医护一体化模式下的长期必要时医嘱对心脏瓣膜置换术后补钾的临床观察及护理影响

黄 丽，徐 英△

1.四川大学华西医院 心血管疾病综合病房（成都 610041）；2.四川大学 华西护理学院（成都 610041）

医护一体化是近年来推行的一种医护合作模式[1]，其主要内涵是将医护形成一个固定的团队来管理患者。传统的医护模式是医生下达医嘱而护士执行医嘱，但医生不是随时在患者床旁，其对患者病情信息的获得有时不及护士，因而存在一定弊端。在医护一体化背景下，护士需要更加积极主动地参与到临床诊治中，更好地发挥主观能动性，而不仅仅执行医生下达的医嘱[2-3]。长期必要时医嘱恰好一定程度上赋予了护士独立评估、判断且在特定场合予以治疗的权力，这也符合我国目前开展的优质护理服务，充分利用医疗资源让患者满意的目的；同时，还能让护士在工作中获得成就感，促进护士不断学习，更好地服务患者。

低钾血症能导致心肌细胞的自律性升高、兴奋性增强，进而产生各种快速性心律失常，严重者甚至危及患者生命，而接受过心脏手术的患者会对低钾血症更加敏感。因此，心脏相关科室的医护团队需要比其他科室更注重低钾血症的防治，从而减少低钾相关恶性心律失常事件的发生，改善患者预后。

长期必要时医嘱相比于3 次/d 医嘱而言，补钾方式更加灵活，赋予了护理团队更强的参与感，促进了医护一体化的进程[4]。本研究采用随机对照研究方法，纳入四川大学华西医院心脏大血管外科心脏瓣膜置换手术患者165例，在患者出监护室到达病房时，将其随机分为试验组（采用长期必要时医嘱补钾）和对照组（采用3 次/d 医嘱补钾），探究采用不同医嘱形式进行口服补钾的临床效果，并分析出院后1周低血钾的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020 年2 月至2021 年6 月在四川大学华西医院心脏大血管外科因风湿性心脏病行瓣膜置换手术的患者。纳入标准：在本医院心脏大血管外科行瓣膜置换手术的所有患者。排除标准：1）术中出现严重不良事件的患者；2）依从性差，无法获得随访资料的患者。本研究共纳入患者165例，其中，男58例，女107例，年龄28～63（49.0±10.0）岁；二尖瓣置换108 例，主动脉瓣置换15 例，二尖瓣、主动脉瓣置换36 例，二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣置换6 例；同期行三尖瓣成形术56例，射频消融术98 例。随机分为试验组（n=83）和对照组（n=82），两组年龄、性别、病种、病情等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 补钾方法

医护一体化小组讨论共同制定心脏瓣膜置换术后口服补钾的方案并培训相应的医护人员。患者手术结束进入重症监护病房，进行术后监护，术后当天及术后1 d，由监护室医生根据患者情况进行静脉补钾，术后第2 天循环稳定出监护室。试验组患者从监护室转回普通病房后，开始采用长期必要时医嘱补钾，即医生下医嘱停止静脉补钾且改为长期必要时医嘱补钾，同时备注每400 mL尿液口服10%氯化钾溶液10 mL。对照组则按常规补钾方式，即10%氯化钾溶液10 mL，3 次/d，口服。心脏瓣膜置换术后血钾要求控制在4.0～5.0 mmol/L，遵医嘱采血做生化检查，当血清钾浓度＜3.5 mmo/L时，给予患者口服10%氯化钾溶液20 mL，＜3.0 mmol/L时，给予患者口服10%氯化钾溶液40 mL，1 h后采血送生化室检验，并及时追查结果，必要时可重复补钾，直到血钾恢复正常水平。术后均采用氢氯噻嗪片[格华通，世贸天阶（江苏）制药有限责任公司，江苏，国药准字号H32020254]，25 mg，2 次/d，口服。

1.3 观察指标

所有患者均需准确记录24 h尿量至出院，分别于术后3、5、7 d及出院后1 周复诊时，采血复查血清钾浓度；严密观察血钾异常的临床表现、进食情况、口服补钾后患者的不适症状及低钾血症发生率。

1.4 统计学方法

采用 IBM SPSS Statistics 26.0 软件进行分析，定量资料以（）描述，组间比较采用t检验，定性资料以例数（%）描述，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

本研究共纳入患者165例，其中，男58例（35.15%），年龄（49.0±10.0）岁。两组患者的文化程度、血钾浓度、食欲情况、术后3 d自理能力、使用袢利尿剂的比例等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者基线情况比较[n（%），，n=165]

表1 两组患者基线情况比较[n（%），，n=165]

组别n性别年龄/岁文化程度男女小学初中高中大专本科及以上试验组8331（37.35）52（62.65） 49.08± 9.7812（14.46）21（25.30）17（20.48）16（19.28）17（20.48）对照组8227（32.93）55（67.07） 48.95±10.3210（12.20）18（21.95）19（23.17）17（20.73）18（21.95）t/χ20.354－0.2450.578 P 0.5520.8230.989组别n血钾/（mmol/L）食欲3 d5 d7 d出院后1 周好一般差试验组834.34±0.414.30±0.384.30±0.284.34±0.3013（15.66）65（78.31）5（ 6.02）对照组824.21±0.534.17±0.454.26±0.414.28±0.4913（15.85）58（70.73）11（13.41）t/χ2－0.3382.642 P 0.7360.267组别n术后3 d自理能力使用袢利尿剂肌酐值正常服用钾后出现恶心、呕吐轻度依赖中度依赖试验组8338（45.78）45（54.22）80（96.39）81（97.59）78（93.98）对照组8238（46.34）44（53.66）76（92.68）73（89.02）77（93.90）χ20.0050.0984.8640.094 P 0.9430.7220.0270.759

2.2 构建患者出院后1 周低钾血症的多因素Logistic回归模型

将单因素筛查中差异有统计学意义（P＜0.05）的指标与临床实践中公认的重要指标纳入最终的多因素Logistic回归模型分析表明，采用长期必要时医嘱下补钾是患者出院后1 周发生低钾血症的保护性因素（OR=0.103，P=0.027），而补钾后患者有呕吐反应（OR=36.110，P=0.007）和患者依从性差（OR=17.225，P=0.026）是出院后1 周发生低钾血症的独立危险因素（表2）。

表2 患者出院后1 周低钾血症的多因素Logistic回归分析

2.3 两种不同补钾方式效果比较

两组患者出监护室后，根据生化检测结果报告，对发生血钾改变情况进行比较，试验组发生低钾血症者3例（3.61%） ，对照组发生低钾血症者13例（15.85%），试验组患者的低钾血症发生率明显低于对照组（χ2=7.056，P=0.008）。

3 讨论

本研究表明，长期必要时医嘱的补钾效果明显优于3 次/d医嘱，试验组患者低钾血症发生率明显降低（P=0.008），这一现象发生原因很可能来源于补钾的原则不同。采用长期必要时医嘱的医护团队以患者尿量为依据，每400 mL尿液口服10%氯化钾溶液10 mL，此种补钾方式凭借更直观的“量出为入”观念，容易被患者及家属接受。而传统3 次/d医嘱方式不会因患者尿量而调整补钾剂量，因此，无法个体化、精准化地治疗患者电解质紊乱。低钾血症对心血管系统的影响主要表现为心肌兴奋性的明显增高，导致心肌超常期延长和异位起搏点出现增加，从而发生心律失常，甚至危及生命[5-6]。心脏手术后早期，患者胃肠功能尚未完全恢复，常出现食欲不振、纳差、恶心等胃肠道反应，进食量减少，术后服用利尿剂，使钾随尿排出增多，这些都是导致患者手术后低钾的原因。因此，对患者心脏手术后的补钾治疗显得尤为重要。

本研究建立医护一体化口服补钾小组，成员包括医疗组长、护理专业组长、住院总医生、高年资住院医生及护士，针对患者当日病情、治疗方案、护理措施进行讨论，提高医护一体化查房的质量，解决医疗及护理工作中的问题[7]。在小组中，医生负责下达医嘱，护士负责执行医嘱、观察病情及收集尿量、血液标本和检查结果，发现异常及时报告。本研究结果表明，长期必要时补钾医嘱患者出院后1 周发生低钾血症的概率明显低于传统3 次/d医嘱，分析原因，可能基于以下两个方面：1）长期必要时医嘱的补钾模式更加个体化和精准化。对于术后尿多的患者，护士根据本研究设定的标准，告知患者每400 mL尿需要口服10%氯化钾口服液10 mL，而对照组常规给予10 mL、3 次/d的给药方式进行补钾，即每天补钾30 mL。在心脏手术后，患者摄入少且排钾利尿剂大量使用，传统补钾方式可能会导致部分患者补钾不到位，出院时血钾没有到达期望值，进而导致出院后1 周随访时患者仍然存在低钾血症。2）长期必要时医嘱的补钾方式会导致护士多次反复询问患者的尿量，这将会大大增加患者及其家属的参与感，加深患者对补钾的记忆与认识，这类患者出院后，可能会比传统3 次/d补钾的患者更加注重补钾。

同时，本研究通过多因素Logistic回归分析表明，除了补钾方式以外，患者有无呕吐反应、患者依从性情况均会对补钾效果产生影响。发生补钾后呕吐的患者更容易发生低钾血症，可能是因为呕吐症状的产生使这类患者对补钾产生抗拒情绪，进而极大地降低患者出院后补钾的依从性。在目前广泛使用呋塞米等强效袢利尿剂的情况下，一旦这类患者因为呕吐而自发停止服用补钾药物，很容易导致低钾血症的产生。同时，本研究结论也提示，患者本身依从性差也会增加患者出院后低钾血症的发生率。因此，医护团队尤其是护理团队，需要更加重视对患者出院前的宣教，明确告知患者及其家属口服补钾的必要性及自行停药的危害性，以提高瓣膜置换术后患者的补钾依从性。对于口服补钾后呕吐的患者，除了医生可能会针对性给予对症止吐药物外，护理团队同样应当采取积极的策略，如建议患者将其他食物联合氯化钾口服液同时服用，或与医生商量更改补钾剂型为片剂等。

关于补钾方式的选择，传统的静脉补钾方法需进行静脉输钾或使用微量泵泵钾，不仅危险因素增加，而且也不利于患者快速康复[8-9]。口服补钾，钾在消化道中90%被肠道吸收，安全可靠，其缺点是对消化道黏膜有刺激作用，患者服后可出现恶心、呕吐、上腹部不适等不良反应，甚至导致消化性溃疡及出血。口服钾盐口感不佳，为了减少胃肠道刺激，可将10%氯化钾注射液加入果汁、牛奶、糖水中口服，饭后服用，以减少不适感，增加依从性。口服补钾后，应观察患者有无胃肠道不适症状。本研究均采用10%氯化钾溶液进行口服补钾，试验组发生高钾血症1 例（1.20%），其原因为患者尿量达到3500 mL以上，患者自行多喝口服氯化钾溶液，行生化检查时，发现血钾浓度达到6.01 mmol/L，患者自述无身体不适，遵医嘱立即给予速尿20 mg静脉注射，排尿1000 mL后，复查血钾浓度为5.24 mmol/L。

综上所述，医护一体化小组的建立，不仅增强了医护之间的合作性，而且能够充分发挥护士工作的主观能动性，尤其在心脏瓣膜置换术后维持电解质平衡、预防和治疗血钾失衡、降低术后并发症发生及缩短平均住院日方面具有重大意义[10-11]。因此，有必要在今后的研究中继续探索心脏瓣膜置换术后补钾的方法及护理措施。