后腹腔镜下与开放性肾癌根治术治疗局限性肾癌的临床疗效及安全性分析

陈锦延

(广东医科大学附属医院,广东 湛江 524000)

肾癌是泌尿系常见恶性肿瘤,好发于50～70 岁[1],以肾透明细胞癌居多[2],起病隐匿,多数患者初次诊断时已出现转移,预后欠佳。局限性肾癌(LRCC)即早期肾癌,首选治疗方法是外科手术,且以往多采用开放性肾癌根治术(ORN)[3],该术式自20世纪60年代提出,之后得到临床推广,虽然疗效确切,但是出血多、创伤大,不利于术后恢复。近年来,腹腔镜手术因具有术野清晰、多角度观察、分离解剖仔细、并发症少等优势[4],应用范围逐渐扩大。同时有报道指出[5],后腹腔镜下肾癌根治术(RLRN)从后腹腔入路,不易损害腹腔肠管及邻近脏器,手术创伤轻,能够促进LRCC患者术后恢复,安全性较好。基于此,本文选择2019年2月—2022年2月接诊的96 例LRCC患者,分组比较RLRN与ORN对LRCC患者的临床疗效及安全性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年2月—2022年2月收治的96 例LRCC患者按照随机方式分为观察组(n=48)和对照组(n=48)。对照组中,男29 例(60.42%),女19 例(39.58%);年龄49～74 岁;肾乳头癌8 例(16.67%),肾透明细胞癌35 例(72.92%),其他5 例(10.42%);右侧24 例(50.00%),左侧24 例(50.00%)。观察组中,男27 例(56.25%),女21 例(43.75%);年龄51～75 岁;肾乳头癌6 例(12.50%),肾透明细胞癌38 例(79.17%),其他4 例(8.33%);右侧25 例(52.08%),左侧23 例(47.92%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:基于肾穿刺活组织检查、CT及B超等确诊为原发性单侧LRCC,对侧肾功能良好;无麻醉、手术禁忌证;知晓研究,自愿参与。排除标准:腹腔感染史、手术史者;不耐受手术者;凝血机制障碍者;合并免疫性疾病者;糖尿病等慢性疾病史者。

1.3 方法

对照组(行ORN):取侧卧位,行全麻,自患侧12肋缘下或11肋间行手术切口,切开皮肤、背阔肌等,暴露腰背筋膜,显露肾周筋膜,游离出患侧肾静、动脉,以7号丝线双重结扎;在髂动脉分叉部位游离生殖血管、输尿管,再结扎且离断;若是需要切除肾上腺,则需切断且结扎肾上腺血管,否则保留;将患肾及周围组织完整切除,再用生理盐水冲洗,止血后置入引流管,术毕。

观察组(行RLRN):取健侧卧位,行气管插管全麻,腰部升高腰桥,将下肢及头部放低;于腋后线12肋缘下1 cm行手术切口,钝性分离至腹膜,食指分离后腹膜间隙后,将自制扩张器导入,注气50 mL左右;在腋中线髂嵴上1.5 cm行长约1.5 cm的横切口,置入10 mm的Trocar;在肋缘下腋前线部位作一长约1.5 cm的横切口,置入10 mm的Trocar,将12肋下缘切口予以缝合,置入10 mm的Trocar,有效建立气腹;将腹膜后脂肪予以清除,充分显露锥筋膜;利用超声刀将锥筋膜打开,充分显露肾前筋膜;于肾中部腰大肌处分离肾动脉,结扎且离断,再分离肾静脉;扩大肾旁间隙,不切除肾上腺,切除肾脏及脂肪囊;借助钛夹、PK刀止血,扩大腋后线,取出肾脏;置入胶管引流,退出Trocar,缝合切口,术毕。

1.4 观察指标

血清学指标:取5 mL肘静脉血,3 000 r/min离心,10 min,检测C反应蛋白(CRP,酶联免疫吸附法)、皮质醇(放射免疫法)、胰岛素(放射免疫法)。T淋巴细胞亚群:取3 mL外周静脉血,借助流式细胞仪(美国BDFACSCalibur)测定CD8+,CD4+,CD4+/CD8+[6]。肾功能指标:采集血样,检测血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)。手术相关指标:术中失血量、手术用时、手术费用、住院天数、肠胃功能恢复时间[7]。疼痛程度:于术后第3天,采用视觉模拟评分法(VAS)[8]评估,分为重度疼痛(7～10分)、中度疼痛(4～6分)、轻度疼痛(1～3分)。术后并发症:深静脉血栓、感染、皮下积液。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 血清学指标

术前,两组CRP、皮质醇、胰岛素比较差异无统计学意义(P>0.05);术后,观察组CRP、皮质醇、胰岛素水平优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组血清学指标对比

2.2 T淋巴细胞亚群

术前,两组CD8+,CD4+,CD4+/CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05);术后,观察组上述指标优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组T淋巴细胞亚群对比

2.3 肾功能指标

术前术后,两组Scr,BUN比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 两组肾功能指标对比

2.4 手术相关指标

观察组手术相关指标(术中失血量、手术用时、住院天数、肠胃功能恢复时间)优于对照组,但手术费用多于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组手术相关指标对比

2.5 疼痛程度

术后第3 天,与对照组相比,观察组重度疼痛率更低,轻度疼痛率更高,差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 两组疼痛程度对比 单位:例(%)

2.6 术后并发症

观察组术后并发症(深静脉血栓、感染、皮下积液)发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.019,P<0.05)(见表6)。

表6 两组术后并发症对比 单位:例(%)

3 讨 论

肾癌是泌尿系统中位居第二位的恶性肿瘤[9],若不及时治疗,5年生存率不高。当前临床对局限性肾癌患者以外科治疗为主,且ORN是标准术式[10],但随着医学技术及设备的进步以及微创理念的推广,腹腔镜手术引起了临床关注。研究[11]指出,较之ORN,RLRN在减轻创伤、促进恢复、减轻应激反应、减少腹腔肠管及脏器损伤等方面大有裨益。本次研究表明,RLRN对LRCC患者有较好效果。第一,本研究结果显示观察组术中失血量更少(P<0.05),表明RLRN和ORN虽然在手术路径方面差别不大,但是前者可以借助超声刀、腹腔镜等更为充分地止血及辨认解剖层面,且出血量少于ORN;同时RLRN从后腹膜入路进行治疗,能够减轻对腹腔脏器的损伤,减少肠胃功能紊乱,故观察组肠胃功能恢复时间更短(P<0.05);另外,RLRN创伤轻,术后可以尽早下床活动,有助于降低疼痛程度,促进术后康复,减少相关并发症,缩短住院时间,故观察组住院天数更少,重度疼痛率、术后并发症发生率更低(P<0.05)。此外,本研究显示观察组手术用时较少(P<0.05),与关亚威[12]的报道存在差异,考虑与术者熟练程度、样本量有关,提示我们今后尚需观察两种术式在手术时间方面的差异。腹腔镜手术需使用较多一次性耗材、腔镜设备,故RLRN术中费用偏高,不过随着医疗改革的加深,将不会影响其在中小医院推广。第二,根治性的肾切除术容易诱发应激反应,出现内分泌代谢、免疫、神经系统改变[13],皮质醇、胰岛素、儿茶酚胺、CRP等水平升高,影响神经及免疫功能[14]。本研究显示两组CRP、皮质醇、胰岛素和CD8+,CD4+,CD4+/CD8+均在术后出现一定改变,但是观察组波动幅度更小,表明手术造成的应激反应是可调控的,且RLRN因创伤小,从后腹腔入路便于快速控制肾蒂,处理血管,更有助于保护患者免疫功能。第三,本研究显示两组术前、术后Scr和BUN比较差异均无统计学意义(P>0.05),与栗恒等[15]的报道一致,提示RLRN和ORN均不会严重影响肾功能,但是由于病例数偏少,可能影响结论的准确性,故尚待大样本研究。