参芪地黄汤治疗气阴两虚型糖尿病肾病35例*

蔡 怡 龙 渊 方 路

糖尿病肾病(DN) 是糖尿病的主要微血管并发症之一,也是世界范围内终末期肾病(ESKD)的主要病因,慢性高血糖、高血压是DN发生的主要危险因素[1],其早期临床表现为微量蛋白尿、血升高压和肾小球滤过率下降[2],并逐渐进展到大量白蛋白尿和终末期肾病,是糖尿病患者的主要死亡原因之一。在临床诊断过程中,检测尿白蛋白排泄对DN的诊断和评估尤为重要[3]。此外研究发现,IV型胶原蛋白(Col IV)是形成肾小球基底膜(GBM)和细胞外基质的主要成分,是一种监测基膜代谢动态的有用标志物,Col IV水平的升高可反映基膜IV型胶原合成活性的增强,而GBM的增厚是由于Col IV的积累导致其结构和组成的改变[4],在临床过程中,常测定血或尿Col IV水平作为DN进展或活动的临床指标和疗效评估的标志物[5]。 在治疗上,现代医学多采取降压、降糖等对症疗法,尽管肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断能在短期内控制病情,但仍不能完全阻止部分患者最终进展为ESKD[6]。临床研究显示,中医辨证论治对各种类型和分期的DN均有显著疗效,可明显改善患者生存率和生存质量[7]。本研究选取70例气阴两虚型DN患者为研究对象,探讨加味参芪地黄汤对气阴两虚型DN患者血压、血糖、肾功能、Col IV水平和中医证候积分、临床效果的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究选取70例2021年1月—2022年4月于云南省中医中药研究院附属医院中西医结合科就诊的患者,按照随机数字法分为对照组和治疗组各35例。其中对照组男性18例,女性17例;平均年龄(51.55±6.25)岁;平均病程(7.35±2.68)年。治疗组男性16例,女性19例;平均年龄(50.95±6.38)岁;平均病程(7.15±3.22)年。对比2组患者一般资料,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本课题研究符合《赫尔辛基宣言》关于人类受试者的医学研究的伦理原则的相关内容,且本次研究经云南省中医中药研究院附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准西医诊断标准:根据2020年中国2型糖尿病的相关防治指南[8]和Mogensen等制定的[9]DN分期标准,在排除感染因素下,患者持续存在尿白蛋白排泄率(UAER)增加(20～200 μg/min或30～300 mg/24 h),且在3～6个月内随机重复检查3次尿白蛋白肌酐比值(UACR),其中2次≥30 mg/g。中医诊断标准:参考《糖尿病中医防治指南》[10]和《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准(试行标准)》[11]中气阴两虚证的相关诊断标准:主症:倦怠乏力,少气懒言,腰膝酸软、心悸失眠,咽干口渴,自汗、盗汗;次症:面白神疲,形体瘦削;舌脉:舌淡红、少津,苔薄白或少苔,脉濡缓或细数无力。

1.3 纳入标准符合上述中西医诊断标准;年龄45～60岁;病程5～15年;意识清楚,依从性良好;对本方案知情并自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准近3个月内发生严重糖尿病急性并发症和手术、创伤患者;孕妇及恶病质患者;严重心脑血管疾病急性期患者;精神障碍、意识不清不能配合研究者;同时参与该病其他相关的临床研究患者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法对照组予以常规西医治疗,包括降压、降糖、控制脂代谢紊乱和低盐、优质低蛋白、糖尿病饮食控制。蛋白质摄入量0.6 g/(kg·d)。对于部分肾功能不全患者,可选择肾排泄较少的口服降糖药,严重肾功能不全患者则采用胰岛素注射治疗。同时给予缬沙坦片(浙江华海药业股份有限公司,国药准字H20183126,规格:80 mg/粒,批号:14202873008)口服治疗,80 mg/次,1次/d,连续8周。

治疗组在对照组治疗的基础上,给予加味参芪地黄汤,方药组成为:黄芪、党参各30 g,白术、茯苓、山药各20 g,生地黄15 g,牡丹皮、山萸肉、泽泻、玉米须各10 g。加水600 ml煎至200 ml,早晚温服,连续治疗8周。

1.5.2 观察指标①血压指标:使用鱼跃牌血压计于安静状态下测量2组患者的收缩压和舒张压。②血糖指标:使用罗氏血糖分析仪,分别检测2组患者治疗前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG),采用高效液相色谱法检测糖化血红蛋白(HbA1c)水平。③肾功能指标:2组患者在实验前后均留取晨尿中段尿10 ml,采用全自动生化分析仪检测肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿白蛋白排泄率(UACR)。④采用酶联免疫吸附试验( ELISA)检测治疗前后血浆、尿液IV型胶原蛋白水平,试剂盒购于北京博奥森生物技术有限公司。⑤中医证候积分:根据气阴两虚型糖尿病肾病主要证候设定不同分值,主症包括倦怠乏力、咽干口渴、自汗盗汗,按照无、轻度、中度、重度分为1、2、3、4分。最后计算所有主症分值相加后总和即为总中医证候积分[12]。

1.5.3 疗效评定标准依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[13]和《糖尿病及其并发症中西医诊治学》[14]中对糖尿病肾病的疗效评定标准订制。显效: 患者所有症状基本消失,UACR降低50%以上,血糖、血压等指标改善30%以上; 有效:临床症状较治疗前明显减轻,各项指标有所改善,但效果不达显效水平; 无效:临床症状无改善或加重,各项指标较治疗前无变化或指标升高。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 血压水平治疗前2组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗8周后,2组患者SBP、DBP值较治疗前均明显降低(P<0.05),且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后血压水平比较

2.2 血糖水平2组患者治疗后FBG、2 h PG、HbA1c水平均较治疗前降低(P<0.05);其中治疗组患者与对照组相比,各指标降低较明显 (P<0.05)。见表2。

2.3 肾功能2组患者治疗前BUN、Scr、UACR等肾功能指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,各组指标均较治疗前降低(P<0.05),且治疗组各指标明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者治疗前后血糖水平比较 (例,

表3 2组患者治疗前后BUN Scr UACR比较 (例,

2.4 IV型胶原蛋白水平2组患者治疗前血浆、尿液中Col IV水平基本差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。治疗后,2组指标均较治疗前降低(P<0.05),且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5 中医证候积分与治疗前比较,2组患者治疗后总积分均有降低(P<0.05)。治疗后,对照组患者总积分明显降低(P<0.05),倦怠乏力、咽干口渴、自汗盗汗积分虽较治疗前有所降低,但差异无统计学意义(P>0.05)。而治疗组的上述各证候积分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 2组患者治疗前后IV型胶原蛋白水平比较

表5 2组患者治疗前后中医证候积分比较 (分,

2.6 临床疗效经8周治疗后,治疗组的总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者临床疗效比较 (例,%)

3 讨论

糖尿病肾病(DN)是一种常见的糖尿病微血管并发症,其特点是肾小球滤过进行性损害,并最终发展为终末期肾脏疾病[15]。血压和血糖升高是DN发生和进展的主要原因,也是DN患者发生肾衰竭、心血管疾病的主要诱因。同时肾功能障碍是DN早期临床表现,若不能及时控制,会增加疾病的治疗困难和危险预后[16]。尽管已经建立的治疗策略,如降糖、降压和他汀类降脂药,已用于DN的治疗,但在过去20年中,糖尿病终末期肾病患者需要血液透析的比例急剧增加[17],可见上述治疗并未改善患者的疾病进展。

中医学中虽无糖尿病肾病的具体病名记载,但依据其临床症状和表现,该病应属“消渴、水肿”范畴。病位在脾、肾两脏,病机为“本虚标实”,以气血阴阳及心脾肾脏亏虚为本,导致水饮、痰湿、瘀毒等标实贯穿DN始末,符合中医学“久病入肾”“久病必瘀”理论[18]。《圣济总录》载:“消渴病久,肾气受伤……为水肿”,《素问·奇病论》云: “此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢”,已经明确认识到此病与饮食有关,并最终导致肾脏病变,这与西医学中描述的DN起因、临床表现完全吻合。

此外,部分医家提出该病亦与肺有关,肺失宣发,通调不利,导致脾失运化,肾失开阖,三焦气化不利,水湿、痰饮留驻。故治疗时,以健脾益气,补肾养阴,宣肺利水为治疗原则。本方中参芪地黄汤出自清代沈金鳌撰的《杂病源流犀烛》,有养气阴、补脾肾之效。应用时根据患者的情况进行了加减配伍。其中黄芪为君,可大补元气,促进脾气运化,兼有利水消肿、升清降浊之功效;党参、山药加强黄芪补气之效,还可补肾涩精、益肺生津;白术、茯苓性温,归脾胃两经,长于利水渗湿,脾健助运而不伤正气;配合山萸肉补肾涩精、益气固脱;生地黄、牡丹皮清热凉血、养阴生津、活血化瘀;泽泻、玉米须泄热祛湿,化浊降脂。全方合用,可益气养阴、补肾健脾、利水化湿。现代研究证明,黄芪的有效成分主要为黄芪多糖、黄芪皂苷和黄芪黄酮,可利尿,促进水钠排泄,减轻血液高凝状态,改善微循环,降低血糖,增加肾血流,降低尿蛋白排泄率,从而保护肾小球,延缓DN肾损害[19]。党参可增强人体免疫力,同时降低血糖和胰岛素抵抗;山萸肉、山药、生地黄等同样具降糖、降脂、增强免疫力等效果;牡丹皮、泽泻、茯苓可加强巨噬细胞的吞噬作用,减轻炎症状态[20]。

在本研究中,通过检测SBP、DBP值直接反映患者血压升高程度和动态变化;FBG、2 h PG、HbA1c体现患者血糖水平和波动;BUN、Scr、UACR反映患者肾功能损伤情况;IV型胶原蛋白提示DN早期诊断和进展。结果显示,经过8周治疗,治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05);治疗组和对照组的血压、血糖、肾功能和IV型胶原蛋白均较治疗前降低(P<0.05),且治疗组效果明显优于对照组(P<0.05)。而中医证候积分是一种中医疗效评定标准,以患者自身症状和临床表现作为主要评分依据。在本研究中,治疗组的中医证候积分改善程度明显优于治疗前和对照组(P<0.05)。而对照组仅总积分降低(P<0.05)。提示单纯西药治疗虽可在一定程度上降低DN的病理指标,但不能缓解患者症状,且整体临床疗效不理想。而加味参芪地黄汤治疗气阴两虚型DN疗效显著,在有效降低血压、血糖、改善肾功能的基础上,减轻患者症状,减缓DN进展和恶化,值得临床推广。

同时本研究有不足,如未对入组的DN患者进行分期、分级和分型,未考虑其他糖尿病并发症对DN的影响。接下来的研究将针对上述问题进行探讨,进一步验证加味参芪地黄汤对气阴两虚型DN的疗效,为临床治疗DN提供更加全面可靠的依据。