Stanford A型主动脉夹层涉弓手术后脑部并发症危险因素分析

顾继伟,宋艳艳,姜 博,吴喜娥,王 云

主动脉夹层是心血管外科的危急重症,近年来发病率逐年上升[1-3]。根据近端内膜破口位置将主动脉夹层分为Stanford A型和B型,其中Stanford A型主动脉夹层发病凶险,死亡率高。主要的治疗方式为弓部手术治疗[4-5],手术方式涉及主动脉弓部分支血管重建,需要深低温或低温停循环,增加了脑部并发症风险,而脑部并发症往往恢复慢、预后差,严重影响患者的生存和生活质量。本研究回顾性分析Stanford A型主动脉夹层行弓部手术后发生脑部并发症情况,并分析其危险因素,针对危险因素进行临床监测并干预治疗,以减少术后脑部并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院2012年1月至2019年12月经全程主动脉造影确诊Stanford A型主动脉夹层涉弓手术治疗病例116例,手术方式包括主动脉半弓置换或主动脉全弓置换,其中男性79例,女性37例,平均年龄(45.8±13.9)岁,平均体重(79.8±6.8)kg,平均体重指数(23.8±3.9) /m2。其中合并高血压54例、冠心病8例、吸烟史69例、脑卒史24例,术前存在肾功能损伤33例、心包积液12例、胸腔积液7例,所有患者发病至手术时间<1周,其中急诊手术30例,全部病例均行心脏彩色超声检查及主动脉全程CT重建,明确诊断病变部位、范围及与周围器官的关系,掌握手术指征及确立手术方式。排除术前昏迷或脑梗死患者,资料不全患者。

1.2 手术方法及观察指标:所有患者手术在静吸复合麻醉中进行,术中采取双侧脑灌注措施进行脑保护,腋动脉插管,深停温度18～20 ℃,术中脑氧监测。手术方式包括主动脉半弓置换和主动脉全弓置换。临床观察指标包括年龄、高血压史、脑卒中史、吸烟史、颈动脉斑块或狭窄、急诊手术、术前肾功能不全、低血压、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、低氧血症,低心排综合征、肺部感染、输注血浆量、输注红细胞量、呼吸机辅助时间、心外CCU停留时间、住院时间、二次插管率、住院死亡率。

1.3 术后脑部并发症判断方法:从临床角度可将术后脑损伤可以分为两类[6-7],第一类为永久性神经系统功能障碍(PND),临床影像学检查如头部CT和核磁有明确出血或梗死灶表现。第二类为短暂性神经系统功能障碍(TND),影像学检查阴性,表现出术后清醒延迟、躁动、谵妄、淡漠、一过性意识障碍等精神症状,经过治疗或未经治疗在出院前或短期内即可得到恢复。本组采用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)对患者进行谵妄的评估[8]。

2 结果

2.1 术后脑部并发症发生情况:116例患者中,术后发生脑部并发症31例(26.72%),其中TND 24例(20.69%),出现术后意识不清,苏醒延迟,谵妄等症状,术后1～6 d 恢复转出监护室,无死亡病例,痊愈出院。PND 7例(6.03%),其中脑出血2例,脑梗死5例,全组住院死亡6例。无脑部并发症85例,住院死亡5例。总住院死亡率为9.48%,并发症组住院死亡率为19.35%,无并发症组住院死亡率为5.88%。

2.2 术后发生脑部并发症的危险因素分析

2.2.1 单因素分析显示:弓部手术后脑部并发症的危险因素有年龄、脑卒中史、颈动脉斑块或狭窄、急诊手术、术前肾功能不全、低血压、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、术后低氧血症、低心排综合征、输注血浆>800 mL、输红细胞悬液>6 u,见表1。

表1 2组患者术后发生脑部并发症的单因素分析

2.2.2 多因素logistic回归分析显示:深低温停循环时间>40 min、输血浆>800 mL、输红细胞悬液>6 u、脑卒中史及颈动脉斑块或狭窄是Stanford A型主动脉夹层患者涉弓手术后发生脑部并发症的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 术后发生脑部并发症的多因素logistic回归分析

2.3 2组患者临床转归比较:2组临床患者临床转归有差异,脑部并发症组患者呼吸机辅助时间、心外CCU时间、住院时间均长于无并发症组(P<0.05);2组患者二次插管率和住院死亡例数比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者临床转归比较

2.4 不同手术方式的临床资料比较:行主动脉半弓置换38例,主动脉全弓置换78例。在术后发生脑部并发症的31例中,半弓置换3例,全弓置换28例。半弓置换组TND 3例,PND 0例;全弓置换组TND 21例,PND 7例。半弓置换组患者脑部并发症发生例数、体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、呼吸机使用时间、心外CCU停留时间均低于全弓置换组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 不同手术方式的临床资料比较

3 讨论

Stanford A型主动脉夹层累及弓部的患者需要进行主动脉弓的外科修复,而弓部血管重建需在深低温停循环下进行,术后脑部并发症发生率较高。近年来针对弓部手术围术期脑保护策略研究较多,采取了不同的神经保护技术、动脉插管技术、围术期脑保护策略来降低脑损伤的发生,说明了探讨脑损伤危险因素的重要性。本组病例发生脑部并发症共31例,其中TND 24例,PND 7例,发生率26.72%,与有关文献报道差别不大[4,8-10],TND和PND为两种不同机制的脑神经系统损伤并发症,但对患者的预后均产生了严重的影响[11-13]。TND是由于脑血流减少和中断而导致的神经功能障碍,影像学表现为阴性,多表现谵妄,意识不清等,一般认为TND和术中脑保护有关[14]。PND指因脑血管病变引起的脑出血或脑梗死,导致神经系统永久性功能障碍。影像学检查(颅脑CT或MRI)提示明确出血或梗死灶表现,多有肢体、语言功能障碍等后遗症。

年龄与术后发生脑部并发症有关,随着年龄增加,血管粥样硬化程度加重,一旦发病,夹层更容易引起靶器官缺血性损伤,这与文献报道较为一致[15]。术前存在卒中史、术前超声提示存在颈动脉斑块或颈动脉狭窄、术中低血压、术后低心排综合征,这类患者围术期均存在脑灌注压力和流量较低,容易导致脑缺血,从而增加脑损伤的风险。高血压患者脑血管的自我调节能力下降,同时高血压患者更容易导致脑动脉硬化,血管壁出现脂肪玻璃样变,从而削弱了血管壁的强度,这类患者对于低血压的耐受性很差,血压波动易引起脑细胞损害,容易出现脑部损伤并发症。本研究发现低血压是术后脑损伤的危险因素,与文献报道一致[16]。

术后低氧血症指患者进入心外监护室6小时后动脉血氧合指数PaO2/FiO2<200 mmHg。Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症发生率可高达51%[17],本研究中术后低氧血症发生率为20.69%,其中脑部并发症组发生率35.48%,无并发症组发生率15.29%。术后低氧血症可导致脑组织水肿,记忆力下降,大脑氧化应激系统失衡,与脑部并发症发生有关。对术后低氧血症患者采用小潮气量高呼吸频率肺保护通气策略,并结合肺复张策略尽早脱机拔管,降低术后肺部感染发生。

低温停循环(HCA)技术为Stanford A型主动脉夹层弓部手术提供了良好的神经保护,但研究发现最长安全时间尚有争议。Svensson[18]等发现,即使在深低温条件下,HCA>25 min也会对神经功能造成损害;HCA >40min,TND和PND的发生率增加;而一旦HCA >60 min,脑损伤发生率及病死率显著提高。本研究发现深低温停循环时间>40 min是术后脑损伤的危险因素,与文献报道一致。此外,手术方式的差异也可能是脑并发症危险因素之一。本研究发现主动脉半弓置换患者脑部并发症发生率、体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、呼吸机使用时间、心外CCU时间均低于全弓置换患者 (P<0.05)。

主动脉夹层弓部手术难度大、时间长、出血多,用血量比其他心脏手术要多,而血液制品的使用与心脏手术近远期不良预后密切相关[19]。这可能与大量输注库存血引起凝血功能异常,以及术后因出血使用促凝药物产生微血栓或微气栓有关。

因此,Stanford A型患者在临床治疗中对年龄大,合并高血压、脑卒中史患者应加强监测,行颈部血管超声检查明确有无颈部斑块或血管狭窄,有条件者可行颈动脉造影,了解脑血管情况。术前控制血压,避免血压过高,术中尽量维持患者平均动脉压大于60mmHg,避免低血压,尽量缩短深低温停循环时间。确切止血,减少围术期血液制品及促凝药物的使用。术中注意心肌保护,术后也要注意心功能维护,对术后低心排尽早积极干预,维护好心功能是脑保护的重要保障。针对多种危险因素应尽早干预,提高患者的生活质量。