CD4+T 细胞百分比、淋巴细胞对老年脓毒症继发慢重症的临床应用价值

唐小莉，方长太，陈园园

（安徽医科大学安庆医学中心重症医学科，安徽 安庆 246000）

脓毒症（sepsis）是机体对感染反应失调导致器官功能障碍[1，2]，患者的炎症反应导致机体持续慢性应激，产生大量儿茶酚胺、反向代谢激素和炎症介质，共同促进机体的免疫及代谢。随着重症医学科的发展，急危重症者进入重症监护病房得到救治，因需长期器官功能支持，从而滞留在ICU 中或因各种原因转入康复医院，被认为进入慢重症阶段（chronic critical illness，CCI）。此类患者出院后，50%的患者生存期为6 个月，20%的患者1 年后出现行为和认知功能的障碍，只有10%的患者恢复正常生活。医疗花费大,生活质量差,病死率高。研究显示[3]，CCI 的发生可能与持续的促炎介质表达及后续免疫抑制状态有关。危重症患者的免疫辅助治疗有发展前景，有望成为下一个治疗重点[4]。本研究旨在早期识别慢重症患者，尽早免疫调节干预，以期改变患者预后轨迹。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年12 月-2022 年4 月入住安徽医科大学安庆医学中心重症医学科75例脓毒症的资料。纳入标准：按照国际sepsis3.0诊断为脓毒症者[1，2]，年龄≥65 岁。排除标准：血液系统疾病、肿瘤晚期者、严重创伤性颅脑损伤、脊髓损伤导致感觉运动功能障碍、入院时间＜24 h、妊娠者。CCI 诊断标准：ICU 住院时间≥14 d，有持续器官支持治疗的证据[5，6]。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，研究对象知情同意。

1.2 方法 收集患者资料，包括入院24 h 内白细胞计数（WBC）、中性粒细胞（NEC）、血小板计数（PLT）、尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、白蛋白（ALB）、乳酸（Lac）、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）、CRRT 治疗、SOFA、APACHEⅡ、住院时间。患者均在第1、3、7 天采集5 ml 外周血，用肝素锂真空采血管抗凝，抗凝后充分无凝块后，按照全血淋巴细胞分离液操作分离外周血淋巴细胞，使用CD3/CD4 双抗获得CD4+T 细胞。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 分析数据。计量数据先行正态性及方差齐性检验,服从正态分布以（）表示,组间比较采用t检验。服从偏态分布以[M（P25，P75）]表示，组间比较采用χ2检验。计数资料比较采用秩和检验。Logistic 回归分析脓毒症继发慢重症的危险因素。绘制CD4+T 细胞百分比、APACHEⅡ受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC 曲线），P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、血清肌酐、尿素氮、乳酸、CRRT 治疗、住院时间相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组CRP、PCT、APACHEⅡ评分、SOFA 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；CCI组的第1、3、7 天的CD4+T 细胞百分比，第3、7 天淋巴细胞计数低于非CCI 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组第1 天淋巴细胞计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组不同时间点CD4+T 细胞百分比、淋巴细胞计数比较 各个时间点的CCI 组CD4+T 细胞百分比及淋巴细胞计数分别低于非CCI 组。两组第1、3、7天CD4+T 细胞百分比及第3、7 天淋巴细胞计数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），第1 天淋巴细胞计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 影响老年脓毒症慢重症的危险因素分析 校正第1、7 天CD4+T 细胞百分比，第1、3、7 天淋巴细胞计数，CRP、PCT、SOFA 混杂因素后，第3 天CD4+T细胞百分比及APACHEⅡ评分是其独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 影响老年脓毒症慢重症的危险因素

2.4 CD4+T 细胞百分比及APACHEⅡ评分对脓毒症慢重症的诊断价值 第3 天CD4+T 细胞百分比及APACHEⅡ评分的灵敏度高于特异度，APACHEⅡ优于第3 天CD4+T 细胞百分比（P＜0.05），见表4、图1、图2。

图1 第3 天CD4+T 细胞百分比对脓毒症继发慢重症的ROC 曲线图

图2 APACHEⅡ评分对脓毒症继发慢重症ROC 曲线图

表4 第3 天CD4+T 细胞百分比、APACHEII 评分对脓毒症继发慢重症的诊断价值

3 讨论

脓毒症的发病机制复杂，全身炎症反应、免疫系统紊乱导致多器官功能障碍。有数据报道，全球约有3150 万脓毒症、1940 万严重脓毒症，其中每年有530 万死亡[7]。淋巴细胞大量凋亡，其中包括CD4+T淋巴细胞、B 细胞和自然杀伤细胞。淋巴细胞严重耗竭的脓毒症患者病死率明显增高。慢重症常常伴有持续炎症-免疫-分解代谢综合征（persistent inflammation-immunosuppression and catabolism syndrome，PISC），被认为是一种新的多器官衰竭表型[8]。脓毒症、年龄、共病、免疫抑制是患者出院后再次入院的危险因素[6，8，9]。本研究显示CCI 的发生概率是47%，与一项研究中，外科ICU173 列脓毒症患者，其中63例发生CCI 的概率为36%的实验结果有差异[6]。可能是外科ICU 多以手术、创伤的病因为主，而本研究人群来自综合ICU 老年患者，大多数因潜在感染入住，因此实验结果有差异。

脓毒症早期粒细胞跟随趋化因子到达感染部位，形成骨髓小粒，用于造血干细胞（HSC）的扩增，分化为成熟的粒细胞、巨噬细胞和树突状细胞，同时机体释放的各种炎症因子导致T 细胞亚群的功能紊乱。免疫系统及代谢功能的恶性循环，导致机体长期的自我攻击。与危重症患者长期不良的预后及高额的医疗支出及远期的病死率相关。本研究对象是≥65 岁脓毒症患者，随着年龄的增加，老年人的免疫防御及生理储备功能衰退，在脓毒症的诱因下，更容易进入CCI 阶段，病死率明显增加。CCI 组患者第3 天CD4+T 细胞百分比的实验结果与王虎等[10]的研究中死亡组CD4+T 细胞百分比数值相近。CD4+T淋巴细胞主要在Th 细胞中表达，对机体免疫反应调控发挥重要作用。机体CD4+T 细胞的凋亡是维持适应性免疫稳态的关键因素，与后来的免疫抑制发生的免疫不应答紧密相关，大量CD4+T 细胞的凋亡，严重破坏机体的免疫屏障，这表示CD4+T 淋巴细胞的凋亡在某种程度上促进脓毒症患者病情的发展。Oami T等[11]在脓毒症小鼠模型中发现脾脏T 细胞在发生凋亡的同时，CD4+T 和CD8+T 细胞的自噬水平被下调。自噬相关蛋白的缺失使T 细胞分泌的IL-10 的水平增加，自噬减少参与脓毒症免疫抑制。王宗培等[12]的研究显示，脓毒症患者炎症反应失衡，体内CD4+T 细胞及CD8+T 细胞水平下降，表明免疫细胞的增殖出现障碍，而且患者病情呈现不断恶化。T 淋巴细胞是影响免疫应答的关键细胞，淋巴细胞功能及数量紊乱在脓毒症发生及发展过程中占据核心作用，其中（CD4+T）细胞主要发挥协助体液及细胞免疫作用。本研究CCI 组与非CCI 组患者入院第1、3、7 天的CD4+T 细胞百分比均低于非CCI 组，且有下降趋势（P＜0.05）。钟坚等[13]和叶瑞等[14]的研究表明，动态监测PCT 联合T 细胞亚群可以为脓毒症患者在疾病早期给予针对性治疗方案、提供预测预后的可靠依据。程储记等[15]的研究显示，早期脓毒症患者的CD4+T 细胞促进IL-35 的分泌，高浓度的IL-35可诱导CD4+T 细胞的早期凋亡，促进免疫抑制的发展。脓毒症继发慢重症患者相对与非慢重症患者而言，淋巴细胞绝对计数水平持续低水平，表明脓毒症患者免疫低下，继发慢重症患者的免疫抑制更加明显[16]。危重患者入院时淋巴细胞和T 细胞的减少与病死率相关，淋巴细胞、T 细胞可以作为危重患者病情预测性生物标志物和潜在靶点治疗有相关性[17]。本研究中CD4+T 细胞百分比、淋巴细胞是老年脓毒症继发慢重症的危险因素，第3 天CD4+T 细胞百分比受试者工作特征曲线（ROC 曲线）得出（AUC）的面积为0.803（P＜0.05）。APACHEⅡ评分是常用来评估急危重症患者的病情严重程度，分数越高，表示病情越严重，且是影响患者预后的危险因素[18，19]。使用APACHEⅡ评分对危重症患者早期进行病情评估，动态检测CD4+T 细胞了解患者免疫系统变化趋势，及时进行多系统的干预，改善预后。因本研究样本量有限，希望后期纳入不同区间的APACHEⅡ评分患者，进行亚组CD4+T 细胞分析，帮助临床医师更进一步的了解不同病因及不同严重程度的慢重症患者自身免疫情况，然后给予针对性的治疗。

综上所述，动态监测CD4+T 细胞百分比对老年脓毒症继发慢重症患者有一定的应用价值，第3 天CD4+T 细胞百分比结合APACHEⅡ评分能提高其临床应用价值，对慢重症患者早期进行免疫干预，具有一定的参考价值。但本研究是单中心、小样本、特定人群的回顾性研究，存在一定的信息偏倚。希望后期进行多中心，多样本的前瞻性研究，进行验证。