基于Meleis转变理论的出院准备联动干预在慢性心力衰竭病人中的应用

牛晋艳 史秀山 王中丽 杨原 许佳佳

Keywords    Meleis transformation theory；discharge readiness；chronic heart failure；quality of discharge teaching；compliance behavior；nursing

摘要  目的：探讨基于Meleis转变理论的出院准备联动干预在慢性心力衰竭（CHF）病人中的应用效果。方法：采用便利抽样法，选取2021年3月—2022年2月于某三级甲等医院心血管内科就诊的72例CHF病人作为研究对象，将一病区病人设为对照组，二病区病人设为干预组，每组36例。对照组给予病人CHF常规护理，干预组实施基于Meleis转变理论的出院准备联动干预。比较两组病人出院准备度、出院指导质量、遵医行为。结果：研究过程中，对照组脱落2例，干预组脱落3例，最终对照组纳入34例，干预组纳入33例。出院当天，干预组出院准备度总分［（164.26±13.75）分］高于对照组［（120.51±15.48）分］，差异有统计学意义（P<0.05） ；干预组出院指导质量总分［（204.24±8.43）分］高于对照组［（178.06±11.57）分］，差异有统计学意义（P<0.05） ；干预组总遵医率（93.939%）高于对照组（61.765%），差异有统计学意义（P<0.05） 。结论：基于Meleis转变理论的出院准备联动干预可以有效提高CHF病人的出院指导质量及出院准备度，提高病人遵医行为，改善病人生活质量。

关键词  Meleis转变理论；出院准备度；慢性心力衰竭；出院指导质量；遵医行为；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.039

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏疾病的终末阶段，是心血管疾病的终末期表现和主要死亡原因之一[1?3]。统计数据表明，发达国家成人CHF患病率为1%～2%，70岁以上老年人CHF患病率≥10%[4?6]。我国成人心力衰竭患病率为1.3%，其中60～69岁、70～79岁的老年人CHF患病率分别为23.5%和30.8%，且CHF患病率随年龄增加显著上升[7?9]。已有研究显示，我国CHF病人出院准备度偏低，病人3个月内再入院率为27%～47%，不仅导致病人生存质量较低，而且加重了病人及其家庭负担[10?14]。如何提高CHF病人出院准备度已成为世界范围内亟待解决的公共卫生问题之一。Meleis转变理论[15]认为，处于转变阶段的个体极易受压力及环境影响，触发角色、支持系统、健康状况或能力等的相关改变，可以激发病人正向行为效果，其已成为护理实践领域新型管理工具，被广泛应用于慢性病管理中，目前尚未检索到Meleis转变理论在CHF病人出院准备中的应用报道。因此，本研究引入Meleis转变理论，旨在针对CHF病人开展多方联动整体干预，以提高病人的出院指导质量及出院准备度，进而提高病人遵医行为。

1  对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2021年3月—2022年2月于某三级甲等医院心血管内科就诊的72例CHF病人作为研究对象，按病区划分将一病区病人设为对照组，二病区病人设为干预组，每组36例。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合2018年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布的《成人CHF诊断和管理指南》诊断标准；③病情处于非急性期；④能配合调查员提问，沟通无障碍。排除标准：①患有其他不可逆的严重疾病；②患有精神障碍；③拒绝参加本研究。本研究已获得病人及家属知情同意。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予病人CHF常规护理。①合理休息：限制病人活动，增加卧床休息时间。合理休息可降低基础代谢率，减少心脏做功，减轻心脏容量负荷。病情恢复期应鼓励病人适量活动。②监测体重：定期监测病人体重，准确记录病人出入量。③严格控制病人液体摄入量。④心理护理：精神应激在心力衰竭发病中起重要作用，甚至可诱发肺水肿。同时，心力衰竭时所致的呼吸困难常使病人感到紧张和恐惧，护理人员要给予病人足够关注和心理安慰，必要时遵医嘱使用镇静剂以减少交感神经兴奋对心脏的不利影响。⑤随访：密切监测病人生命体征，定期随访。

1.2.2 干预组 实施基于Meleis转变理论的出院准备联动干预。

1.2.2.1 成立出院准备干预小组 干预小组由1名护士长、5名心血管专科护士（具有5年以上工作經验）、2名临床心血管病专家、1名运动康复专家、1名心理咨询师、1名营养师、3名研究生组成。护士长负责研究者招募及干预中的整体协调工作；心血管专科护士与研究生负责干预方案的设计、实施及资料收集等；临床心血管病专家负责讲解疾病相关知识、确定干预方案等内容；运动康复专家负责指导病人进行院内科学锻炼；心理咨询师负责研究干预过程中对病人心理问题进行疏导；营养师负责对病人进行饮食知识指导。

1.2.2.2 小组成员培训 在出院准备度干预方案施测稿基础上，由小组成员讨论制订干预成员培训方案，培训内容包括健康指导技巧、健康指导的整体性及连贯性、疾病相关知识及技能、居家自我护理知识、注重家属参与监督等。护士长点评案例，小组成员进行角色扮演、相互讨论，提出疑问并及时给予解答。

1.2.2.3 制定干预计划并实施（见表1）

1.3 评价指标

1.3.1 出院准备度 由责任护士分别于病人入院第1天、出院当天采用出院准备度量表（RHDS）进行评价。RHDS由Weiss等[16?17]编制，是目前最常用的评估病人出院准备度的工具。RHDS从自身状况、可获得的社会支持、出院后应对能力及疾病知识4个维度对病人进行全面评估，总分为0～220分，得分越高说明病人的出院准备度越好。RHDS的内容效度为0.89，总体Cronbach's α系数为0.93，各维度Cronbach's α系数为0.82～0.90[18]。目前，RHDS已应用于内外科不同类型的病人出院准备度评估与影响因素研究中，有利于病人出院后更好地恢复。

1.3.2 出院指导质量 由责任护士分别于病人入院第1天、出院当天采用出院指导质量量表（QDTS）[19]进行评价。QDTS共24个条目，分为3个维度，其中，病人自我感觉在出院前需要的内容6个条目，病人出院前实际获得的内容6个条目，指导技巧及效果12个条目；量表采用0～10分计分，总分越高说明指导质量越好；量表总体的Cronbach's α系数为0.92，病人出院前实际获得的内容维度的Cronbach's α系数为0.85，指导技巧及效果维度的Cronbach's α系数为0.93，病人自我感觉在出院前需要的内容维度的Cronbach's α系数为0.88[19]。

1.3.3 遵医行为 出院后3个月采用自制遵医行为问卷对CHF病人的遵医行为进行评估，内容包括技能掌握、规范用药、健康知识、自我管理等，满分100分，<60分为不遵医，60～80分为部分遵医，>80分为完全遵医。总遵医率=（部分遵医例数+完全遵医例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；定性资料以频数、构成比（%）表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组一般资料比较 研究过程中，对照组2例病人因转院导致随访中断脱落，干预组3例病人要求退出研究导致随访中断脱落。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。见表2。

2.2 两组病人出院准备度比较 入院第1天，两组病人出院准备度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05） ；出院当天，干预组出院准备度得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） 。两组病人出院当天出院准备度得分比较结果见表3。

2.3 两组病人出院指导质量比较 出院第1天，两组病人出院指导质量得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院当天，干预组出院指导质量总分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） 。两组病人出院当天出院指导质量得分比较结果见表4。

2.4 两组病人遵医行为比较 干预组总遵医率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） 。两组病人遵医行为比较结果见表5。

3  讨论

3.1 基于Meleis转变理论的出院准备联动干预可以改善CHF病人的出院指导质量，提高病人出院准备度 本研究结果显示，出院当天干预组出院准备度与出院指导质量得分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明基于Meleis转变理论的出院准备联动干预可以提高CHF病人出院指导质量及出院准备度。出院准备度是对病人及其家属离开医院专业照护环境的预估和判断，是对其是否准备好出院的一种评估，是表明病人已基本康复能安全出院的指标[19?21]。已有研究表明，较高的出院准备度可以明显改善病人预后[21]。CHF病人从医院回归社区和家庭后，后续面临诸多自我健康管理问题，如药物不良反应及并发症应对、容量管理、生活管理等[22?27]。出院准备不足的CHF病人常因知识缺乏无法应对疾病相关问题，因此需要加强住院健康教育和出院指导以提高病人自我护理能力，保障病人出院后能遵医嘱配合用药治疗。本研究干预组组建了CHF多学科协作团队，针对病人入院后的动态评估结果为其制订个性化的出院准备计划并监督施行，通过讲解、演示、模拟演练、体验等多元形式教育，有利于使病人和家属主动参与，充分调动家属参与积极性。

3.2 基于Meleis转变理论的出院准备联动干预可以提高病人遵医行为，指导CHF病人积极参与自我健康管理 本研究结果显示，干预组总遵医率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。已有研究表明，完備、有效的出院准备度评估、个性化动态管理、运动锻炼、饮食指导、自我健康管理等知识的掌握，可以显著改善病人遵医行为，提高病人生活质量[28?33]。本研究干预组组建了专业的出院准备服务团队，制定了个性化的出院准备服务流程，在充分评估的基础上制定个性化的护理措施和培训内容，有利于增强病人信心；在病人出院前对其进行多元化、系统化健康宣教，有利于增强病人的健康自我管理意识，提高疾病治疗依从性。

4  小结

本研究结果表明，基于Meleis转变理论的出院准备联动干预可以显著提高出院指导质量及出院准备度，有利于提高病人遵医行为，进而提高病人生活质量。但本研究存在不足之处，因样本量较小、人力资源不足等，研究结果代表性不足，未来要继续扩大样本量，从而更好地提高出院准备服务质量。

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（收稿日期：2022-08-02；修回日期：2023-01-15）

（本文编辑 陈琼）