食道异物诱发Ludwig’s angina 继发Ⅱ度喉梗阻1 例

石美琴 吴建芳

路德维希咽峡炎（Ludwig’s angina, LA）又称为坏死性颈筋膜炎，是口底、颌下和颈部的一种弥漫性坏死性感染，病情凶险、发展迅速，常并发脓毒症、肺炎、窒息、脓胸及心包炎，当LA 累及颌下和舌下间隙时，由于靠近咽喉及气道，感染从舌下间隙扩散到会厌易引起气道阻塞，误诊和延误治疗常常导致患者死亡[1，2]。有研究发现，通过及时的气道管理、抗生素治疗、先进的成像技术以及外科手术治疗，LA 目前的病死率降至8%，而入住ICU 的LA 患者，病死率仍为10.34%[3，4]。牙源性感染、扁桃体周围脓肿、腮腺炎、中耳炎或头颈部手术为LA 发生的常见原因，其中牙源性感染是主要原因[5]，食道异物后继发LA 极为罕见，国内外文献均未见报导。糖尿病不仅是该病的主要危险因素之一，合并糖尿病还会增加患者死亡率。我院于2019年收治1 例因食道异物后出现LA，后继发喉梗阻Ⅱ°合并糖尿病的患者，经过38d 的治疗与观察，患者病情平稳后出院。

1 临床资料

患者，女，57 岁，因“误吞鸡骨取出后4d，左颈部肿胀2d”急诊入院，自觉无法平躺，咽部疼痛、饮水呛咳、吞咽困难。左颈部触及弥漫性肿胀，压痛明显，皮温增高。喉镜检查：咽腔肿胀明显，会厌肿胀，披裂肿胀，声门及梨状窝无法暴露。生化异常值，白细胞计数：23.15×109/L，中性粒细胞计数：20.79×109/L，中性粒细胞百分比：89.8%，测指末血糖：11.5mmol/L。入院后立即在局麻下行气管切开术解除喉梗阻症状。术后第一d T 39.3℃，心率136~140 次/分，FIB（纤维蛋白原）8.374g/l 报危急值，尿素氮9.5mmol/l，高于正常，下颌部仍较肿胀。颈、胸部CT 显示口咽、喉咽、颈段-上胸段食管周围、左侧颈部软组织及纵膈弥漫性感染伴大量积气（图1），术后一w 血培养结果为星座链球菌，患者有继发全身脓毒血症，感染性休克的可能，入监护室，告病危，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠、丁胺卡钠和奥硝唑三联抗炎，并于入院后第4d、第12d 两次全麻下行颈部切开排脓引流，留置负压引流管。术后继续三联抗感染，并根据血培养结果调整抗生素种类，每日两次碘尔康清洁冲洗伤口，予白蛋白静脉营养支持、鼻饲饮食，监测和控制血糖。经过38d 的治疗和护理，患者体温正常、伤口无红肿渗出，会厌披裂肿胀明显好转，CT 示颈、胸部积气吸收、感染消退（图2），拔除胃管后出院。

图1 口咽、喉咽、颈段- 上胸段食管周围、左侧颈部软组织及纵膈弥漫性感染伴大量积气CT

图2 颈部积气吸收、感染消退CT

2 讨论

2.1 积极控制感染源

LA 的常见病因为牙源性感染，LA 的患者中约73.1%的患者由牙源性感染引起，感染通常来自第二、第三磨牙的根部[6]。该案例患者因无明显诱因性咽痛或呼吸困难来院就诊，4d 前曾因误吞鸡骨自行取出，无牙源性感染史，临床诊断过程中容易漏诊。从本病例可以得出，食道异物处置不当引起下颌间隙感染可能是LA 的病因之一，对于初次接触该类疾病的医务工作者，不可忽视该类疾病，若治疗手段有限，应当尽早将其转诊至上级医院进行治疗。食道异物继发下颌间隙感染若没有得到有效治疗，可扩散到远处，最终导致颈深部组织广泛感染。该患者口腔卫生知识较差，异物取出后，未行进一步口腔清洁，对疾病认知不足，出现呼吸困难后才来院就诊，进一步加重诊疗困难。研究显示，对口腔知识的健康教育和帮助患者树立正确的健康认知是成功诊断和治疗LA 的关键[7]。因此，应加强食道异物后患者的口腔健康知识教育，出现食道异物后需至医院进行检查处置，异物取出后出现颈部不适应及时来院就诊。LA 的抗生素治疗，多推荐联合使用氨苄西林±舒巴坦与克林霉素或甲硝唑[5]，也有研究经验性予以“三联”抗生素（美罗培南、万古霉素、奥硝唑）治疗。本案例则采用头孢哌酮钠舒巴坦钠、丁胺卡钠和奥硝唑三联抗炎治疗，原因在于多数案例提示LA 多为需氧菌及厌氧菌混合感染，所以通过头孢类药物光谱抗菌、丁胺卡钠针对需氧菌、奥硝唑针对厌氧菌治疗[8]。

2.2 建立通畅的引流

早期手术引流减压不仅可以有效排脓，还可防止气道进一步损害，同时可加强抗生素的渗透，比单独抗生素保守治疗更能解决患者呼吸不畅。在手术切开引流后，仍需要每天冲洗脓腔防止感染进一步扩散，在国际造口师的指导下，医生每日两次进行换药处置，根据患者伤口愈合阶段选择合适敷料，给伤口提供一个良好愈合环境，减轻患者疼痛、减少换药次数。首先准备换药所需的物品，包括：甲硝唑溶液、过氧化氢溶液、生理盐水、凡士林纱条、利多卡因注射液、20ml 空针若干，以及换药需用的常规物品。由于换药会导致患者急剧疼痛，换药前30min 予以特耐40mg 静推，减轻局部组织疼痛。排出脓液、并切除所有坏死组织，是抗生素功效和最终愈合所需的必要条件[9]。医生需要剪去术腔灰色坏死组织，清理脓臭分泌物，先用利多卡因15ml 冲洗术腔，后用双氧水60ml 冲洗，然后用甲硝唑200ml 冲洗，最后用生理盐水200ml 冲洗术腔。冲洗完毕，使用6 块凡士林纱条放入患者颈前术腔左、右、上、下、前方；最后覆盖无菌纱布2 块，用胶布固定。在医生冲洗过程中，护士需及时抽吸冲洗液，在患者胸前放置防水尿垫防止污染衣物和床单位；观察换药中患者有无不适、神志及明显痛苦表情。此外，体外持续引流也是排脓方式之一，该患者术后放置负压引流装置，需每日观察引流液的色、质、量。有研究显示，负压封闭式引流患者4d 可以拔除引流管，使用该法有助于缩短该类患者的病程[10]。目前临床大多使用单管引流装置进行引流，近期有研究显示，持续双管引流可降低患者治疗时间，它需在换药前撤除负压装置，用50ml 注射器从一侧引流管注射碘伏或生理盐水，脓腔内的冲洗液从另一侧流出，两侧交替冲洗[11]。该方法较常规双腔引流能够显著降低患者治愈时间、换药次数、疼痛评分和抗生素使用天数，期望应用在今后LA 的治疗中。

2.3 气道管理

LA 最严重的合并症即为呼吸道阻塞引起的窒息，窒息原因多起源于咽旁或咽后水肿引起的声门上梗阻。患者颈部明显肿胀，容易压迫呼吸道，造成上呼吸道阻塞，尤其对于合并咽旁间隙或者咽后间隙感染的患者，除肿胀压迫外，脓肿破溃后脓液流入上呼吸道，明显增加了上呼吸道阻塞的风险。当遇到紧急上呼吸道阻塞的情况时，可行气管切开术。由于气管切开术会增加感染向气管前间隙及纵膈扩散的风险，临床医生会审慎选择行气管切开。由于该患者入院时已经发生Ⅱ°喉梗阻，无法平卧，为了避免颈部脓肿压迫气道引起窒息，入院后便行气管切开术。患者术后感染无法控制，体温升高导致全身及气道水分散失增多，虽行气管切开后仍存在呼吸急促、呼吸不畅症状，后行支气管镜检查，发现主支气管、叶支气管、段支气管痰痂较多，因此术后气道护理重点应注意维持气道通畅、防止痰痂阻塞气道。临床常规的湿化方式包括持续湿化和间歇湿化两种，由于两种湿化方式湿化液均作用于气道上端，无法送至叶支气管和段支气管。因此，为了保持气道通畅，防止痰痂堵塞气道，在患者吸氧装置间增加恒温正压湿化罐，模拟呼吸机给予患者正压湿化，将直接氧气吸入更改为恒温湿化氧气吸入，并加强吸痰，最终患者呼吸困难症状逐渐缓解。

2.4 合并糖尿病后的处理

研究发现，22.6%的LA 患者并存有糖尿病，糖尿病不仅是该病的主要危险因素之一，同时增加患者死亡率，研究发现严重的牙源性感染引起的重症蜂窝织炎合并糖尿病患者的死亡率可高达67%[6，12]。患者由于持续的高血糖和血糖控制不佳导致免疫系统的削弱而易于发生细菌感染，在感染过程中，机体内源性葡萄糖分泌增加导致其产生胰岛素抵抗。且重症感染、手术创伤等急性应激可诱发糖尿病酮症酸中毒（DKA）或非酮症高渗性糖尿病昏迷，致使反复发生感染，病程延长，给治疗带来难点。临床护士需要做到以下几点：①严密检测血糖，并对患者行血糖相关知识宣教。本案例中患者在入院初期血糖水平较高，但患者否认糖尿病，可见患者平时未对血糖进行检测及治疗。血糖的良好控制能够促进感染的愈合。②遵医嘱使用敏感抗生素。乔波[13]认为应尽早静滴足量的抗生素，针对需氧菌和厌氧菌的抗感染治疗，由于糖尿病患者的脓液培养多可见肺炎克雷伯氏菌，应包括针对肺炎克雷伯氏菌的抗感染治疗。由于患者病情发展迅速，可在细菌培养报告出现之前，根据临床经验给予针对肺炎克雷伯氏菌的治疗。③积极预防和处理糖尿病相关并发症。糖尿酮症酸中毒是糖尿病最危险的并发症之一，国外已有报道LA 伴有糖尿病酮症酸中毒的案例，这类患者多不知晓自身患有糖尿病[14]。本文案例患者亦否定糖尿病，因此发生酸中毒的可能性较高。医务人员需知晓糖尿病酮症酸中毒的症状及抢救措施，降低因并发症引起的死亡。

食道异物引起的路德维希咽峡炎极为罕见，合并未被控制的糖尿病增加了患者死亡风险，该病的临床重点在于预防脓肿压迫气管引起的窒息及全身性脓毒血症引起的感染性休克。本文回顾了一例因食道异物后出现广泛性路德维希咽峡炎继发II度喉梗阻合并糖尿病患者，通过积极控制感染源，建立通畅的引流，保持气道通畅，监测和预防糖尿病相关并发症，该患者未发生相关并发症，最终治愈出院，期望通过本文能够为临床同类疾病的护理提供相关经验。