罗仁教授从肝肾论治失眠验案举隅

毕建璐 马柯 罗仁

【摘 要】 快节奏的生活和超强的压力，让失眠群体逐渐年轻化，口服安眠药虽见效快，但有很大的副作用和依赖性，而中医药在治疗失眠方面具有一定的特色及优势。文章总结了罗仁教授治疗失眠的临证经验，其认为失眠以正气亏虚、阴阳不和为本，肝气郁结为因，并提出“从肝肾论治”失眠。治疗上以补肾养阴，疏肝理气为法，兼以补脾柔肝，采用六味地黄丸、小柴胡汤、生脉饮加减治疗，效果显著。

【关键词】 罗仁；肝肾论治；失眠

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）03-0064-04

The Therapy of TCM Regulating Liver and Kidney by Professor Luo Ren's Experience of Treat Insomnia

BI Jianlu1 MA Ke2 LUO Ren3△

1.Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital ，Guangzhou 510095，China；

2.Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Southern Medical University，  Guangzhou 510315，China;

3.Department of Traditional Chinese Medicine，Southern Medical University，Guangzhou510515，China

Abstract：The fast-paced life and pressure make the insomnia group younger. Although oral pills are effective， they have great side effects and dependence. Traditional Chinese medicine has certain characteristics and advantages in the treatment of insomnia. Professor Luo Ren thought that most of the in young and middle-aged patients with insomnia are resulting in qi-stagnation of liver and deficiency of spleen and kidney. It is based on qi-deficiency and qi-stagnation of liver， and puts forward “treating insomnia from liver and kidney”. In the treatment， the method of tonifying kidney and nourishing Yin， soothing liver and regulating qi， as well as tonifying spleen and softening liver were used. Liuwei Dihuang Pill， Xiaochaihu Decoction and Shengmai Decoction were used， and the effect was remarkable.

Keywords：Luo Ren;Liver and Kidney Treatment;Insomnia

罗仁教授是南方医科大学二级教授，博士生导师，国家中医药管理局第五批中医师承制导师。罗仁教授认为中青年患者的失眠大多与肝气郁结、脾肾亏虚有关，并提出“从肝肾论治”中青年患者的失眠。治疗上采用六味地黄丸、小柴胡汤、生脉饮加减，效果显著。笔者师从罗仁教授多年，观其治疗失眠颇有成效，尤其是治疗中青年失眠患者，现将其经验总结如下。

1 病因病机

据《中国睡眠研究报告（2022）》［1］显示，2021年我国民众睡眠时长不足，每天平均睡眠时长为7.06小时，相比10年前时间缩短近1.5小时。64.75％的被调查者每天实际睡眠时长不足8小时，57.41%被调查者表示在近1个月有1～7天失眠，2.96%的被调查者大部分时间失眠。近年来，失眠问题已经困扰着青年一代，20～29岁青年群体平均每天睡眠时长为7.18小时，已无法满足该年龄段所需。中青年患者失眠的原因多为饮食不合理、休息不足、玩手机、心理精神压力过大、过度疲劳、缺乏锻炼。朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”正气不畅为郁，正气不足为虚，人身诸病离不开虚与郁。罗仁教授认为，失眠是由于现代人工作及生活压力大导致气机不畅，饮食不規律、过度疲劳使正气亏虚，故虚与郁是其发生的主要病因病机。综上所述，失眠多以肝气郁结为因，正气亏虚、阴阳不和为本。本病虚实夹杂，与肝脾肾功能失调关系密切。

1.1 人身诸病，多生于郁——以肝郁气滞为因 罗仁教授认为，百病皆生于气，正气不和则郁。《景岳全书·不寐》引徐东皋曰∶“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠。有脾倦火郁，不得疏散，每至五更，随气上升而发躁，便不成寐，此宜用快脾解郁、清痰降火之法也。”由此可见，思虑过度、火炽痰郁可使肾阴不足、脾虚肝郁，从而引起不寐。中青年失眠患者多存在工作、生活压力较大或遇到重大变故，情志不遂，郁怒伤肝，肝失调达，横乘脾土，脾失健运，气血生化乏源，气血阴阳俱虚。因此，肝气郁滞可导致心、肾、脾胃等多个脏器的亏虚，由郁致虚，可见急躁易怒、情绪低落、失眠健忘。

1.2 邪之所凑，其气必虚——以正气亏虚、阴阳不和为本 《灵枢·邪客》篇帝曰∶“夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者，何气使然？……行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”中医认为，失眠为邪气致阳不得入于阴，阴阳失和为主。罗仁教授认为，失眠患者长期饮食不规律，思虑劳倦过度，房事不节，或肝气郁滞导致正气亏虚，邪客人体，阴阳不和，五脏失调。《黄帝内经》云：正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。失眠的发生，往往是人体阴阳失衡，脏腑功能失调所致，通过调理阴阳，扶助正气，使阴阳平衡，则可阻止疾病进一步发生、发展。

2 治疗方法

通过对失眠病因病机的认识，罗仁教授提出扶正畅郁治疗失眠，以疏肝理气，扶正补虚为治疗大法。罗仁教授根据小柴胡汤、六味地黄汤、生脉饮等合方加减化裁而成。本方以熟地、柴胡疏肝滋阴为主药，山茱萸、党参益气健脾为臣药，黄芩疏肝泄热和麦冬、五味子滋阴为佐药，牡丹皮活血泄热为使药。诸药相合，共奏疏肝行气、健脾补肾之功。情志异常可加甘麦大枣汤，大便溏泄加防风、白术补脾柔肝，气短乏力加黄芪、党参益气健脾，口干加玉竹、石斛滋阴，思虑较重加郁金、佛手、百合疏肝理气。

2.1 滋阴补肾——六味地黄汤 中青年失眠患者大多存在先天禀赋不足或后天脾肾失养，加之饮食不节、情志不畅、过劳导致肾精不足、气血不和，出现腰膝酸软、体力不支、睡眠不佳、头晕耳鸣等肾虚症状。六味地黄丸系北宋钱乙于金匮肾气丸方中去桂附创立的补阴之祖方。六味地黄丸重用熟地滋阴补肾，填精益髓，为君药；山茱萸补养肝肾，并能涩精；山药补益脾阴，亦能固肾，共为臣药。三药配合，肾肝脾三阴并补，是为“三补”。泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运；丹皮清泄虚热，并制山茱萸之温涩。三药称为“三泻”，均为佐药。六味地黄丸的特点是“三补三泻”，并非纯补药，是补泻兼施的方剂。

现代药理研究发现，肾虚与免疫学和氧自由基［2-4］、神经内分泌［5］有着密切的联系。目前对六味地黄丸的研究也发现，其能抗氧化应激［2-3］、抗衰老［4］、调节神经内分泌［5］、促进生殖［6］、提高记忆力［7］等。朱泽兵等［8］应用中药网络药理学预测六味地黄丸可能降低肾脏过度的炎症反应和免疫应答、改善血流动力学、促进基质金属蛋白酶活化、降解胶原蛋白积累等多途径、多信号通路共同发挥对于糖尿病肾病的早期治疗作用。薛岱榆等［7］制备慢性不可预见性温和应激（CUMS）模型（生理盐水）并应用六味地黄汤低、中、高剂量干预。与模型组比较，六味地黄汤可明显提高CUMS大鼠糖水偏好度和旷场实验的站立次数，可缩短水迷宫实验寻台潜伏期，可增加血清中雌激素含量。六味地黄汤显著增加海马组织内的GPR30、CREB mRNA表达。六味地黄汤具有抗抑郁作用，逆转CUMS大鼠抑郁样行为及学习记忆障碍。

2.2 益气养阴——生脉饮 中青年失眠患者思虑过度，耗伤气阴，常出现神疲乏力、注意力难集中、提不起精神、多汗等症状，可应用生脉饮益气养阴。生脉散出自《医学启源》，卷下，书中曰：“麦门冬，气寒，味微苦甘，治肺中伏火，脉气欲绝，加五味子、人参二味，为生脉散，补肺中元气不足。”生脉饮由人参、麦冬、五味子组成，有益气生津、敛阴止汗的作用；可以治疗倦怠乏力、气虚自汗、神疲乏力、咽干口渴等为表现的气阴两虚的患者。方中人参甘温，益元气，补肺气，生津液，为君药；麦门冬甘寒养阴清热，润肺生津，是为臣药；五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴，是为佐药；三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气充脉复，故名“生脉”。《医方集解》云：“盖心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则气充而脉复，故曰生脉也。”现代药理研究也发现，生脉饮有提高免疫力［9-11］、抗氧化［12］、营养心肌［13-14］等作用。

2.3 疏肝理气，补脾柔肝——小柴胡汤 中青年失眠患者工作生活压力大，肝失疏泄，气机郁滞，则胸胁、乳房部胀满窜痛；肝气郁滞，情志不畅，则精神抑郁；气郁化火，肝失柔顺，则急躁易怒；肝气横逆犯脾，脾气虚弱，不能运化水谷，则食少腹胀、大便溏泄。治应舒肝解郁，补脾柔肝。方选小柴胡汤加减。方中柴胡苦平，《神农本草经》谓之：“治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。”可见，其可疏肝理气，解肠胃、饮食、寒热之气滞，方中用为主药。黄芩为臣药，取其苦寒，能清少阳半表的邪热而除胸腹烦满。君臣相伍，一散一清，达和解少阳之目的。佐以半夏、生姜苦辛温燥，和胃降逆止呕；人参、大枣益气健脾。所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，在疏肝补肾的同时应重视健脾益气，可根据症状加用党参、白术健脾，白芍柔肝。现代研究证明，小柴胡汤有抗抑郁失眠［15-17］、抗炎［18-20］、护肝［21-23］、抑酸［24-25］等作用。刘晓勤等［26］应用小柴胡汤治疗亚健康患者，结果显示，观察组患者疲劳、躯体不适、负性情绪因子评分明显低于对照组，而睡眠、小便、消化功能、正性情绪、能力及社会关系因子则明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示小柴胡汤用于治疗亚健康病症、失眠的效果显著。

3 病案举隅

洪某，男，46岁，就診时间：2019年8月19日。主诉： 乏力、口干、失眠1年余。现病史：患者1年前运动后出现右膝疼痛，外院查出右侧半月板损伤，遂入住外院骨科行半月板手术治疗。自诉从右膝手术后，行走不便，时时担忧右膝不能好转，思虑过度，虽然右膝伤口逐渐好转，但仍有乏力、口干、失眠，短距离行走即感无力，为求进一步治疗求诊于门诊。症见：神清，精神疲倦，思虑过度，自觉入睡困难，乏力，多汗，少言懒语，腹胀，腰痛，口干口苦，食欲可，大便烂，小便可，舌红苔黄腻，脉沉无力。诊断：虚劳（肝郁脾虚，气阴两伤证）。治法：健脾疏肝，益气养阴。方拟小柴胡汤合生脉饮、痛泻药方加减：柴胡12 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参10 g，茯苓10 g，白术20 g，白芍10 g，防风10 g，麦冬10 g，五味子10 g，郁金10 g，苍术10 g，陈皮10 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，400 mL水煎服，每剂分2次温服。

2019年8月26日复诊，患者诉：入睡困难有所改善，乏力改善明显，心思较重减轻，头痛头昏，无腹胀、多汗，仍有腰痛，无口干口苦，大便烂，小便可，舌红苔黄腻，脉沉滑数。方药：柴胡12 g，黄芩10 g，郁金10 g，熟地10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，党参10 g，白术20 g，防风10 g，白芍10 g，苍术20 g，天麻10 g，葛根15 g。7剂，每日1剂，400 mL水煎服，每剂分2次温服。

之后门诊坚持治疗1月，患者心思较重症状明显改善，乏力、头昏、多汗、眠差、大便烂症状消失。1年后患者因再次出现乏力症状来门诊求诊，但未再出现失眠、大便烂等症状。

按语：该患者因失眠就诊，有情志不遂的诱因，有乏力、懒言、多汗、大便烂、脉沉无力等脾气亏虚的表现，兼见口干、多汗等气阴两虚症状，舌苔黄腻为脾虚湿热之象，四诊合参，辨证为肝郁脾虚，气阴两伤证。治以健脾疏肝，益气养阴。方中柴胡、郁金疏肝理气，白芍、白术、防风补脾柔肝，党参、麦冬、五味子益气养阴，黄芩、半夏、陈皮、茯苓、苍术健脾清热祛湿。复诊时患者脾胃气虚、失眠等症状明显改善，但仍有腰痛，兼见头痛、头昏症状，四诊合参，辨证为肝气郁滞，脾肾亏虚夹风。治以健脾益肾，疏肝祛风。上方去生脉饮加六味地黄丸滋阴补肾，加用天麻祛风通络。纵观治疗过程，罗仁教授从肝入手治疗失眠，对症给予健脾补肾之品，诸药合用，肝气得舒，正气得补，失眠彻底治愈。

4 小结

快节奏的生活和超强的压力，让失眠群体逐渐年轻化，口服西药安眠药虽见效快，但有很大的副作用和依赖性，而中医药在治疗失眠方面具有一定的特色和优势。罗仁教授认为中青年失眠患者以肝气郁滞为因，正气亏虚、阴阳不和为本。肝为将军之官，主情志、主疏泄、喜条达恶抑郁，与人的情志变化关系最为密切。当七情所伤使肝失疏泄，阴阳气血失和，疾病乃生。失眠的发生亦与情志的失常息息相关，《张氏医通》曰：“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐。”情志不舒，肝失条达，气机郁滞，血行不畅或暴怒伤肝，气郁化火伤阴，累及肾阴或肝郁乘脾，脾胃亏虚，皆可致神不安宁而病不寐。因此，罗仁教授主张治疗失眠以补肾养阴、疏肝理气为主，兼以补脾柔肝，采用小柴胡汤、六味地黄汤、生脉饮加减，临床效果显著。

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（收稿日期：2022-05-24 编辑：杜玲玉珊）