛药的消耗量。

综上所述，对于高龄髋部骨折病人术前进行痛阈评估能有效控制其术后谵妄发生率及发生时间，降低病人疼痛程度，促进髋关节功能恢复，缩短住院时间，加快病人机体康复。但痛阈受到性别、年龄、心理等影响[31]，痛阈评定与其他临床检查方法一样有其局限性，在测量过程中受试者的主观因素、测量部位、测试者是否严格遵守标准测量程序都可能会制约测量结果，影响研究结果。

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（收稿日期：2022-08-23；修回日期：2023-03-18）

（本文编辑 苏琳）