身体约束对重症脑卒中病人的影响

袁媛 程伟鹤

Keywords    physical restraint； intensive care； stroke； complication； nursing

摘要  目的：分析身体约束对重症脑卒中病人的影响。方法：采用便利抽样法，选取2020年9月—2021年2月就诊于北京市某三级甲等医院神经科重症监护室（ICU）的138例脑卒中病人为研究对象。于病人入住ICU的24 h内收集其一般资料、疾病资料，从病人入住ICU开始记录病人身体约束实施情况及身体约束后舒适度及并发症发生情况。结果：病人入ICU第1天～第5天约束率为83.3%～89.1%，且身体约束病人以上肢约束为主；入住ICU第1天～第5天病人的毛细血管充盈实验、水肿发生情况、约束工具与约束肢体间距离、身体约束后体位、皮肤发红情况不同，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：身体约束增加了重症脑卒中病人并发症发生风险。

关键词  身体约束；重症监护；脑卒中；并发症；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.035

身体约束（physical restraint，PR）是指用任何物理、机械性设备、材料或工具附加在或临近于病人身体，使病人不能轻易将其移除，以限制病人自由活动或使病人不能正常接近自己身体或某部位的方法[1]。身体约束是重症监护室（intensive care unit，ICU）常见医疗辅助手段，使用率为39.9%～84.7%，对于控制谵妄和躁动病人行为，保护病人安全，避免非计划性拔管、坠床等有一定帮助，但不合理的身体约束可造成病人心理、生理并发症发生，导致非计划性拔管率增加等[2?4]。既往研究对身体约束和神经血管并发症的相关性研究较少，身体约束对神经血管并发症的影响未知，基于此，本研究就身体约束对ICU脑卒中病人神经血管并发症发生情况的影响进行探究，以期为进一步规范病人身体约束提供科学依据。

1  对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2020年9月—2021年2月就诊于北京市某三级甲等医院神经科ICU的138例脑卒中病人为研究对象。纳入标准：①符合中国脑卒中诊断标准；②年龄18～80岁；③入住ICU时间≥5 d；④获得病人及其监护人知情同意，病人自愿参与本研究。排除标准：①约束肢体及约束部位有偏瘫、血肿、外伤、手术或使用石膏、夹板；②研究期间转出ICU、出院、死亡。

1.2 约束方法 为保证约束方法的同质性，病人身体约束方式均依据《住院病人身体约束护理标准》，根据病人情况选择合适的约束用具和约束方式。本研究病人身体约束均为四肢约束，上肢约束工具为约束带+约束手套，下肢约束工具为约束带。约束前对病人意识、肌力、行为、治疗/设备情况进行评估以确定其是否有必要进行约束，约束适应情况包括：①病人有抓伤、自行拔管行为；②病人躁动、有攻击行为；③病人使用支持生命的治疗/设备，且有躁动和攻击行为。对符合约束条件的病人，在进行身体约束前告知病人、监护人或委托人约束相关内容，共同决策签署“安全告知书”后进行约束，约束松紧度以容纳1～2横指为宜。对病人进行约束后，动态观察病人约束带松紧度、局部皮肤颜色、温度、局部血运等情况，如有异常及时通知医生进行处理，并给予水胶体敷料保护。

1.3 资料收集方法 病人入住ICU的24 h内收集其一般资料（如年龄、性别、身高、体重等）、疾病资料（如使用镇静镇痛药物情况及种类、高血压史、糖尿病史、吸烟史及饮酒史等），从病人入住ICU开始记录病人身体约束实施情况（有无约束、约束持续时间、约束肢体、约束类型等）及身体约束后舒适度及并发症（如毛细血管充盈程度、水肿情况、约束工具与约束肢体间距离、身体约束后体位、皮肤发红等）[5]发生情况。①毛细血管充盈程度：采用毛细血管充盈实验（capillary filling test，CRT）[6]测定。病人取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平，用手指压迫病人指（趾）甲表浅部位，片刻后撤除压力，观察按压部位皮肤颜色变化，撤除压力后皮肤颜色由白转红时间≤2 s为正常，试验阴性，说明循环功能正常；撤除压力后皮肤颜色由白转红时间≥3 s或呈斑点状发红为试验阳性，说明循环功能障碍。②水肿情况[7]：手指按压约束部位皮肤，根据凹陷程度评估水肿程度，出现1度（2 mm深）、2度（4 mm深）、3度（6 mm深）和4度（8 mm深）的凹陷性水肿均被视为“有”水肿，无凹陷视为“无”水肿。③约束工具与约束肢体间距离：测量约束工具与病人约束部位皮肤表面的距离，只要有1个部位为<2 cm即视为约束太紧，所有部位均≥2 cm视为约束合理。④身体约束后体位：病人采取仰卧位，手臂放在身体两侧，如病人肢体可自然平放于床上认为约束体位合理，如病人肢体从床档露出被床档限制无法弯曲或左右移动，且需要松开约束工具才能将肢体平放于床上认为约束体位不合理。本研究中，病人只要有1个部位体位不合理即认为病人约束体位不合理，所有肢体均可自然平放在床上认为約束体位合适。⑤皮肤发红：评估病人约束部位皮肤情况，发红认为约束过紧，无发红认为约束合理。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，定性资料采用频数、百分比（%）表示，多组间比较采用Cochran's Q检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 病人一般人口学资料和疾病资料 138例病人年龄18～80（57.9±16.2）岁，其中，18～39岁23例，40～59岁44例，60～80岁71例；男82例，女56例；身高150～197（168.74±6.21）cm；体重38.0～110.0（68.7±13.2）kg；体质指数15.6～34.7（22.6±3.8）kg/m2；急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）<20分55例，APACHEⅡ≥20分83例；使用镇静镇痛药物70例（咪达唑仑55例，盐酸芬太尼15例），未使用镇静镇痛药物68例；蛛网膜下腔出血27例，脑出血29例，脑梗死64例，其他18例；患有慢性病111例，未患慢性病27例；合并糖尿病34例，高血压52例，冠心病25例，其他27例；有吸烟史50例，无吸烟史88例；有饮酒史51例，无饮酒史87例。

2.2 病人身体约束实施情况 记录病人入住ICU第1天～第5天身体约束实施情况，结果显示有118例病人（85.5%）在入ICU后的24 h内使用了身体约束，病人具体身体约束实施情况见表1。

2.3 病人身体约束后舒适度及并发症发生情况 记录病人入住ICU第1天～第5天身体约束后舒适度及并发症发生情况，结果显示，病人在约束过程中出现了不同程度的约束部位皮肤发红、水肿、CRT延长等，其中，CRT≤2 s的病人从入住ICU第1天的96例（81.4%）降低至第5天的88例（76.5%），组间比较差异有统计学意义（P<0.01）；有水肿的病人数随时间延长大体呈增加趋势，且病人水肿程度加重，2度水肿由入住ICU第1天的2例（1.7%）增加至第5天的11例（9.6%），3度水肿由入住ICU第1天的0例增加至第5天的3例（2.6%），只有4度水肿未发生；约束工具与约束肢体间距离合理的病人从第1天的81例（68.6%）减少至第5天的50例（43.5%），且组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；身体约束后体位不合理病人由第1天的56例（47.5%）增加至第5天的68例（59.1%）；约束过程中，有44.9%～73.9%的病人出现了不同程度的皮肤发红，且随着时间延长，皮肤发红发生率逐步增加。详见表2。

3  讨论

3.1 重症脑卒中病人身体约束率较高 本研究中，重症脑卒中病人身体约束率较高，病人入ICU的第1天～第5天约束率为83.3%～89.1%，且身体约束病人以上肢约束为主，与Ertu?rul等[5]研究结果基本一致。Suliman[8]对约旦321例不同ICU病人[内科重症ICU（medical intensive care unit，MICU）、外科重症ICU（surgery intensive care unit，SICU）、心脏重症ICU（cardiac intensive care unit，CICU）和特别加护病房（high dependency unit，HDU）]进行研究，结果显示，其身体约束发生率为33.3%～57.1%，其中双上肢手腕部约束最多，占约束病人总数的79.1%。我国研究者对ICU病人身体约束率的研究较少，乔雨晨等[9]对北京4所三级甲等综合医院神经内科ICU的337例病人进行调查发现，其约束率为62.3%。Zhang等[10]对我国5所医院、16个ICU病房的386例病人进行调查，结果显示，有59.07%的病人使用了身体约束，但该研究未对16个ICU病房进行分类，是否包含神经重症ICU未知。An等[11]对我国1 364例有精神疾患的住院病人进行调查，结果显示，其约束率为27.2%。Chou 等[12]对我国台湾某三级医院的4 352例≥65岁的内科住院病人进行调查，结果显示，只有8.3%的病人有身体约束。可见，不同国家、同一国家不同医院的身体约束率存在较大差异，可能与医院等级、决策工具、病人特点、管床护士认知、身体约束持续时间等有关[9，13?14]。本研究结果显示，重症脑卒中病人约束率较高，提示医护人员应加强对该人群约束情况的关注，尤其是对约束中是否发生相关并发症的情况更应予以重视。

3.2 身体约束对重症脑卒中病人舒适度及并发症发生情况有影响 本研究结果显示，重症脑卒中病人入住ICU第1天～第5天的CRT、水肿发生情况、约束工具与约束肢体间距离、身体约束后体位、皮肤发红情况不同，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.2.1 CRT CRT是临床上诊断病人肢体循环障碍的一种简单方法，若病人某一肢体CRT阳性，其他肢体、部位阴性，提示该肢体动脉血流减少或中断[6]。当前关于身体约束对CRT影响的研究较少，Ertu?rul等[5]探究了身體约束对CRT的影响，结果表明，身体约束对病人CRT影响不明显。本研究使用CRT判断病人身体约束肢体末梢循环状况，发现随着时间推移，CRT≥3 s的病人整体呈增加趋势，说明约束可能会造成病人末梢循环障碍。

3.2.2 水肿情况 Ertu?rul等[5]研究显示，身体约束对病人约束部位的皮肤有影响，身体约束第1天和第2天即存在差异，该研究也显示，水肿是身体约束后病人常见并发症，与本研究结果相似。本研究结果显示，身体约束的病人会出现约束部位皮肤水肿，部分病人出现3度水肿，但尚无4度水肿发生，可能是由于在约束工具与约束部位间进行了辅料覆盖等皮肤保护措施。

3.2.3 约束工具与约束肢体间距离、身体约束后体位和皮肤发红情况 本研究结果显示，不同时间点病人约束工具与约束肢体间距离、身体约束后体位和皮肤发红情况不同，约束工具与约束肢体间距离合理的病人从第1天的81例（68.6%）减少至第5天的50例（43.5%），身体约束后体位不合理病人由第1天的56例（47.5%）增加至第5天68例（59.1%），约束过程中44.9%～73.9%的病人出现了不同程度的皮肤发红，且随着时间延长，皮肤发红发生率增加。Ertu?rul等[5]研究结果显示，腕部与约束工具间的距离过小是四肢发红的独立危险因素之一。Kandeel等[15]对埃及11个ICU的275例病人身体约束情况进行研究，结果显示，96.5%的护士认为皮肤发红是身体约束最常见的并发症，严重时可发生溃疡和皮肤坏死。建议医护人员在给予病人约束时，每2 h评估1次病人约束部位皮肤情况，同时对约束部位的皮肤给予按摩、锻炼肢体活动等干预[16]，必要时为病人更换更加柔软的约束材料或对发红部位进行敷料保护。同时，作为管理者，应制定约束标准或规范，在护士对病人进行约束时，使病人肢体保持适当位置。

4  小结

本研究显示病人约束时长延长，可能造成病人约束肢体发红、水肿等，提示应尽量避免对病人的长期约束，缩短病人约束时间，常规对约束病人进行舒适度及并发症发生情况的评估，如病人因躁动或精神异常必须进行身体约束时，建议约束工具与约束肢体间距离≥2 cm，并保持肢体在适当位置，必要时应在约束部位垫棉垫或保护性敷料，以减少约束引起的并发症。本研究也存在一定局限性：约束工具与约束肢体间距离存在变化，研究者在进行评估时可能存在一定误差，此外，本研究为单中心研究，样本量较少，约束情况也受到客观条件限制，同时本研究未调查同期非约束病人的并发症发生情况，今后需进一步完善。

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（收稿日期：2022-05-27；修回日期：2023?03?02）

（本文编辑 陈琼）