早卵泡期长方案与拮抗剂方案对不孕症患者子宫内膜容受性及临床妊娠的影响

夏婷婷，曾克非

（井冈山大学附属医院生殖医学科1，妇产科2，江西 吉安 343000）

子宫内膜容受性（endometrial receptivity）是子宫内膜对胚胎的接受能力，优质的子宫内膜容受性才能使胚胎实现着床和妊娠[1]。目前，临床可通过三维能量多普勒超声子宫内膜超声多模态评分评估子宫容受性。体外受精-胚胎移植技术（IVF-ET）控制性促排卵方案有长方案、短方案、拮抗剂方案等，不同控制性促排卵方案的用药方法、治疗效果、安全性等方面均存在差异[2，3]。如何依据患者个体差异，科学合理选择安全、经济的有效促排卵方案是临床当前研究的重点问题之一。目前，关于早卵泡期长方案、拮抗剂方案对不孕症患者子宫内膜容受性及临床妊娠影响的研究尚未完全清楚，且已有研究存在差异[4]。本研究结合我院诊治的140 例不孕症患者临床资料，观察早卵泡期长方案与拮抗剂方案对不孕症患者子宫内膜容受性及妊娠的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022 年1 月-3 月在井冈山大学附属医院诊治的140 例不孕症患者为研究对象，采用随机数字表法分为早卵泡期长方案组（70 例）和拮抗剂组（70 例）。早卵泡期长方案组年龄21～38 岁，平均年龄（26.19±2.34）岁；体重指数18～24 kg/m2，平均体重指数（21.43±2.09）kg/m2。拮抗剂组年龄20～38 岁，平均年龄（26.70±2.26）岁；体重指数19～24 kg/m2，平均体重指数（22.01±1.86）kg/m2。两组年龄、体重指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行。本研究经过医院伦理委员会批准，患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≤38 岁；②月经周期正常，体重指数18～24 kg/m2；③基础卵泡刺激素（FSH）水平＜10 IU/ml[5]。排除标准：①卵巢反应不良[窦卵泡计数（AFC）]＜7 个或抗苗勒管激素（AMH）＜1.1 ng/ml[6]；②合并高催乳素血症、子宫内膜异位症、输卵管积水和子宫解剖学异常、甲状腺疾病者[7]。

1.3 方法

1.3.1 早卵泡期长方案组 在月经周期第2 天或第3天给予全剂量（3.75 mg）醋酸亮丙瑞林（上海丽珠制药有限公司，国药准字H20090299，规格：3.75 mg）实施垂体降调节。降调节后28～40 d，根据抗苗勒氏管激素（AMH）、基础窦卵泡数量（AFC）、卵泡大小、年龄、体重指数等数据，给予Gn[果瑞士默克雪兰诺公司，批准文号S20030021，规格：5.5 mg（75 IU）/支]促排卵治疗10～12 d，根据经阴道超声检查及血清E2、LH、P 水平调整Gn 用量。直径16 mm 以上卵泡数≥3 个或直径17 mm/18 mm 以上卵泡数≥2 个，给予注射用绒促性素（HCG）（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020674，规格：1000 UI）5000～10000 IU扳机后36～38 h 取卵。取卵后给予黄体酮（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020534，规格：1 ml∶10 mg）80 mg/d 肌肉注射至移植日。移植前日进行三维能量多普勒超声（奥地利GE 公司的VolusonE10）评分，取卵术后第3 天即移植当日，排除取消移植指征后，查看胚胎情况，进行优胚移植，距宫底0.5～1.0 cm 推注射器注入胚胎。移植后进行黄体支持，给予黄体酮40 mg/d 肌肉注射，同时给予地屈孕酮 [Abbott Biologicals B.V.（荷兰），国药准字H20170221，规格：10 mg]口服，2 次/d，10 mg/次，尿妊娠试验阳性者，则继续应用黄体支持至ET 后4～6周，行早期B 超确定宫内妊娠后，可考虑逐步减量至孕10～12 周停止黄体支持移植术后第14 天抽血检查患者血清人绒毛膜促性腺激素β-HCG 值，在移植后第30 天阴道超声检查妊娠[8]。

2.3 两组子宫动脉血流参数及子宫内膜容积比较早卵泡期长方案组RI、PI、S/D 均小于拮抗剂组，子宫内膜容积大于拮抗剂组（P＜0.05），见表3。

1.4 观察指标 比较两组临床检测指标（Gn 天数、Gn 总量、HCG 日E2水平、子宫内膜厚度）、子宫动脉血流参数（RI、PI、S/D）、子宫内膜容积、子宫内膜蠕动波分型、子宫内膜分型、子宫内膜超声多模态评分、优胚（优胚的定义为：2PN 来源，Day3 细胞数6～9 个，碎片数≤20%）率、妊娠（阴道超声检查见到宫内卵黄囊[9]）率。

1.5 统计学方法 使用SPSS 21.0 统计软，计量资料用（）表示，比较用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.4.1 子宫内膜蠕动波分型[10]正向波：指运动方向由宫 颈至宫底的蠕动波；负向波：指运动方向由宫底至宫颈的蠕动波；静止波：内膜处于“静止”状态；双向波：宫底、宫颈部的内膜同时开始收缩。

1.4.3 子宫内膜超声多模态评分[12]包括子宫内膜厚度（＜7 cm 为0 分，7～8.9 cm 为2 分，9～14 cm 为4分）、内膜类型（C 型为0 分，B 型2 分，A 型3 分）、内膜容积（≤1 V/cm3为0 分，1.1～2.0 V/cm3为1 分，＞2 V/cm3为2 分）、蠕动频率（≥4 为0 分，2.1～3.9 为1 分，0～2为2 分）、蠕动方向（负向波0 分，正向波/局部波1分，双向波/静止为2 分）、血流分型（Ⅰ型为1 分，Ⅱ型为2 分，Ⅲ型为3 分）、血流数（≤3 为0 分，4～5为1 分，6～7 为2 分，8～9 为3 分，≥10 为4 分）、PI（血流反向或缺失/＞1.0 为0 分，≤1 为1 分）、RI（血流反向或缺失/＞0.6 为0 分，≤0.6 为1 分）。≤13 分以下时建议取消移植；14～17 分考虑移植，移植之前应与患者及家属充分沟通，在患者知情同意情况下给予移植；超声内膜容受性得分18～22 分给予移植。

2.2 两组子宫内膜蠕动波分型、子宫内膜分型比较两组子宫内膜蠕动波分型、子宫内膜分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

1.4.2 子宫内膜分型[11]A 型（三线型或多层子宫内膜）：表现为外层、中层强回声和内层低回声，宫腔中线回声明显，HCG 日内膜三线型妊娠率高。B 型（弱三线型）：表现为内膜呈均匀的相对高回声，内膜分层结构不清，宫腔中线回声不明显，但内膜与肌层分界清晰；C 型：内膜呈均质强回声，无宫腔中线回声。

2.1 两组临床指标比较 早卵泡期长方案组Gn 天数、Gn 总量均大于拮抗剂组，HCG 日E2小于拮抗剂组，子宫内膜厚度大于拮抗剂组（P＜0.05），见表1。

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2 结果

高潮一整下午都在看追悼帖子，心情一直处于极度压抑状态，此刻听对方自报出了家门，流浪歌手的歌声一下子在他头脑里轰然响起，仿佛震得耳根子发痛。高潮终于控制不住自己的情绪，失态了。

传统气象观测由于相关业务人员对农业知识了解不足而使得气象观测的内容缺乏针对性。要实现地面气象观测工作在现代农业中应用效果的提高，就要加强同农业部门的联系。利用农业部门的人才有时同相关气象业务相结合，建立起一整套针对农业生产的气象信息服务平台。同时在进行观测过程中要依据当前农作物生长可能受到影响的气象内容进行有针对性的气象观测。气象部门应该同农业部门加强沟通，了解农业部门的实际需求，使得在进行地面气象观测过程中有的放矢，提高应用效果，保障农业生产。

表1 两组临床指标比较（）

表1 两组临床指标比较（）

本次调查主要采用路线调查与典型调查相结合的方法。路线调查主要在保护区不同植被型、不同海拔梯度、不同生境类别选择适宜的路线进行调查，如海拔千米以上的有大吴地至桂和、桂和至马家坪、罗地至青石坑、马家坪至建魁岭的小路，海拔千米以下的有下车至龙龟、龙龟至坪水、青婆渡-林斜等林间小道；典型调查选择了太平僚、大斜、桂和、池家山等原生性风水林。此外对23个珍稀植物监测点样方内所有植物种类、区域内房前屋后绿化盆栽植物以及一些特殊生境等进行调查。在此基础上查阅相关文献资料，把近年发现的新种、在保护区的新分布、新记录种整理录入。

表2 两组子宫内膜蠕动波分型、子宫内膜分型比较[n（%）]

1.3.2 拮抗剂组 在月经周期第2 天或第3 天根据抗苗勒氏管激素（AMH）、基础窦卵泡数量（AFC）、卵泡大小、年龄、体重指数等数据，给予Gn 促排卵治疗8～10 d，根据经阴道超声检查及血清E2、LH、P 水平调整Gn 用量。拮抗剂添加标准，采用灵活方案，即E2≥300 pg/ml 并且卵泡≥12 mm 或卵泡≥14/15 mm。两组患者均在取卵术后第2 天，即鲜胚移植前日，进行经阴道三维能量多普勒超声检查评估子宫内膜容受性，并进行子宫内膜超声多模态评分卵子采集、体外受精、胚胎移植同早卵泡期长方案组。

表3 两组子宫动脉血流参数及子宫内膜容积比较（）

表3 两组子宫动脉血流参数及子宫内膜容积比较（）

2.4 两组子宫内膜超声多模态评分、优胚率、临床妊娠率比较 早卵泡期长方案组均高于拮抗剂组（P＜0.05），见表4。

表4 两组子宫内膜超声多模态评分、优胚率、临床妊娠率比较[，n（%）]

表4 两组子宫内膜超声多模态评分、优胚率、临床妊娠率比较[，n（%）]

3 讨论

目前，临床上使用较多的促排卵方案有拮抗剂方案，应用Gn 拮抗剂的优势在于无需过度抑制垂体和卵巢，可以有效缩短卵巢刺激时间，且注射次数较少[13，14]。但是随着临床不断地研究，早卵泡期长方案临床应用报道逐渐增多，疗效显著，适用范围逐渐扩大；同时也未因为Gn 的大剂量地使用和延长降调节时间而增加卵巢低反应的几率[15]。相反，卵泡期降调在获得优质卵母细胞及改善子宫内膜容受性上更具优势。但是目前临床关于早卵泡期长方案和拮抗剂方案的随机对照研究报道存在差异，并且控制性超促排卵对着床产生的影响仍然存在争议，具体的应用优劣势还需要临床不断探究证实[16]。

本研究结果显示，早卵泡期长方案组Gn 天数、Gn 总量均大于拮抗剂组，HCG 日E2小于拮抗剂组，子宫内膜厚度大于拮抗剂组（P＜0.05），表明早卵泡期长方案Gn 时间长，总量相对较大，与拮抗剂方案比较，需要进行降调节，一定程度上可增加患者治疗次数，从而影响治疗依从性。但是早卵泡期长方案，HCG 日E2水平低于拮抗剂组，从而导致血清中的E2浓度峰值的降低和更多的生理卵泡选择。同时子宫内膜厚度大于拮抗剂组，可促进着床。分析认为，低血清E2水平会减少刺激引起的其他激素改变，从而减小对子宫内膜不利影响，进一步促进着床，提高临床妊娠率[17]。同时研究结果显示，早卵泡期长方案组RI、PI、S/D 均小于对照组，子宫内膜容积均大于拮抗剂组（P＜0.05），提示早卵泡期长方案可显著改善子宫内膜血供和容积，进一步改善子宫内膜容受性，为临床着床提供条件，该结论与朱莉等[18]的研究结果相似。因为，Gn 剂量的增加，会延长垂体功能恢复时间。而长时间低性腺激素水平状态下，有利于卵巢残余窦卵泡的清除、抑制甚至清除炎性内膜的增生，使Gn 刺激日卵泡的募集更加同步，从而使子宫RI、PI、S/D 减小，子宫内膜灌注良好，子宫内膜容积增大，进一步使内膜容受性更佳，从而为成功妊娠提供有利条件[19]。早卵泡期长方案组子宫内膜蠕动波分型、子宫内膜分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示早卵泡期长方案与拮抗剂方案对不孕症患者子宫内膜蠕动波分型、子宫内膜分型影响基本一致，无显著差异。此外，早卵泡期长方案组子宫内膜超声多模态评分、优胚率、妊娠率均高于拮抗剂组（P＜0.05），可能为早卵泡期长方案可使卵泡充分休息，实现卵泡发育同步化，促进子宫良好的内环境，使卵泡充分生长[20]，同时内膜容受性更好，更利于鲜胚移植，进一步使最终的妊娠结局更优。

作为吸力锚还可以应用在浮式风机平台的锚泊系统，例如：2017年7月挪威国家石油公司英国建成世界上第一个海上浮式风电场Hywind Scotland Pilot Park，由5台6 MW风机组成，每个风机采用三个吸力基础提供锚泊力，如图4所示。

综上所述，与拮抗剂方案对比，早卵泡期长方案对不孕症患者子宫内膜容受性及临床妊娠具有更优的影响，可提高子宫内膜容受性、临床妊娠率、优胚率，增厚子宫内膜厚度，改善RI、PI、S/D 以及子宫内膜容积，具有重要的临床应用价值。