护士无创正压通气临床能力OSCE评价指标体系的构建

杨文芬 蔡志敏 吴正超

Abstract  Objective：To construct a scientific，standardized and feasible OSCE evaluation index system for nurses，clinical ability of non-invasive positive pressure ventilation.Methods：Based on literature analysis，OSCE evaluation index system nurses，clinical ability of non-invasive positive pressure ventilation was preliminarily constructed by panel discussion.After Delphi expert consultation and statistical analysis of inquiries' results，the OSCE evaluation indexes were finally determined.Results：The OSCE evaluation index system for nurses，clinical ability of non-invasive positive pressure ventilation included 5 first?level indicators，which were Pre-ventilation assessment，implementation of ventilation，ventilation safety，evacuation of ventilators，and disinfection of ventilators，involving 21 second?level indicators and 77 three?level indicators.The degree of enthusiasm，authority and coordination of opinions of correspondence experts are high.Conclusion：OSCE evaluation index system for nurses，clinical ability of non?invasive positive pressure ventilation can provide objective，operable and quantifiable evaluation criteria for the evaluation of nurses，clinical practice ability of non-invasive positive pressure ventilation.

Keywords  nurse； non?invasive positive pressure ventilation，NIPPV； clinical ability； objective structured clinical examination，OSCE； evaluation index； Delphi method；nursing education

摘要  目的：构建科学、规范、可行的护士无创正压通气临床能力客观结构化临床考试（OSCE）评价指标体系。方法：在文献分析的基础上，通过课题组专家讨论，初步编制护士无创正压通气临床能力OSCE评价指标体系框架，采用德尔菲法进行专家函询，对函询结果进行统计学分析，最终确立OSCE评价指标体系。结果：构建的护士无创正压通气临床能力OSCE评价指标体系包括一级指标5项（通气前评估、实施通气中、通气中安全、撤离呼吸机、呼吸机消毒）、二级指标21项、三级指标77项，函询专家的积极程度、权威程度及意见的协调程度均较高。结论：构建的护士无创正压通气临床能力OSCE评价指标体系可为护士无创正压通气临床实践能力考评提供客观、可操作、可量化的考评标准。

关键词  护士；无创正压通气；临床能力；客观结构化临床考试；评价指标；德尔菲法；护理教育

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.006

无创正压通气（non?invasive positive pressure ventilation，NIPPV）是指不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开，只是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等方式将病人与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技术。美国胸科学会、日本呼吸协会、中华医学会呼吸病学分会等[1?3]先后制定了無创正压通气临床应用相关指南和专家共识，用以指导和规范无创正压通气的临床应用。1975年，英国学者提出客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）方法，其是一种客观临床能力评价方法。OSCE是一种客观、有序、有组织的临床能力考核框架，以操作为基础的测验，在一系列仿真临床情景中进行多站式临床考试，将口试、笔试、技能操作、标准化病人等不同考试方法整合在一起，客观地评价学生的临床综合实践能力[4]。本研究基于循证和德尔菲（Delphi）法建立护士无创正压通气临床能力评价指标框架，探索建立统一的无创正压通气临床能力考核标准，为开展护士无创正压通气临床能力OSCE提供考核评价指标。

1  研究方法

1.1 成立课题小组 课题小组由1名临床护理专业研究生、2名护理重症专业方向本科生及1名具有重症背景护理管理者组成。小组成员负责文献检索与相关资料收集、编制专家咨询问卷、开展专家函询、数据整理与分析等。在文献分析的基础上，通过课题小组讨论，初步编制护士无创正压通气临床能力OSCE评价指标体系。

1.2 评价指标循证及质量评价 以中文检索策略“（无创正压通气OR无创机械通气OR无创通气）AND（临床能力OR临床实践）AND（考评OR客观结构化考评）”及英文检索策略“（noninvasive positive pressure ventilation OR noninvasive mechanical ventilation OR noninvasive ventilation）AND （clinical ability OR clinical competence）AND（evaluation OR OSCE）”检索Cochrane循证医学、PubMed、Up To Date、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方数据库、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）等数据库，同时追踪纳入文献的参考文献。检索时限为建库至2022年4月。纳入标准：①研究对象为通过注册的临床护士；②主题内容为无创正压通气实践评价指标、临床能力考评以及OSCE的实践指南；③文献类型为描述性研究、干预性研究、文献综述及最佳实践指南等；④语言为中文和英文。排除标准：①信息不全的文献；②文献质量评价等级为C级的文献。由2名接受规范培训的课题小组成员按照纳入与排除标准，独立进行文献筛选与质量评价。通过阅读题目和摘要剔除明显不合格的文献，再阅读全文复筛文献，并依据Joanna Briggs Institute（JBI）各类研究文献真实性评价工具评价文献质量。文献质量分为A级（完全满足质量标准）、B级（部分满足质量标准）、C级（完全不满足标准）3个等级，如果出现分歧则由第3名研究员仲裁决定[5]。当来自不同文献的证据结论存在冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发布的权威文献优先原则[6]。经文献查询获得最佳证据，结合临床实践情况，小组成员进行讨论与分析拟定护士无创正压通气临床能力OSCE评价指标体系。

1.3 专家函询

1.3.1 选择函询专家 选取江苏省三级甲等医院从事临床护理、护理管理和护理教育的21名专家。纳入标准：①本科及以上学历；②从事临床医学教育或临床护理教育工作10年以上；③有危重症背景10年以上；④高级专业技术职称；⑤对函询内容有一定研究；⑥自愿参加并能保证持续参与本研究。

1.3.2 拟定函询问卷 第一部分为研究介绍，介绍本研究的背景、研究方法、研究对象和研究目的。第二部分为问卷正文，包括3部分：①护士无创正压通气临床能力OSCE考评指标情况说明。②考评指标的指标判定表。请专家结合自己的经验及对本研究的认识，依据Likert 5级评分法对各级指标的重要性进行赋值。为了便于了解专家对指标设置的建议，问卷附有专家意见栏，对于需要调整、修改的内容，专家可以直接在原处修改，也可以在意见栏内直接填写修改意见。③专家一般情况调查表和对研究熟悉程度自评表。用以统计分析咨询专家的权威性和问卷咨询的有效性。函询专家的基本情况见表1。

1.3.3 函询实施方法 采用问卷星的方式发放问卷，专家之间互不通信。第1轮函询后，保留重要性均分>3分且变异系数（CV）<0.25的指标，并参考专家意见对指标进行删减和修改。在第1轮函询的基础上建立第2轮函询问卷，通过问卷星发放问卷开展第2轮函询，回收后进行数据处理和分析。2轮专家函询后对最终结果进行整理。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据资料进行统计学分析与处理。通过专家的积极系数、权威系数和协调系数3个指标检验专家的可靠性；通过均数、标准差、变异系数等反映专家意见的集中情况。

2  结果

2.1 文献检索结果 通过检索得到相关文献513篇，删除重复文献后获得文献314篇，阅读文题与摘要初筛后排除176篇，排除不符合纳入标准和质量等级为C级的文献119篇，最终纳入19篇文献，包括8篇中文文献（专家共识1篇、指南1篇、描述性研究3篇、干预性研究2篇、文献综述1篇）和11篇英文文献（临床决策1篇、指南1篇、共识3篇、描述性研究2篇、干预性研究2篇、OSCE最佳实践指南2篇）。

2.2 专家的积极系数 专家积极系数采用问卷回收率和提出意见专家所占的比例表示。2轮发放专家咨询表分别回收问卷21份和19份，有效回收率均为100%，故2轮专家的积极系数均为100%。由此可见，参与本课题所函询专家的积极性很高。

2.3 专家意见权威程度 根据专家对函询内容的熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）计算专家的权威系数（Cr）=（Ca+Cs）/2。本次2轮专家函询权威系数分别为0.955，0.916，见表2。表明本课题所函询专家的权威性较高，反映了专家的整体水平较高，咨询结果可信。

2.4 专家意见协调程度 函询专家意见协调程度常用变异系数、肯德尔协调系数（Kendall's W）和认同度表示，是指专家对单个指标判断的波动程度。专家的意见协调程度与变异系数呈负相关，一般认为变异系数<0.25在可接受范围内。肯德尔协调系数表示全部专家对全部指标评价意见的协调程度，协调系数为0～1，协调系数越大，协调程度越高；认同度为指标评分4分或5分的占比。本研究2轮专家函询一级指标、二级指标、三级指标的变异系数均为0.00～0.22，肯德尔协调系数分别为0.182，0.164（均P<0.05）。说明专家对护士无创正压通气临床能力OSCE考站、细则设置的评分一致性较高。2轮专家函询认同度均>80%，说明专家认同度较为一致。详见表3。

2.5 专家函询的主要修改建议 第1轮专家函询认同度最低的条目是“选择安静、宽敞、明亮的病区环境”（71.43%）。6名专家（28.57%）共提出18条相关修改意见。5个一级指标重要性得分为4.62～4.95分，变异系数为0.04～0.14，专家认可率均>90.48%；21个二级指标重要性得分为4.33～5.00分，变异系数为0.00～0.15，专家认可率均>90.48%；78个三级指标重要性得分为3.90～4.90分，变异系数为0.06～0.22，专家认可率均>71.43%。以上说明专家对一级指标、二级指标的设置意见比较集中，对一级、二级指标细则设置的评分一致性较高。三级指标中有5名专家（23.81%）提出增加综合评价指标。小组成员对首轮专家意见进行了逐条分析，对指标重要性得分<3.9分、认同度<70%或变异系数>0.22的条目及内容予以修改或删除。其中，“病区环境评估”（变异系数为0.18）、“根据标准体重调节潮气量”（变异系数为0.20）、“更换呼吸机滤膜”（变异系数为0.22）意见较集中，均进行了相关修改。①新增“床边准备简易呼吸器”“选择床头抬高30°”“评估病人撤机指征”相关条目；②删除“调整固定带的松紧度”“连接外接氧源”“根据标准体重调节潮气量”相关条目；③修改：“选择安静、舒适的监护环境”“告知不良反应和应对措施”“根据病人适应证、禁忌证选择抬高床头角度，尽量使头颈肩同一平面”“指导病人胸部物理治疗”“采用合适的给氧方式”为“触摸屏式操作面板用湿润的纱布擦拭即可”“检查是否更换呼吸滤膜更换，根据实际情况检查是否需要更换呼吸滤膜”等相关条目。第2轮专家函询结果显示各级指标重要性得分均>4.0分，認同度均>80.00%，变异系数均<0.20，说明专家最终意见趋于一致，最终确定了护士无创正压通气临床能力OSCE评价指标体系函询结果为5个一级指标、21个二级指标、77个二级指标的评价体系。详见表4。

3  討论

3.1 护士无创正压通气临床能力OSCE考评指标的内容 2轮函询结果显示，专家对5个一级指标、21个二级指标达成高度共识，明确护士无创正压通气临床能力OSCE考评指标的整体框架。护士无创正压通气临床能力OSCE考评需涉及通气前评估、实施通气中、通气中安全、撤离呼吸机、呼吸机消毒5个方面。本研究根据函询专家的临床意见修改了相关条目，强调了以人为本与专业护理技能相结合的护理理念，使得无创通气护理操作更符合临床实际工作，同时也考虑了病人的安全性。三级指标中删除了“根据标准体重调节潮气量”，因专家评价临床应用中极少设置潮气量，与临床应用脱节。将三级指标“调整固定带的松紧度”由通气前评估调整至实施通气中，三级指标“连接外接氧源”由实施通气中调整至通气前评估，因专家评价指出这样更符合临床操作流程。将三级指标“床边配备简易呼吸器”由通气中安全的安全管理，调整至通气前评估站点的仪器设备评估中，强调了护理人员需要提前预判可能出现的状况，用专业知识及护理技能应对突发的紧急状况，从而保证病人安全。增加的三级指标“选择床头抬高30°”，体现预防误吸、排痰困难等无创正压通气并发症，也是预防呼吸机相关性肺炎的措施之一[7]，是考核护士无创正压通气临床能力必不可少的关键点。护士临床能力是知识、技能和态度的结合，不仅是解决临床实际问题所需的能力，同时也标志护理人员临床业务能力水平的集中展现。因此，增加三级指标“评估病人撤机指征”。考虑考评指标体现护士专科临床能力综合能力，修改三级指标“指导病人胸部物理治疗”为“遵医嘱给予病人胸部物理治疗”。OSCE可有效评估知识应用和临床技能，在临床实践中具有较高的客观性，并被普遍认为是可靠和有效的临床能力的评估工具[8]。基于保证考评指标紧贴临床实境，体现考评的严谨性，修改了相关指标。本研究建立科学、规范的护士无创正压通气临床能力考核评价体系，为接受过规范培训的护理人员提供全面的考核指标，有利于规范无创正压通气操作流程，帮助临床护士提高工作能力和护理质量，帮助护理管理者对护士进行科学地分层次管理，帮助护理教育者开展培训。

3.2 护士无创正压通气临床能力OSCE考评指标体系的科学性 循证是将医疗护理决策建立在最佳科学研究证据基础上，遵循实证主义，经过规范、严格的质量评价筛选文献，再整合归纳总结出对临床实践有重要指导意义的决策。通过采用有针对性的应用策略，可有效且持续地发展护士专业能力[9]。本研究基于循证通过查询文献，依据JBI各类研究文献真实性评价工具获得最佳证据，结合临床实践情况，经小组讨论与分析拟定指标。Delphi法是一种定性的研究方法，用于通过专家意见获得解决问题的共识[10]，是最具有权威性的专家评估法，广泛应用于国内外的护理研究领域中[11]。本研究遵循权威性、代表性和可靠性原则选取函询专家。21名专家参加第1轮专家函询，19名专家参与第2轮专家函询。21名专家均为高级职称，从事临床医学教育或临床护理教育工作10年以上，且具有危重症背景10年以上，保证了专家成员在本研究领域具备较好的熟悉度和拥有较高的学术水平。本研究按照Delphi法进行了2轮专家函询，有效回收率均为100%，专家积极系数较高；2轮专家函询权威系数为0.955和0.916，均>0.9，表明专家意见可靠；本研究评价体系中，一级指标和二级指标的变异系数均为0.00～0.17，肯德尔和谐系数分别为0.182，0.164（均P<0.05），说明专家意见一致性较高，在各级指标内容和重要性上达成共识。2轮专家咨询后，研究小组依据专家意见进行讨论，对部分条目进行调整、修改或补充，以保证各级指标的科学性。

3.3 构建护士无创正压通气临床能力OSCE评价指标体系的意义 无创正压通气是一种治疗各类疾病导致的急性和慢性呼吸衰竭的方法，广泛应用于呼吸内科、危重监护医学、急诊医学、家庭辅助通气等众多的领域[12?16]。无创正压通气是一项复杂的护理专科技术，护士无创正压通气临床能力直接影响病人治疗效果，是需要专科护士实施专业化、高质量的护理操作。护理人员实施无创正压通气治疗前，须通过规范的培训和考核，以保障治疗效果和护理质量。可是，由于缺乏系统、客观的无创正压通气临床能力的评价指标，并没有统一的考核标准，考核时往往依据经验总结和专家意见。研究发现，我国医护人员对无创正压通气整体认知差，尤其欠缺临床能力和临床应急处理能力，直接影响护理质量[17?18]。科学的评价指标体系能促进护理质量的不断提高，决定护理行为的调整和护理效果的评价[19]。由于缺乏统一、规范的护士无创正压通气临床能力评价指标，无法统一衡量护士无创正压通气临床能力的水平，对教育者和管理者的工作都造成困扰。本研究构建无创正压通气临床能力OSCE考评指标体系可为制定规范、统一的无创正压通气临床实践评价指标提供参考，使无创正压通气临床实践标准化、规范化及客观化；可为培养、认证和管理掌握无创正压通气临床能力的高质量护理人才提供规范，使培训专业化、精细化；可为行无创正压通气治疗病人提供优质护理服务和安全保障，从而提升医院精细化管理水平。

4  小结

本研究形成的无创正压通气OSCE评价指标体系涉及无创正压通气通气前评估、实施通气中、通气中安全、撤离呼吸机、呼吸机消毒无创正压通气操作的整个过程，涵盖了护士应具备的临床能力。基于循证和Delphi法构建的无创正压通气OSCE评价指标体系可靠，且具有较高的科学性和合理性，是结合临床案例设计OSCE案例的前提，为护士开展无创正压通气临床能力OSCE提供客观、可操作、可量化的考评标准。

参考文献：

[1]  AKASHIBA T，ISHIKAWA Y，ISHIHARA H，et al.The Japanese Respiratory Society noninvasive positive pressure ventilation（NPPV） guidelines（second revised edition）[J].Respiratory Investigation，2017，55（1）：83-92.

[2]  中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.无创正压通气临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：86-98.

Respiratory Physiology and Intensive Care Group，Respiratory Branch，Chinese Medical Association，Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases Editorial Committee.Expert consensus on clinical application of noninvasive positive pressure ventilation[J].Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases，2009，32（2）：86-98.

[3]  The American Thoracic Society，the European Respiratory Society，the European Society of Intensive Care Medicine，et al.International consensus conferences in intensive care medicine：noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2001，163（1）：283-291.

[4]  SNAPE D，KIRKHAM J，BRITTEN N，et al.Exploring perceived barriers，drivers，impacts and the need for evaluation of public involvement in health and social care research：a modified Delphi study[J].BMJ Open，2014，4（6）：e004943.

[5]  胡雁.循证护理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2018：1.

HU Y.Evidence-based nursing[M].2nd edition.Beijing：People's Medical Publishing House Co.，LTD，2018：1.

[6]  HASSON F，KEENEY S，MCKENNA H.Research guidelines for the Delphi survey technique[J].Journal of Advanced Nursing，2000，32（4）：1008-1015.

[7]  中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41（4）：255-280.

Infection Group，Respiratory Branch，Chinese Medical Association.Guidelines for diagnosis and treatment of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in China （2018 edition）[J].Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases，2018，41（4）：255-280.

[8]  SAUNDERS A，SAY R，VISENTIN D，et al.Evaluation of a collaborative testing approach to objective structured clinical examination（OSCE） in undergraduate nurse education：a survey study[J].Nurse Education in Practice，2019，35：111-116.

[9]  成磊，馮升，胡雁，等.我国循证护理实践中证据应用概念模式的构建[J].护理学杂志，2019，34（3）：72-77.

CHENG L，FENG S，HU Y，et al.Development of a conceptual model of evidence implementation in nursing practice in China[J].Journal of Nursing Science，2019，34（3）：72-77.

[10]  MCPHERSON S，REESE C，WENDLER M C.Methodology update：Delphi studies[J].Nursing Research，2018，67（5）：404-410.

[11]  陈珺仪，席淑新，石美琴.德尔菲法在专科护理质量评价指标研究中的应用现状[J].护理研究，2016，30（29）：3591-3595.

CHEN J Y，XI S X，SHI M Q.Application status quo of Delphi method in research on specialized nursing quality evaluation indexes[J].Chinese Nursing Research，2016，30（29）：3591-3595.

[12]  RATHI N K，HAQUE S A，NATES R，et al.Noninvasive positive pressure ventilation vsinvasive mechanical ventilation as first-line therapy for acute hypoxemic respiratory failure in cancer patients[J].Journal of Critical Care，2017，39：56-61.

[13]  NAVA S，CERIANA P.Causes of failure of noninvasive mechanical ventilation[J].Respiratory Care，2004，49（3）：295-303.

[14]  PFEIFER M，EWIG S，VOSHAAR T，et al.Position paper for the state-of-the-art application of respiratory support in patients with COVID-19[J].Respiration; International Review of Thoracic Diseases，2020，99（6）：521-542.

[15]  樊華，陈霞，王叶飞，等.重型危重型新型冠状病毒肺炎患者呼吸支持设备观察与使用要点[J].中华护理杂志，2020，55（S1）：817-819.

FAN H，CHEN X，WANG Y F，et al.Observation and main points of use of respiratory support equipment for severe and critical novel coronavirus patients[J].Chinese Journal of Nursing，2020，55（S1）：817-819.

[16]  孙雪平，姚红瑛，丁芬娟，等.新型冠状病毒肺炎危重症患者无创正压通气的护理[J].护理学杂志，2020，35（8）：20-21.

SUN X P，YAO H Y，DING F J，et al.Nursing care of critically ill COVID-19 patients receiving noninvasive positive pressure ventilation[J].Journal of Nursing Science，2020，35（8）：20-21.

[17]  符小敏，朱晶，陈娟，等.医护人员无创通气技术掌握现状调查及分析[J].护理实践与研究，2012，9（24）：147-148.

FU X M，ZHU J，CHEN J，et al.Investigation and analysis on the mastery of noninvasive ventilation technology among medical staff[J].Nursing Practice and Research，2012，9（24）：147-148.

[18]  万群芳，王锋，李林，等.西南地区62所医院呼吸科医护人员无创正压通气认知现状调查[J].护理研究，2016，30（34）：4320-4322.

WAN Q F，WANG F，LI L，et al.Cognition status quo of medical staff on noninvasive positive pressure ventilation in pneumology department 62 hospitals in Southwest China[J].Chinese Nursing Research，2016，30（34）：4320-4322.

[19]  SHIN M H，RIVARD P E，SHWARTZ M，et al.Tailoring an educational program on the AHRQ Patient Safety Indicators to meet stakeholder needs：lessons learned in the VA[J].BMC Health Services Research，2018，18（1）：114.

（收稿日期：2022-07-26；修回日期：2023-03-21）

（本文编辑 曹妍）