早期康复训练在口腔癌患者游离腓骨瓣移植术后供区功能恢复的应用效果

史亚伟 丁倩 张然 李润婕 於伟

口腔癌是世界十大最常见癌症之一。据统计，全球口腔癌全年新增患者35.4 万例，占全球癌症新增数量的2.0%，其中，因口腔癌死亡人数达到17.7万例[1]。口腔癌发病机制尚不明确,且预后较差,患者5 年生存率较低[2]。目前在临床中应用最广泛的治疗方法是外科手术治疗。为了降低术后口腔颌面部大面积软组织和骨组织缺损所带来的言语、咀嚼、吞咽等功能的不利影响[3]，游离腓骨瓣行上、下颌骨修复重建术应运而生。该术式的主要优势在于供体选择佳，因为腓骨作为下肢非主要承重骨，对下肢的远期负重和稳定性影响相对较小[4-5]，而且腓骨肌皮瓣具有血管蒂恒定、长度佳、管径粗等便于血管吻合的特点，十分有利于实现上、下颌骨修复重建，因此游离腓骨移植颌骨缺损被广泛应用。但有研究指出，手术30%～50%的患者供侧下肢发生了不同程度的功能障碍[6-8]，主要表现为踝关节肿胀、肌肉耐力下降和拇趾运动受限等，此外，75%的患者出现下肢疼痛、步行能力下降的问题[9]，术后生活质量受到严重影响。在既往的研究中提出，恰当的康复治疗可有效加快术后的恢复进程，并减少并发症发生概率[10-11]，但具体方法内容尚未形成共识[12-13]。因此，本研究在分析康复训练有效性的同时，探讨早期康复综合训练在口腔癌游离腓骨瓣行上、下颌骨修复重建后患者下肢的功能恢复中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年7 月—2020 年8 月医院颌面外科行游离腓骨瓣行口腔上、下颌骨修复重建术术后患者40 例，其中男23 例，女17 例。年龄45.15±13.12 岁。纳入条件 ：所有患者所经术式均为上、下颌骨病变切除加游离腓骨瓣修复术；经康复评定，患者术前下肢均无任何功能障碍；无风湿、类风湿等影响下肢运动功能的病史，且在术前半年内无相关外伤史及手术史；无吸烟、酗酒、药物依赖或其他可影响术后恢复的个人史；认知功能、心理状态正常。排除条件： 存在认知障碍、语言交流沟通障碍、听力障碍等无法配合研究者；生命体征危象，或伴随其他严重影响生理状态的病症。按照组间基本资料具有可比性的原则将患者分为观察组和对照组，每组20 例。研究对象对此项研究知情并独立签署知情同意书。

1.2 康复训练方法

对照组患者给予常规临床护理及康复训练。观察组在对照组基础上针对供区侧下肢进行康复训练，具体措施如下。

（1）第一阶段：由于术后72 h 内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时期，而早期发现并及时处理血管危象是皮瓣成活的关键。故术后72 h 内要求患者卧床并头部制动，以便于随时观察皮瓣状态以及防止皮瓣血管蒂发生扭转。此时期康复训练主要采取卧位姿势：供区侧下肢抬高，促进血液回流，预防水肿：仰卧位，供区下肢抬高要求高度稍高于心脏平面每日若干次，每次20 min；主动屈伸髋膝关节，预防肌力减退及下肢深静脉血栓行成：仰卧位，因髋关节不受手术影响，每日供区侧髋关节至少完成3组训练，每次直腿抬高屈髋60°，保持10 s，每组10 次；后伸髋关节取俯卧位，每次伸髋3 组，后伸抬高20°，保持10 s，每组10 次；膝关节屈伸训练取仰卧位，供区侧每日屈髋练习3 组，每次脚掌适当离开床面，反复屈伸，屈曲角度由30°起，每日递增5 度，逐渐达到屈膝75°，每次保持10 s，每组10 次；踝背伸肌群、踇伸肌群等长收缩训练，加速血液循环，促进供区组织修复：开始训练的一周内，踝关节背伸动作为等长收缩形式，每天3～5组，每组10 次，每次保持10 s，一周后开始，以每3 d 背伸角度递增5°进行训练；保持良肢位摆放，以软垫垫起足掌前部或使用相关矫形器，使踝关节和各足趾关节保持中立位以维持关节活动度，预防足下垂等并发症；物理因子治疗，选用红光治疗加速肉芽组织再生，每天上下午各照射1 次，每次20 min，促进伤口愈合。每天避开红外线治疗时间，使用紫外线局部照射治疗1 次预防感染。

（2）第二阶段：术后第4～7 天，逐步提升康复治疗训练强度。每日供区侧下肢进行康复训练3次，每次训练持续40 min 以上，并开始结合坐位下、卧位下以及站立位供侧下肢不承重的立位训练。主要项目包括：下肢肌力训练——基于TENS 训练法进行髋、膝关节屈伸抗阻训练，每个动作10 组，每组10 次，每次保持10 s；踝泵运动——同样以TENS 训练法进行，遵循不抗阻、小角度、多重复原则，术后1 周开始，从踝关节中立位开始，每3 d递增5°的角度为训练角度，逐步增加训练强度。注意避免对伤口产生较大张力，加重炎性渗出；神经肌肉促进技术——主要选用相对安全的感觉刺激方法（ROOD 技术），通过对有较明确神经损伤的患者施加冷热疗法交替刺激，逆毛孔方向擦刷刺激，以每秒2～3 次的速度进行，关节挤压刺激、快速肌肉牵拉等兴奋性技术，促进神经和肌肉功能重建；牵伸训练——预防或减轻部分患者出现的小腿三头肌张力升高、萎缩或跟腱挛缩等症状，维持踝关节正常关节活动度；物理因子治疗——采用红光和低中频电疗功能性电刺激等手段，强化神经恢复、缓解术后供区疼痛；在辅助具辅助下开始步行训练。

（3）第三阶段：手术1 周后，可在上述治疗基础上增加站立平衡训练，以使供区侧下肢负重、平衡功能恢复至健侧水平。此外，在保证安全的前提下进行独立步行训练，纠正可能出现的足下垂或供侧负重仓促步态，重塑正常步态。为防止实验中断和数据缺如，若观察组患者在研究完成前出院，则在出院前进行功能评定，并通过康复宣教的方式保证康复训练的独立完成与延续，嘱其分别在术后1 周、2 周和3 个月时完成复诊。

1.3 观察指标

两组患者均于术前、术后1 周、术后2 周、术后3 个月进行功能评定，包括供区侧下肢踇趾伸肌群肌力、踝关节AROM 以及Enneking 下肢功能评价表。

（1）肌力和关节活动度：采用改良Lovett 徒手肌力检查，分级标准[14]具体为0 级，肌肉无收缩，无关节活动；1 级，可触及肌肉收缩，但无关节活动；2 级，非抗重条件下可完成全关节活动范围的活动；3 级，抗重条件下可完成全关节活动范围的活动，但不能抗阻力；4 级，在抗重且抗一定阻力的条件下完成全关节活动范围的活动。5 级，肌肉力量接近正常水平。分别对供侧踝关节内翻、外翻和背屈的主动关节活动度进行测量。需要注意的是，由于徒手肌力检查和关节活动度检查可能受康复治疗师主观影响，故本研究中相关评定均由同一位具有丰富临床经验的康复治疗师严格按照检查要求规范操作完成。

（2）下肢综合功能：采用Enneking 功能评价系统（下肢），从疼痛、肢体功能、情感接受、支撑、步行能力和步态6 个方面对保肢手术后功能进行综合评分。每项最高5 分为正常，最低0 分为严重障碍，满分30 分。

1.4 数据分析方法

使用统计学软件SPSS 22.0 对数据进行统计学处理，计量数据以“均数±标准差”表示，组间及各时点均数比较采用双因素重复测量设计的方差分析。以P＜0.05 为组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术侧下肢功能比较

实施干预后，分别于术前、术后1 周、术后2周、术后3 个月，观察两组患者拇背伸肌力和踝关节运动度。结果显示，两组四时点，四项指标均呈先减后增的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；各时点均以观察组高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），除拇背伸肌力外组间随时间变化的差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表1、表2。

表1 两组患者术侧拇背伸肌力评分比较（分）

表2 两组患者术侧踝关节运动度比较（°）

2.2 两组患者不同时间术侧下肢Enneking 评分比较

患者术前Enneking 各项评分及总评分均为5 分，对患者术后1 周、术后2 周、术后3 个月的肢体疼痛、功能活动、情感接受、支撑能力、步行能力、步态得分及总分分别进行组间比较, 结果显示，两组四时点，各指标均呈先减后增的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；各时点均以观察组高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），各指标组间随时间变化的差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表3。

表3 患者术侧下肢Enneking 评分组间比较

3 讨论

获得性颌骨畸形主要指在手术治疗肿瘤时，切除部分或全部颌骨引起的骨缺损，或因颌骨骨折错位愈合或骨缺损造成的畸形[15]。在造成下颌骨缺损的各种原因中恶性肿瘤最常见[16]。为弥补颌骨缺损，临床中不断尝试各种方法，近年来，游离腓骨瓣移植术逐渐成为主流。腓骨肌瓣皮瓣具有血管蒂长、血管口径粗、切取范围大、皮瓣薄、肤色质地好和供区损失小等优点，特别是在修复面颈部缺损时，手术可分上、下两组同时进行，而且术中无需变换体位，节省了手术时间，提高了手术效率。同时游离腓骨瓣骨量充足,可提供20～26 cm 的组织长度,能够满足各种类型下颌骨缺损修复的需要。此外,腓骨具有骨膜和骨内双重供血的特点,并且血管蒂长度充足，很容易连接对侧颈部作血管吻合而无需静脉移植。该手术的治疗方案成熟，安全性、有效性及稳定性都较强，所以游离腓骨瓣移植术目前已成为修复各种类型下颌骨缺损最常用的方法[17]。

该类术式因为需要截取下肢部分腓骨及肌肉组织，不可避免地对供区下肢功能造成影响。例如，腓骨瓣制备需要切断拇长伸肌，其主要作用是协助拇趾关节的伸展，故腓骨瓣术后患者会出现趾活动受限和肌力下降，使患者心理及生理上承受巨大痛苦[18]。既往的研究已经证实，下颌骨肿瘤切除术加上腓骨皮瓣修复术术后并发症常见包括血肿、积液、腺瘘、创口裂开和供区并发症,且其中以供区并发症较为明显，甚至有并发下肢深静脉血栓形成的案例发生。而且在骨外伤方面，无论是从临床表现还是电生理检查来看，均已证实综合康复疗法的治疗效果明显优于单纯药物治疗[19]。而既往的临床进程中，对于该类患者关注点主要集中在手术本身及肿瘤治疗，对术后下肢的功能状态关注较少，即使对于术后恢复有所考虑，也多局限于下颌骨修复部位，容易忽视供区的术后康复和护理。因此，探讨早期介入的康复训练对于患者术后康复进程的影响非常必要。

早期康复意指康复医学理念中的早期介入，通过对于患者病情客观、严谨地评估，谨慎进行具有一定风险的康复治疗活动。是由一系列适宜的、安全的和具有挑战性的治疗性干预措施，对患者进行及时干预，尽可能提前并加快康复进程。本研究中，通过对于供给侧下肢术后生理状态、功能状态的客观评估，设立一系列康复训练计划，并在术后72 h内开展，符合早期康复理念要求。本研究过程中康复进程被划分为3 个阶段，分别对应供侧下肢术后骨质恢复的各个阶段，遵循了康复医学循序渐进的核心原则。因此，本研究的试验结果具有较高的临床可靠性。

本研究结果显示，对于游离腓骨瓣移植术后患者供给侧下肢早期介入康复训练的优势很明显。在所有观测指标中，仅有拇背伸肌力一项未在康复进程中受到显著影响。通过Enneking 主观量表评估中的首项“肢体疼痛”所反映的情况可以推断，大部分患者在术后3 个月仍存在的肢体疼痛现象有可能是影响肌力表达的因素之一；此外，由于该肌肉处于肢体远端，体积较小，且本研究中肌肉力量评估方法采用徒手肌力评定，有一定主观性，可能存在误差，后续研究中可以考虑通过肌电图测试等方式优化此项评估。研究结果中还需注意的是，在术后3 个月的节点中，两组间在客观评估中的各项指标差异均无统计学意义，而Enneking 量表中所有项目的评分差异有统计学意义。在下一步研究中，将重点关注早期康复对游离腓骨瓣移植术后患者供区侧下肢功能恢复的短期及长期影响。该现象可能归结于临床康复领域中试验设计的局限性，即无法有效控制单、双盲因素。观察组患者极有可能在临床过程中，通过与其他病友所受疗法进行比对，或因参与康复训练产生心理满足等因素，主观上对于自身功能水平呈乐观态度。故此后续研究综合分析、评价早期康复介入影响，并改良评价方式，选用如肌电图等客观指标，尽可能避免患者主观因素带来的潜在误差。

4 小结

本研究结果发现快速康复外科理念的早期介入康复综合训练可以加速口腔癌患者供侧下肢的康复进程，包括提升踝关节内翻、外翻、背屈主动关节活动度，并改善患者对疼痛、功能活动等主观感受。因此，对游离腓骨瓣移植术后患者能进行早期综合康复治疗，可以有效减少下肢功能障碍及后遗症的发生和影响，提高患者日常生活活动能力及生活质量，帮助患者更好地回归家庭社会生活。