关于重症患者个性化医学营养治疗方案的研究进展

张颖颖　王浩　丁晓岚

【摘要】 重症监护室（ICU）的医学营养治疗（MNT）旨在预防营养状况良好患者发生营养不良，并阻止或改善营养不良患者的进展。营养不良是重症患者重要的预后危险因素，严重影响患者的预后如住院时间、死亡率、感染率和机械通气时间等。虽然营养状况对重症患者的预后有影响，但最佳营养策略一直是一个令人关注的话题。由于重症患者病情的多样性，为ICU患者个性化定制和调整MNT方案至关重要。因此，本文针对不同类型ICU患者群体给予特定营养治疗的基本原则和方案进行总结与概述，为ICU临床营养治疗提供一定参考。本文主要内容包括：ICU患者营养不良的诊断，营养、能量和蛋白质需求的最佳时间和给予支持途径，特定营养素的补充，以及MNT的监测和并发症。

【關键词】 重症患者 医学营养治疗 肠内营养 个性化需求

Research Progress on Personalized Medicine Nutrition Therapy for Critically Ill Patients/ZHANG Yingying， WANG Hao， DING Xiaolan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： 173-178

[Abstract] Medical nutrition therapy （MNT） in the intensive care unit （ICU） aims to prevent malnutrition in well-nourished patients， and stops or improves the progression of malnourished patients. Malnutrition is an important prognostic risk factor for critically ill patients， which seriously affects the prognosis of patients， such as length of hospital stay， mortality rate， infection rate and duration of mechanical ventilation. Although nutritional status has an impact on the prognosis of critically ill patients， the optimal nutritional strategy has always been a topic of concern. Due to the diversity of critically ill patients， it is critical to tailor and adjust timely the MNT scheme for ICU patients. Therefore， this review summarizes and outlines the basic principles and programs of specific nutritional therapy for different types of ICU patients， in order to provide some reference for clinical nutritional therapy in ICU. The main contents of this review include： the diagnosis of malnutrition in ICU patients， optimal time and ways to provide support for nutrient， energy and protein needs， supplementation of specific nutrients， and the monitoring and complications of MNT.

[Key words] Critically ill patients Medical nutrition therapy Enteral nutrition Personalized demand

First-author's address： Zhengzhou University， College of Public Health， Zhengzhou 450001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.041

医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）是重症患者治疗和护理过程中的重要组成部分，对于重症监护室（intensive care unit，ICU）患者的最佳营养治疗策略仍存在争议，在临床实践中MNT常常是ICU团队面临的一个挑战。在一篇对20项研究、涉及1 168例患者的荟萃分析中发现，ICU患者营养不良发生率为38%～78%[1]，研究中强调在ICU中需要对患者个性化定制最佳MNT。因此，有很大比例的营养不良患者入院后进行了营养风险评估，随后并进行适当的MNT。对于预计在ICU停留超过一周的患者，应给予特别关注和营养治疗，有研究已表明对重症患者实施特定的MNT方案有益于重症患者的预后康复[2-3]。ICU患者的异质性使MNT复杂化，患者对MNT的个性化需要受多种因素影响，如原发疾病、并发症、危重症期等[4]。因此，MNT方案应根据专业知识、当地设施、限制和ICU患者群体等实际情况进行定制[5-6]。本文接下来的内容将针对不同重症患者人群定制相应的MNT方案进行概述。

1 老年重症患者

在老年患者中，最重要的目标是优化患者的营养功能以获得较高的生活质量和自主能力。老年患者常伴有虚弱综合征，且表现出较多的并发症，如严重营养不良、骨骼肌组织减少和恶病质的发生[7]。由于“虚弱”多维综合征等原因（如抑郁症、厌食症、多药、低活动性、慢性疾病和炎症等）导致的营养不良，在老年患者中较为常见，严重影响患者的营养状况。因此，应对老年患者进行必要的营养不良筛查，并根据筛查所得指标，进行相应的治疗[8]。如果老年重症患者能够通过口服进食，应尽量减少镇静措施和饮食限制，以免对患者的预后产生消极影响。同时，可通过强化营养、少食多餐、口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、监测食物摄入量和用餐期间的陪伴等措施来优化口服摄入营养质量[9]。如果口服營养不足，应使用与其他重症患者相同的肠内营养（enteral nutrition，EN）或肠外营养（parenteral nutrition，PN）。此外，根据患者情况，如果有需要，应注意及早开始MNT。

2 休克重症患者

EN的生理优势是维持肠黏膜和胃肠道屏障功能，调节炎症反应和降低胰岛素抵抗。当血流动力学受到损伤时，由于肠道系统需求增加而易引起肠系膜缺血[10]。对于需要儿茶酚胺或血管升压药的患者，应谨慎考虑使用EN，但即使这样，非闭塞性肠道疾病的风险仍然存在[11]。在涉及2 410例患者的NUTRIREA-2随机试验中，早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）不仅没有降低死亡率或继发性感染的风险，而且，早期等热量EN与PN相比，胃肠道并发症的风险增加[12]。

在“最低限度营养”的概念中，建议以低流速（10～20 mL/h）开始EN[13]。如果血流动力学不稳定需要服用儿茶酚胺类药物，应预判肠内耐受性有限的情况。必要对腹部进行仔细的临床检查，同时应注意，ICU患者在第一周内，通过EN通常无法实现患者的能量目标需求。应尽可能避免完全停止EN摄入[14]。

脓毒症患者建议在控制血流动力学的前提下，进行EEN治疗。应缓慢进行MNT，在第一周达到营养目标的80%以上。在EN禁忌的情况下，可在3 d后进行肠外营养补充（supplementary parenteral nutrition，SPN）[10]。由于脓毒症患者处于高代谢期，对维生素和微量元素的需求增加，因此在证实缺乏或需要PN后，应按生理剂量给予适当的补充。尽量避免微量元素，如硒、谷氨酰胺、精氨酸或肉碱的补充[15]。脓毒症第一周应注意宏量营养的平衡，由于胃肠道和代谢耐受性有限，仅使用EN往往是不能满足机体对能量的需求。此外，胃肠道耐受性可以通过促动力药和幽门管内营养来改善[16]。

总之，在确保血流动力学稳定（平均动脉压≥60 mmHg）后，感染性休克患者可以接受EEN治疗，但应循序渐进，并适应患者的耐受性。对于休克失控的患者，不应给予EN[10]。

3 创伤和烧伤后重症患者

对于创伤和烧伤后重症患者，应按照ICU患者的常规方案进行治疗，建议使用EN而不是PN[17]。烧伤后，由于伤口表面渗出会损失营养及微量元素，增加了患者机体对维生素和微量元素的需求。一个高度变化的能量消耗（energy expenditure，EE）会导致关于宏量营养素需求的估算公式的不准确性，因此，烧伤的患者应首选间接量热法[18]。烧伤的体表面积>20%患者，可在肠内营养中添加谷氨酰胺[0.3～0.5 g/（kg·d）]10～15 d和更高剂量的蛋白质[1.5～2 g/（kg·d）]，并补偿通过皮肤渗出和外科敷料流失的蛋白质[10]。

对于此类创伤的患者，一般建议前5 d（创面愈合较复杂者前10～15 d）使用谷氨酰胺[0.2～0.3 g/（kg·d）][10]。对于严重创伤患者，可以考虑使用鱼油和精氨酸的免疫调节液，但一般不建议在药物治疗意义上使用这些物质。

4 中枢神经疾病重症患者

有头部创伤、缺血性或出血性中风和脊柱损伤患者应接受EEN治疗[19]。中风患者易出现意识障碍、吞咽问题及认知和感知障碍从而引起患者的营养不良、脱水和吸入性肺炎等。因此，对于中风患者应进行吞咽和营养不良等问题的筛查，并做出相应的治疗方案。ONS支持个体化治疗，如果患者意识受损或吞咽困难，无法进行口服营养，应在72 h内通过鼻胃管进行EN治疗[20]。

头部外伤的年轻患者在ICU住院时通常不会出现营养不良，但由于在ICU住院时间长，营养不良的风险逐渐增加，EE变化（高达200%）且频繁发生严重的肌肉分解代谢，可以考虑添加高剂量蛋白质1.5～2.5 g/（kg·d），一般建议服用包括精氨酸和ω-3脂肪酸的营养配方[10]。

被诊断为吞咽障碍的患者占ICU患者的60%[21]，应接受合理的治疗方案，特别注意口腔和咽部的食物残留、充足的食物和液体的摄入[22]。如果不能保证营养安全、充足的前提下，可在口服营养的基础上加入经鼻胃途径的EN。对于已有营养不良或仅靠EN不足以确保充足营养和水分情况下的患者，PN可作为另一种选择[23-24]。

5 心脏疾病重症患者

营养不良、恶病质和骨骼肌减少等是心力衰竭患者常见的并发症[25]。相比于术后很快恢复的患者来说，既往存在营养不良、心脏手术复杂和长时间ICU住院风险增加的患者，应定期接受营养风险的筛查[26]。

在使用机械辅助装置[体外生命支持（extracorporeal life support， ECLS）或心室辅助装置（ventricular assist devices，VAD）]的患者中，如果血流动力学稳定、胃肠道系统功能完整，一般建议首选EN[10]。在抗凝治疗过程中，应特别注意胃肠道出血的监测。在使用ECMO/ECLS患者中，因诊断措施和而中断EN也是常见的。相比之下，SPN似乎是相对安全的，应通过中心静脉管注入，而不是直接注入ECMO插管。由于体外CO2消除，间接量热法在该患者组中不可靠，因此应使用基于体重的公式来估计目标能量需求[27]。

6 呼吸系统疾病重症患者

在呼吸衰竭患者中，理论上增加脂肪含量和减少碳水化合物的方案可能有助于影响呼吸商和降低二氧化碳的排量。但由于缺乏证据，一般不建议急性呼吸衰竭患者使用这些配方，建议尽量避免高营养，因为脂肪生成会增加二氧化碳的产生[28]。

对于患有危及生命的缺氧、高碳酸血症和酸中毒等呼吸代偿障碍表现的患者，不应该使用EN。对于稳定代偿性呼吸衰竭患者，可以给予EN治疗[10]。为避免加重过度水合和水肿，可以考虑限制液体的过多摄入，因此推荐能量密集型配方（1.5～2 kcal/mL）。低磷血症是一种常见（通常未被发现）的问题，可能导致呼吸肌无力和脱机失败，因此，应密切监测磷酸盐，必要时予以调整。为利用消化道系统功能，一般对于俯卧位的患者应进行EEN治疗[29]。为增加耐缺氧能力和避免EN误吸的方法是可将头部抬高到30°。此外，测量腹内压可以帮助俯卧位患者早期发现腹部/胃肠道问题。

7 腹部疾病重症患者

需要进行腹部手术的重症患者通常表现出解剖学和功能学特点，需要对MNT进行评估和适应。功能受损一般表现为胃肠蠕动能力降低、消化和营养吸收功能减退，这会引起机体对EN的耐受性降低。另一方面，EN还能滋养肠道黏膜，增加肠道灌注和蠕动[30]。

7.1 胃肠手术后患者 如果胃肠道功能正常，大多数腹部手术后患者推荐在24～48 h内进行EEN。虽然这些患者的营养方案仍然是一个有争议的话题，但没有必要完全按照特定标准进行EN，MNT应在跨学科团队中加以讨论，以优化每个患者个体的营养需求[2]。

对于上消化道手术后的患者，术中放置胃管或经皮幽门后置管可以在胃肠道远端进行EN，在置管过程中不会有新鲜吻合口受伤的风险、也不会有返流和误吸风险。一般来说，新鲜吻合本身并不是EN的禁忌，而个别治疗需要由跨学科团队来决定[10]。

腹部手术患者病程复杂，常积累大量能量亏损，建议考虑使用早期的SPN。对于有吻合漏、内漏、外漏的患者，可以通过肠远端进行EN。同时，应定期考虑和评估进行小肠内灌肠，以增加营养物质的吸收，降低因黏膜萎缩和细菌过度生长引起的细菌易位和菌血症的风险[10]。开腹患者在无肠道损伤的情况下接受EEN，通过排水和敷料造成的蛋白质流失应通过肠内蛋白质补充剂或肠外白蛋白（15～30 g蛋白质/升渗出液）的形式进行补充[31]。

7.2 肝功能衰竭患者 肝功能衰竭患者发生营养不良的风险增加，并可能出现严重的碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢紊乱，妨碍肝脏糖异生和乳酸清除，以及分解代谢等问题。因此，肝病患者在营养不良的筛查中应是重点关注对象，尽早发现并给予相应的治疗。在这些患者中，EE可能是高度可变的，因此，应采用间接量热法给予营养支持。如果不能实现这些方案，则应使用患者的干重来估计能量和蛋白质目标，并提供1.3×静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）指标[32]。急性肝衰竭患者應尽可能长时间口服营养，如有肝性脑病，则应采用EEN。不建议全面限制蛋白质的摄入以防止肌肉退化。对于脑病和高氨的患者，可以延迟24～48 h补充蛋白质[33]。

7.3 急性胰腺炎患者 胰腺炎患者的病情严重程度有较大的不同，在轻症患者中可接受口服营养，但在中等或严重的情况下，EEN应以缓慢的速度通过胃或空肠通道进行营养的补充。如果患者行坏死切除手术，应考虑在空肠造瘘处留置导管[34]。在胰腺炎发病后一周可考虑PN，根据需要采取相应措施以提高胃肠道耐受性。

8 肾脏疾病重症患者

肾功能衰竭患者是一个多样性的群体，对宏量和微量营养素的需求不同。这些患者应首选EN，如果不可能进行EEN，一般可以尽早开始PN。

急性肾衰竭患者对能量和蛋白质的需求是相同的，应按照其他危重患者的标准进行治疗。相比之下，慢性肾衰竭患者的能量需求增加。即使在急性慢性肾衰竭患者中钾和磷酸盐的异常值很少见，但精准的电解质监测依然是很重要的。在电解质紊乱且无肾脏替代疗法（renal replacement therapy，RRT）指征的情况下，可使用肾专用配方[35]。这些配方含有较少的液体和蛋白质，热量较高，钾和磷酸盐含量较低，还可能含有肉碱等额外物质。

RRT会增加能量，水溶性分子（比如氨基酸，电解质、微量元素和维生素）的损失，并诱发全身炎症和蛋白质分解代谢。透析液或血液滤过液中有过量的乳酸、柠檬酸等物质，计算卡路里时需要注意这一点。关于RRT期间肾功能衰竭ICU患者的能量补充，一般建议按其他ICU患者的标准计算宏量营养素。在考虑宏量营养素损失的情况下，应该慢慢增加补充剂量，或者建议给予2.5 g/（kg·d）的高蛋白质剂量，以实现氮平衡[36]。为了应对维生素和微量元素需求的增加，特别是维生素C、叶酸和硫胺素，建议适当增加供应。

9 总结

每一位重症监护病房的患者都有营养不良的风险，定期进行营养不良筛查，密切监测和经常调整营养是必要的。部分重症患者一般首选EEN和标准配方，PN应重点关注微量元素的添加。不同患者的营养方案各不相同，针对性的根据每一位患者制订相应的方案将很大改善患者的营养状态。由于患者的多样性，MNT应去适应每一个患者，特别关注患者的危重期，代谢耐受性，主要症状和并发症等因素。ICU的营养是一种复杂的治疗方法，需要跨学科合作和较为频繁的营养评估。本文主要对重症患者的MNT进行了介绍和总结，可能对ICU临床营养治疗工作上有一定帮助。

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（收稿日期：2022-11-03） （本文编辑：占汇娟）