性命攸关 无痛性血尿须警惕膀胱癌

欧洲泌尿外科协会（EAU）做了一项针对“欧洲成年人对膀胱癌及其主要症状的了解”调查结果显示：膀胱癌作为欧洲第五大常见的癌症，每年发病超过20万人，但近60%的欧洲成年人要么不熟悉膀胱癌，要么不知道它有多严重。在我国，有不少名人被确诊为膀胱癌，希望能够引起您对膀胱癌的足够重视。膀胱癌并不可怕，早期防范可以明显降低其危害。本期特约专家撰稿为您解答膀胱癌防治方面的知识。

膀胱为泌尿系统的一部分，是收集和储存由肾脏产生的尿液的囊状器官，膀胱细胞的癌变导致膀胱癌的发生，我们需要重视膀胱癌的早期发现和规范治疗。

膀胱癌的大数据

膀胱癌可发生于任何年龄，其发病率随年龄的增长而增高，高发年龄为50～70岁。膀胱癌有一个鲜明的特点就是隐蔽和安静，等到发现时大多已是晚期。膀胱癌的发病率位居全身恶性肿瘤（肺癌、肝癌、胰腺癌等）的第七位，患膀胱癌的人中男女比例为3∶1，城市地区发病率及死亡率均明显高于农村。膀胱癌是最常见的泌尿外科恶性肿瘤，但并非是最致命的泌尿系统恶性肿瘤（肾癌位于第一位）。其在恶性肿瘤导致死亡的疾病中排第四位，约占4%（100个恶性肿瘤死亡患者中有4个是膀胱癌患者）。但是，也有极少部分的膀胱癌恶性度极高，这种膀胱癌一般发现时就是晚期且癌细胞已经转移至其他器官。

膀胱癌对人们的生命健康造成了重大影响，但膀胱癌对人体的损伤相对较弱，而且它向肿瘤晚期、肿瘤转移的恶性情况发展是较慢的，大部分情况是比较温和的，患者较早发现并经过科学治疗可延长寿命20年以上；因此对于膀胱癌的尽早发现、早期诊断和治疗，延长生存率，显得非常重要。

相关危险因素自查

现代医学研究显示，膀胱癌由膀胱细胞的异常变化引起，多种不良生活习惯及环境因素均可能诱发膀胱细胞发生变化，如长期憋尿、缺水可能增加患膀胱癌的概率。尿液中含有毒、有害的物质，长时间停留或者浓度较高在膀胱中可刺激膀胱黏膜上皮细胞，诱发正常细胞改变；长期频繁接触芳香胺是目前已经明确的膀胱癌危险因素，主要见于从事一些染料、皮革、橡胶、油漆、化学试剂、石油工作的职业人群，以及铅厂工人、理发师、经常染发的中老年人群；吸烟可使膀胱癌危险率增加2～6倍，随着吸烟时间的延长，膀胱癌发病率也明显增高；其他可使膀胱黏膜局部长期遭受刺激的疾病，如长期慢性感染、前列腺增生、尿道狭窄、膀胱结石、长期留置尿管、膀胱憩室等也有不良影响；服用大量非那西汀类药物也可导致膀胱癌。

膀胱癌早期症状隐蔽，但不是无迹可寻

膀胱癌早期常见不适症状通常与尿液有关，包括尿液带血、尿液颜色变化、排尿疼痛、尿频等。排尿异常或尿液颜色的变化通常是膀胱癌的第一个征兆，应及早到医院检查。EAU调查显示，55%的受访者并不知道尿液颜色的变化可能是膀胱癌的早期征兆。虽然医学界已普遍认识到膀胱癌的早期诊断可以显著改善治疗效果，但结果显示75%的成年人并不注意观察他们的尿液颜色变化，22%的人很少或从不观察他们的尿液。调查还表明，成年人不愿意寻求医生的建议，即使他们确实出现了相关症状。有的参与者表示，如果他们注意到自己的尿液颜色从黄色变为橙色、粉红色或红色，他们会等待一周或更长时间才就诊，最常见的原因是他们期望它会自行改善。当肿瘤体积较大时，用手就能摸到包块。

及早发现膀胱癌至关重要，因为这可提高患者的生存率，如在早期诊断出的患者可能有80%的5年生存机会，而晚期患者可能不到40%，所以需要加强公众教育，做好膀胱癌科普，让更多的人能够了解膀胱癌的症状并及时寻求泌尿科医生等专业医务工作者的帮助，这将有助于实现早期诊断并降低死亡率。

如何才能早期发现和确诊膀胱癌呢？

牢记以下三点，从而使膀胱癌得以在早期被发现和明确诊断。

1.排尿异常应警惕

没有任何感觉的、肉眼可以看到的血尿是膀胱癌独特的排尿异常信号，大多数患者会出现，约85%的患者是因为出现血尿而就诊。这样的血尿同时具有几个特征：无痛性、间歇性（能自行减轻或停止，极易造成疾病已痊愈的错觉）、抗生素使用无效。当人们出现上述排尿异常信号，特别是无痛性血尿，即使仅仅出现过一次，也应该充分警惕并且一查到底。

2.确诊需要做膀胱镜+病理检查

当患者出现了排尿异常信号，特别是无痛性肉眼血尿，或反复发现（显微）镜下血尿，應该接受膀胱镜检查。膀胱镜可观察整个膀胱及尿道，直接看到肿瘤部位、大小、数目、浸润程度等，可同时取活组织做病理检查，以明确肿瘤的性质。

3.全面评估做影像学检查

整个尿路从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、下尿道均为尿路上皮覆盖，而尿路上皮肿瘤可为多发性，因此如果已经明确诊断为膀胱癌，CT检查有助于评估膀胱癌的浸润范围和深度、有无周围淋巴结等侵犯。

膀胱肿瘤病理解读

做完膀胱镜下的活组织病理检查或是肿瘤切除，拿到病理报告，这时候才正式揭开膀胱肿瘤的真实面纱。

1.非浸润性尿路上皮病变

非浸润性尿路上皮病变是最常见的膀胱肿瘤性病变，这类病变中既包含良性肿瘤也包含恶性肿瘤。“非浸润”说明病变只局限于膀胱的表层，预后相对较好，通过膀胱镜进行的经尿道膀胱肿瘤切除术往往可以很好地控制病情，但是也较易复发。其中有以下分类：

（1）非浸润性乳头状尿路上皮癌

非浸润性乳头状尿路上皮癌属于恶性肿瘤，根据癌细胞的形态分为低级别和高级别，分别代表了低恶性程度和高恶性程度。

（2）低度恶性潜能的尿路上皮乳头状瘤

低度恶性潜能的尿路上皮乳头状瘤属于良恶交界性肿瘤，被认为是乳头状尿路上皮癌的前驱病变，具有较高的复发率，为30%～40%，进展为非浸润性乳头状尿路上皮癌的概率也较高，但继续进展为浸润性疾病并最终造成死亡的可能性非常小。

（3）内翻性尿路上皮乳头状瘤

内翻性尿路上皮乳头状瘤是良性肿瘤，属于较为罕见的膀胱肿瘤，它在尿路上皮肿瘤中的占比小于1%，也不易复发，复发率小于2%。

（4）尿路上皮原位癌

尿路上皮原位癌是指具有非乳头状结构的非浸润性高级别尿路上皮癌。它分化较差，发生进展（肌层浸润）、复发率显著高于其他类型。

（5）尿路上皮异形增生/尿路上皮不典型增生

尿路上皮异形增生/尿路上皮不典型增生是指细胞结构存在异常，但这种异常又没法归入尿路上皮原位癌，其被认为是一种癌前病变。癌前病变是指一类具有癌变倾向但不一定会癌变的组织病变。目前，对于这类病变仍然需要进行定期随访因其存在风险，须警惕其发展为原位癌。

（6）恶性潜能未定/不确定恶性潜能的尿路上皮增生

这是在2016年的世界卫生组织泌尿系统肿瘤分类中新加入的一类病变。这类病变主要发生在先前存在非浸润性尿路上皮癌的患者身上，或存在于靠近乳头状病变的周围膀胱黏膜中，这类病变便可能在初次治疗后的膀胱镜复查中被发现。

2.浸润性尿路上皮癌

浸润性尿路上皮癌的特征为癌细胞侵入了膀胱更深层的组织。如果病理报告中出现了“浸润性”，就要小心了；出现了“肌层浸润”或“侵及肌层”等描述，说明癌细胞已经侵入了膀胱的肌肉组织，经尿道切除术可能不能充分切除肿瘤，通常会考虑进行更积极的治疗，如根治性膀胱切除术。

3.其他

除上述这些较为常见的病理类型以外，膀胱原发肿瘤还包括鳞状细胞肿瘤、脐尿管癌、腺癌、神经内分泌肿瘤等。由于这些病理类型相对少见，这里不做详细介绍了。

解析膀胱癌复发

与其他肿瘤相比，膀胱癌最大的特点是手术后复发率比较高，这也是困扰患者和医者的大问题，同样备受关注。

1.膀胱癌复发原因

膀胱癌频繁复发的原因由两种假说提供了解释：

“土壤作用或土壤恶变”假说：认为各种毒素的暴露增加整个尿路上皮的敏感性，提高了以后形成多发性、独特性肿瘤的风险，简单地说就是膀胱这个人体的储尿器官，被各种人体代谢废物/毒素的尿液浸泡着，膀胱这块土壤受到了污染，如同土壤化学品及重金属污染，“恶土出恶物”。

“种子”假说：认为肿瘤细胞转移到相邻正常的膀胱黏膜中，像一颗种子种植了下来，但是因为太小，在电切等手术治疗方式进行时肉眼不可见导致难以清除，还有一种可能是随着尿液种植到上尿道（肾、输尿管）、下尿道（阴茎）。

2.膀胱癌复发相关因素评估

（1）初诊断肿瘤分期和分级

分期：早期（多数膀胱癌刚发生时都局限在膀胱最里层的黏膜内，恶性程度不高）或晚期（易侵犯周围器官或转移）。

分级：要根据显微镜下观察到的膀胱癌细胞的形态、结构特征和细胞间排列位置分为低级别（恶性程度低）或高级别（恶性程度高）。

初次诊断时，疾病属于哪个分期和分级是影响膀胱癌手术后复发与否重要的因子之一。通常，早期疾病手术治疗效果良好，将来很少会发展为严重的膀胱癌，复发率低。随着疾病严重程度逐步增加，癌细胞会逐步往外层侵犯（膀胱黏膜下层-肌层-浆膜层），最后侵犯周围邻近器官，有一些则转移扩散至远处器官（肝、肺、骨等部位），发展成为晚期肿瘤。大约15%的膀胱癌患者初次就诊时就属晚期，此时单纯手术治疗的效果欠佳。

（2）其他因素

◎肿瘤大小：直径小于2厘米的肿瘤比大于2厘米肿瘤的复发率要低。

◎肿瘤形态：膀胱肿瘤可以分为浅表的、低级的乳头状肿瘤和高级的原位癌或浸润性恶性肿瘤，肿瘤形态比体积更重要，乳头状肿瘤比实体（无蒂或结节状）肿瘤的预后更好。

◎肿瘤数目：多发的膀胱肿瘤治疗效果不佳，“多发”意味着膀胱存在广泛的异常，散布的坏种子也多，以后复发的风险相对较高。

◎肿瘤细胞内异常DNA含量：膀胱癌病变被认为是环境暴露和基因的易感性共同作用的结果，高级别的肿瘤内往往异常DNA的含量增加，复发风险也更高，如膀胱癌中异常P53基因含量的升高会导致肿瘤进展的风险增加。

（3）根治性膀胱切除术

膀胱全切是膀胱癌根治性治疗的无奈之选，但是也因为它真的把“土壤”都给挖了，所以“种子”也没用武之地了，预防复发自然事半功倍。如果有条件的话，膀胱癌根治性切除+回肠原位新膀胱术是不错的选择。

（4）术后定期检查

术后膀胱镜检查2年内3个月一次，3～4年6个月一次，之后1年一次。通过膀胱镜，医生可以直接观测膀胱肿瘤是否复发，假如发现复发也可以通过膀胱镜观察到肿瘤的形状、大小，从而评估严重性。B超检查难以发现较小的肿瘤，但可以延长膀胱镜检查的间隔，最久可以延长半年，但绝不能替代膀胱镜检查。

3.膀胱癌复发时间节点

膀胱肿瘤70%～80%是浅表性的，通过手术可以将局限在黏膜层的肿瘤切除，手术切除之后，50%～70%的患者出现复发，5%～20%的复发患者会发展到肌层浸润期。这个时间节点一般多发生在术后两年内，但并不是说两年以后就不会复发了，只是说复发率会逐渐降低。一旦患有膀胱癌，即使没有复发，也应该每年到医院至少做一次体检。如果能早期发现问题，还可以早期切除，尽可能地保留膀胱功能。患者要警惕排尿异常，尤其是无痛性血尿，早发现、早治疗。

链接：如何远离膀胱癌？

不要憋尿 长期憋尿患膀胱癌的概率会明显增加。因为尿中存在有毒有害的致癌物质，如长时间憋尿，致癌物质可长时间停留在膀胱中，从而刺激膀胱黏膜上皮细胞，这样就容易导致膀胱细胞癌变。

多喝水 多喝水可以预防膀胱癌，因为饮水量多了，就会使尿液增多，致癌物质在尿液中的浓度就不会太高。如果每天喝水较少，膀胱中的尿液减少，致癌物质在尿液中浓度较高，就会对膀胱黏膜造成刺激。因此，每天要养成多喝水的好习惯，最好每半个小时喝些水，不要因为工作忙不喝水从而使患膀胱癌的风险增加。

不要频繁染发 化学染料也可能会导致膀胱癌，频繁接触芳香胺是目前已经明确的膀胱癌危险因素。理发师及中老年常染发人群可能是膀胱癌的高危人群。尽管染发可以让人在视觉上重回年轻状态，但也要考虑健康问题，适度适量，尽量避免频繁染发。

不要吸烟 研究发现，吸烟可使膀胱癌风险率增加2～6倍。随着吸烟时间的延长，膀胱癌发病率也明显增高。尤其男性吸烟率明显高于女性，更要注意。

不要忽视前列腺增生 前列腺增生及尿道狭窄等疾病造成慢性尿路梗阻，致癌物质长期聚集膀胱容易诱发膀胱癌，而结石等局部慢性长期刺激可造成膀胱鱗癌。

专家简介

陈善闻，复旦大学附属华山医院泌尿外科和男科副主任医师、医学博士，从事泌尿男科专业20余年。中国性学会性医学分会委员，上海市中西医结合学会性医学专业委员会委员，上海市康复医学会泌尿盆底专业委员会委员。其作为第一通讯作者在SCI收录期刊发表论文20余篇，参与编写学术专著3部，主持或参加国家自然科学基金等项目4项。