临床护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏知信行现状调查及影响因素分析

顾瑶瑶,孙 琳,丁威威,林伟东,刘静雯

严重创伤是全球共同面临的重大公共卫生问题。据统计,全球每年因创伤致死的人员多达580多万人,是1～44岁人群死亡的主要原因[1]。腹部创伤病人在所有创伤病人中占比超过20%[2],常累及肝脏、脾脏、肾脏、肠道等多个腹腔脏器和腹部大血管,止血困难,易导致失血性休克发生,成为创伤后第二个死亡高峰的主要原因[3]。液体复苏是创伤失血性休克公认的一线救治措施,近年来,限制性液体复苏因可改善并维持重要组织器官灌注、降低病人病死率及并发症发生率,成为创伤失血性休克救护的新趋势。临床护士作为限制性液体复苏的主要实施者,其认知水平、态度和行为对病人预后有着非常重要的影响。目前虽有限制性液体复苏的相关调查[4],但其调查重点集中在限制性液体复苏的适用范围、禁忌证以及复苏时液体的量、种类、滴速等知识层面,缺乏针对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏科学、全面的知信行调查。本研究通过调查临床护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏知信行现状及影响因素,旨在为后续构建腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏护理方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便抽样法,选取2022年4月—2022年6月全国7个省13所医院的临床护士作为调查对象。纳入标准:①具有护士执业资格并注册;②就职科室为急诊科、创伤中心、普通外科重症监护室(ICU),工作时长≥1年;③对该调查知情并自愿加入研究。排除标准:外院进修护士、规范化培训护士、轮转护士、实习护生。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具 本研究采用问卷调查法。以腹部创伤、限制性液体复苏为主题词检索各大医学数据库,经过参考相关文献[5-13]、课题组讨论、专家评议及预调查后形成腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏知信行现状调查问卷(以下简称限制性液体复苏调查问卷),该问卷包括2个部分。①护士一般资料:包括年龄、性别、最高学历、工作年限、职称、所在医院等级及性质、所在科室是否有限制性液体复苏护理常规、是否参加过限制性液体复苏培训和学术会议等。②腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏知信行现状调查问卷:包括知识、态度、行为3个维度。其中知识维度14个条目,9个单选题答对1个得1分,答错不得分,5个多选题选对1个得1分,选错不得分,总分0～30分,得分越高表明知识水平越高。态度维度共5个条目,采用Likert 5级计分法,从“非常不赞同”到“非常赞同”依次赋值1～5分,总分5～25分。行为维度共15个条目,其中14个条目按Likert 5 级计分法,从“从来没有”到“总是”依次赋值1～5分,另外开放性问题不做计分分析,总分14～70分。问卷总分19～125分。将问卷录入问卷星生成二维码后于2022年4月选取江苏省南京市某三级甲等医院30名护士进行预调查,测出总问卷、知识维度、态度维度、行为维度的Cronbach′s α系数分别为0.817,0.803,0.932,0.917;重测信度为0.813;内容效度指数为1,表明该问卷信效度良好。

1.2.2 样本量计算 本调查问卷知信行3个维度共有34个条目,根据样本量取变量数的5～10倍[14]的建议,考虑到问卷的流失、无效等情况,增加10%样本量,经计算样本量应在187～374例。本次调查共收回问卷323份,剔除不符合纳入标准和无效问卷(问卷所有条目的答案均为同一选项),最终收回有效问卷318份,有效回收率为98.5%。

1.2.3 资料收集方法 研究者通过微信、电话、邮件沟通方式,分别联系了13所医院的护理部主任或科室护士长,确保对方理解本研究调查目的与内容并征得同意后,由各医院管理者将问卷链接发至护理微信群,请急诊科、创伤中心、普通外科ICU临床护士独立完成问卷。问卷采用匿名形式,后台设置所有题目均为必填,1个微信号只能填写1次问卷,以确保调查的严谨性。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料 318名护士均来自三级甲等综合性医院,其中男44人(13.8%),女274人(86.2%);年龄为21～57(30.74±5.74)岁;硕士及以上学历12人(3.8%),本科243人(76.4%),专科63人(19.8%);副主任护师及以上职称13人(4.1%),主管护师82人(25.8%),护师156人(49.1%),护士67人(21.1%);所在科室有创伤团队评估、实施、评价限制性液体复苏256人(80.5%);所在科室有限制性液体复苏标准护理常规193人(60.7%);工作期间接受过限制性液体复苏知识培训177人(55.7%);参加过限制性液体复苏方面学术会议87人(27.4%);定期从学术期刊上获取限制性液体复苏的相关知识111人(34.9%)。

2.2 临床护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏知信行的得分 318名护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏知信行的总分为(91.89±13.74)分,得分率为71.51%。其中知识、态度、行为维度得分分别为(17.14±4.54)分、(21.61±2.88)分、(53.14±10.51)分。临床护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏知识维度条目的答对率较低,答对率最高仅为61.64%,见表1。态度维度条目正性态度得分率均较高,得分率为81.6%～89.2%,见表2。行为维度条目中,“液体计划的决定、评估腹腔是否存在出血、液体复苏时晶体液的温度、血液制品的温度以及复苏后是否进行复苏疗效评价”的行为得分率较低,得分率为67.2%～73.8%,见表3。

表1 临床护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏知识维度得分(n=318)

表2 临床护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏态度维度得分(n=318)

表3 临床护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏行为维度得分最低的5个条目(n=318)

2.3 临床护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏知信行得分的单因素分析 单因素分析结果显示,工作期间接受过限制性液体复苏知识培训、参加过学术会议、定期从学术期刊上获取限制性液体复苏相关知识是影响临床护士态度维度得分的因素(P<0.05)。所在科室有创伤团队评估、实施、评价限制性液体复苏,并有对应标准护理常规;工作期间接受过限制性液体复苏知识培训;参加过学术会议;定期从学术期刊上获取限制性液体复苏相关知识是影响临床护士行为维度得分及知信行总分的因素(P<0.05)。见表4。

表4 临床护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏知信行的单因素分析 单位:分

3 讨论

3.1 临床护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏知识水平亟待提高 本研究结果显示,临床护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏知识得分为(17.14±4.54)分,与满分30分相比,处于较低水平,说明我国临床护士在腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏知识方面整体水平有待提高。进一步分析结果发现,“首次使用氨甲环酸的时间、限制性液体复苏的优点、休克病人失血量的评估、限制性液体复苏的概念以及复苏过程中建议使用血小板、血浆、红细胞的比例”为知识维度答对率最低的5个条目。分析可能有以下原因:①限制性液体复苏概念新。20世纪90年代国外学者提出限制性液体复苏的概念[15],2006年由我国工程院院士黎介寿首次引进,发展时间相对较短且与既往失血性休克后快速液体复苏差距较大,尚待临床全面普及。②临床尚未普及腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏护理的专科培训。本研究调查的318名护士中仅有177名(55.7%)护士在工作期间接受过相关培训,且只有87名(27.4%)护士参加过该方面学术会议,111名(34.9%)护士定期从学术期刊上获取相关知识。提示护理管理者应搭建学术讲座、定期读书汇报会等多种形式的学习平台,建立腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏培训体系,全面系统地提高临床护士的知识水平。

3.2 临床护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏态度积极,但行为得分率较低 临床护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏态度尚好,89.2%的临床护士认为有必要掌握腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏的相关知识,并且有88.3%的临床护士认为应积极参加限制性液体复苏的相关学术会议、知识讲座。此外,本研究调查结果显示,临床护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏行为得分处于中等水平,除了与其概念新、护士知识水平不足有关外,也与失血性休克病人情况复杂、紧急,护理操作多、快、密且人员配置不足导致临床护士身心超负荷的工作状态[16]直接相关。建议通过学术讲座、专科培训、对抢救视频回放学习[17]等方式提高临床护士知识水平的同时,护理管理者还可采取增加临床护士数量、弹性排班[18]、关注临床护士身心健康[19]等提高腹部创伤失血性休克病人的护理质量。

3.3 限制性液体复苏团队合作不紧密 本研究发现行为维度条目得分中,有关腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏团队合作的条目“腹部创伤失血性休克病人液体复苏时,液体计划是由医生、护士一起商讨决定”得分最低,仅为(3.36±1.23)分。条目“腹部创伤失血性休克病人液体复苏时,多久进行一次液体出入量小结并及时向医生反馈”140名(44.0%)护士选择了12 h,67名(21.1%)护士选择了8 h,58名(18.2%)护士选择了4 h,40名(12.6%)护士选择了2 h,仅有13名(4.1%)护士选择1 h。腹部创伤失血性休克病人液体复苏时需做好液体计划,并及时判断液体量是否足够,这样才能有效避免因液体过多导致肺水肿、脑水肿、腹腔间隔室综合征、急性肾损伤、多器官功能衰竭甚至死亡[20]等不良后果。因此,加强团队合作至关重要,可考虑通过建立创伤救治团队[21]、一体化急救流程[22]等方法加强医护协作,提高救治成功率,减少病人并发症的发生。

4 小结

临床护士对腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏态度积极,但相关知识水平和行为还有待提高。管理者可根据调查结果,针对性地对限制性液体复苏的概念、优点、失血量的评估等方面进行护理相关知识和临床技能的培训,并建立创伤团队加强医护合作,及时反馈与调整液体计划,减少液体相关并发症的发生,提高腹部创伤失血性休克病人的护理质量。本调查问卷为研究者参考相关文献自行编制,问卷信效度还需进一步验证;且采用便利抽样法,仅调查了13所三级甲等医院,未涵盖不同层级医院,样本代表性可能存在不足。后期可结合不同层级、不同地区医院展开调查,为构建腹部创伤失血性休克病人限制性液体复苏护理方案提供参考。