先天性肾脏和尿路畸形患儿的诊疗、转诊及随访管理体系的研究

郑丽霞 孙书丽

[摘要] 目的 篩查和随访妊娠期发现有先天性肾脏和尿路畸形（congenital anomalies of kidney and urinary tract，CAKUT）患儿的情况，探讨CAKUT泌尿系统超声筛查、转诊（妇幼保健院–儿童专科医院）体系实施的可行性。方法 选取2019年3月至2020年2月在衢州市妇幼保健院孕检时发现、确诊且能随访到的100例CAKUT患儿作为对照组，选取 2020年3月至2021年2月在医院孕检时发现、确诊且同意在衢州市妇幼保健院进行诊疗转诊随访管理的100例CAKUT患儿设为观察组。比较两组患儿的CAKUT类型分布情况，以及随访3个月、1年后两组患儿肾盂扩张情况、尿流动力学指标情况及肾功能。结果 两组患儿的CAKUT类型比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随访3个月后，观察组的肾盂扩张恢复正常率和好转率均显著高于对照组（P<0.05）；随访1年后，观察组的肾盂扩张恢复正常率显著高于对照组（P<0.05），残余尿量（residual urine volume，RUV）水平显著低于对照组（P<0.05）。在随访3个月和1年后，血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（serum creatinine，SCr）、24h尿蛋白（24 hours urine protein，24hUP）水平均低于对照组，最大尿流率（the maximum flow rate，Qmax）水平、血肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 CAKUT患儿以单纯肾盂扩张为主要类型，诊疗转诊随访管理下患儿能够获得较佳恢复，基层医院建立CAKUT患儿的诊疗转诊随访管理体系有实际意义。

[关键词] 先天性肾脏和尿路畸形；诊疗转诊随访管理；肾盂扩张

[中图分类号] R714.5      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.007

Study on the management system for the treatment， referral and follow-up of children with congenital anomalies of kidney and urinary tract

ZHENG Lixia1， SUN Shuli2

1.Department of Pediatrics， Quzhou Maternal and Child Health Hospital， Quzhou 324000， Zhejiang， China; 2.Department of Neonatology， Quzhou Maternal and Child Health Hospital， Quzhou 324000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To screen and follow up children with congenital anomalies of kidney and urinary tract （CAKUT） detected during pregnancy， and to explore the feasibility of implementing the CAKUT urological ultrasound screening and referral （Maternal and Child Health Centre-Childrens Specialist Hospital） system. Methods A total of 100 children with CAKUT who were detected and diagnosed during pregnancy check-ups at Quzhou Maternal and Child Health Hospital from March 2019 to February 2020 and could be followed up were selected as the control group， and 100 children with CAKUT who were detected and diagnosed during pregnancy check-ups at Quzhou Maternal and Child Health Hospital from March 2020 to February 2021 and agreed to be treated and referred for follow-up management were selected as the observation group. The distribution of CAKUT types was compared between the two groups， and the renal pelvis dilatation， urodynamic parameters and renal function were compared between the two groups after 3 months and 1 year of follow-up. Results There was no statistically significant difference in the type of CAKUT between the two groups of children （P>0.05）. After 3 months of follow-up， the rate of normalization and improvement of renal pelvis dilatation were significantly higher in the observation group than those in the control group （P<0.05）. After 1 year of follow-up， the rate of return to normal renal pelvis dilatation was significantly higher in the observation group than that in the control group （P<0.05） and the residual urine volume （RUV） level was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. After 3 months and 1 year of follow-up， serum urea nitrogen （BUN）， creatinine （SCr） and 24-hour urine protein （24hUP） were lower in the observation group than those in the control group. The maximum flow rate（Qmax） level and creatinine clearance rate （Ccr） were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusions Simple pyelomegatasis is the main type of CAKUT children. Children with diagnosis and treatment referral and follow-up management can achieve a better recovery. It is of practical significance to establish a management system for diagnosis and treatment referral and follow-up of CAKUT children in primary hospitals.

[Key words] Congenital anomalies of kidney and urinary tract; Diagnosis and treatment referral follow-up management; Pyelectasis

先天性肾脏和尿路畸形（congenital anomalies of kidney and urinary tract，CAKUT）是指包含有泌尿系统解剖学异常的一系列疾病，占儿童先天畸形的30%～40%[1]，欧美国家的出生缺陷数据显示新生儿CAKUT的发生率为0.2%～0.6%[2]，是引起儿童和青少年终末期肾病的主要原因之一[3-4]。CAKUT还可引发成人期肾脏疾病（如蛋白尿、肾功能不全）、高血压和心血管疾病等，已有大量研究表明泌尿系统超声是筛查和随访CAKUT的主要技术[5-7]。目前国际上报道的几项大规模出生后CAKUT筛查大多是在地区医院（或综合性医疗中心）结合当地新生儿/婴儿出生后常规体检时开展的[8-9]。本文总结了衢州市妇幼保健院的儿童先天性肾脏和尿路畸形的诊疗、转诊及随访情况，探讨妇幼保健院-儿童专科医院转诊体系的可行性及意义。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年3月至2020年2月在衢州市妇幼保健院孕检时发现、确诊且能随访到的100例CAKUT患儿作为对照组，选取2020年3月至2021年2月在医院孕检时发现、确诊且同意在衢州市妇幼保健院进行诊疗转诊随访管理的100例CAKUT患儿作为观察组。纳入标准：①经超声检查确诊CAKUT者；②單胎；③各项检查及随访资料均完整者。排除标准：①新生儿合并继发紫癜性或狼疮性肾炎的肾病综合征；②新生儿合并自身免疫功能障碍或凝血功能障碍；③新生儿合并心肝功能不全；④新生儿合并严重感染或先天性疾病。对照组患儿中，男55例，女45例，确诊孕周为21～37周，平均（26.65±5.41）周，出生孕周为37～42周，平均（39.65±2.14）周。观察组患儿中，男57例，女43例，确诊孕周为22～38周，平均（26.98±4.76）周，出生孕周为36～41周，平均（39.11±2.03）周。两组患儿一般资料比较，差异统计学无意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经通过衢州市妇幼保健院伦理委员会批准[伦理审批号：2020伦申（12）]。

1.2  方法

对新生儿进行高危判断[10]，具体如下。①新生儿因素：出生时伴有窒息抢救史；出生体质量<2500g；早产；难产；伴随感染性疾病；高胆红素血症；颅内出血；巨大儿；过期产儿；双胞胎或多胞胎；合并先天性疾病；存在听力、视力、肢体、智力残疾。②母亲因素：合并蛋白尿、妊娠高血压、糖尿病等；生育年龄<16岁或>35岁；妊娠3个月内有药物使用史或感染史；疾病而致重度肥胖、中重度营养不良、中重度贫血。

采用彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司）进行泌尿系统检查，设置胎儿检查程序。孕妇取仰卧位，设置探头频率为2.5～7.0MHz，将探头涂上耦合剂后置于孕妇腹壁，检查胎儿的股骨、双顶径、头围、动脉血流等指标。通过矢状切面、横切面、冠状切面对胎儿的双侧肾脏进行观察，观察肾脏的大小、形态、回声强度、肾盏情况、输尿管分离、占位、肾脏彩色血流情况，并将检查结果上传至工作站，由两名经验丰富的影像学医师单独分析并共同讨论结果，若意见不一致，加入第3名医师共同讨论。

诊疗转诊随访管理主要包括以下内容：①高危儿评估，建立新生儿健康档案，在院内进行高危儿评估，将甄别的高危儿转诊至上级医院；②CAKUT筛查，对高危儿进行多学科会诊，在常规项目中加入泌尿系统超声筛查。确定需要定期随访或转上级医院，依据诊疗转诊随访管理方案对患儿进行随访和转诊，在定期随访的患儿中随着患儿B超及临床症状的改变，更改随访或转诊上级医院。当患儿确诊CAKUT时，通过打电话提醒家属复查、帮助患儿方便快捷转诊、与家属预约下次复诊等方式，提高患儿的依从性。由责任护士每2周1次，通过电话、微信、短信等方式对患儿家属进行随访。

1.3  观察指标

①CAKUT类型：统计两组单纯肾盂扩张、肾囊肿、肾缺如、重复肾、肾实质髓质回声异常、输尿管扩张、膀胱内异常回声、膀胱区异常包块、肾盂扩张合并其他畸形的发生率；②肾盂扩张情况：统计随访3个月和1年时两组患儿肾盂扩张情况，包括恢复正常、好转、维持原状、加重、尿路感染；③尿流动力学指标情况：使用尿流动力学分析仪（ZN999-Nidoc970A，北京中西华大科技有限公司）测定患儿随访3个月和1年时的残余尿量（residual urine volume，RUV）和最大尿流率（the maximum flow rate，Qmax）水平；④肾功能情况：采集患儿5ml清晨空腹肘静脉血，以3000转/min的速率离心10min，取上清液，使用全自动生化分析仪检测血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（serum creatinine，SCr）水平，计算血肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr），使用免疫比浊法检测24h尿蛋白（24 hours urine protein，24hUP）水平。

1.4  统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  CAKUT类型分布比较

两组患儿均以单纯肾盂扩张为主，两组CAKUT类型比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  随访3个月后肾盂扩张情况比较

随访3个月后，观察组的肾盂扩张恢复正常率和好转率均高于对照组，差异均统计学有意义（P<0.05），见表2。

2.3  随访1年后肾盂扩张情况比较

随访1年后，观察组的肾盂扩张恢复正常率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  随访3个月和1年后尿流动力学指标比较

随访1年后，观察组的RUV水平低于对照组，差异有统计学有意义（P<0.05）。随访3个月和1年后，观察组的Qmax水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5  随访3个月后肾功能比较

随访3个月后，观察组的Ccr水平高于对照组，观察组的BUN、SCr、24hUP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.6  随访1年后肾功能比较

随访1年后，观察组的Ccr水平高于对照组，观察组的BUN、SCr、24hUP水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表6。

3  讨论

近年来随着超声技术的进步和发展，仪器分辨率不断提高，CAKUT的临床检出率也逐年升高，临床中约30%的先天性发育异常胎儿为CAKUT，但其CAKUT具体发病机制尚未明确，相关研究也处于起步阶段[11]。回顾既往临床研究，诱发CAKUT的主要因素包括遗传因素和梗阻因素[12]，且临床中已经明确具有原发性肾脏病变胎儿的预后通常较差，因此临床中给予CAKUT胎儿早期筛查，对避免肾功能严重衰竭、改善母婴结局有重要意义。本研究对妊娠期发现的CAKUT患儿进行筛查和随访，探讨CAKUT泌尿系统超声筛查、转诊（妇幼保健院-儿童专科医院）体系实施的可行性。

20世纪70年代后期有研究者提出并实施了产前超声筛查胎儿CAKUT，超声现已成为公认的CAKUT早期筛查手段[13]。胎儿肾脏在妊娠12～15周时即可通过经腹部超声观察到，肾皮质和髓质在20～25周可清晰辨别，对出生前后不同年龄阶段患儿进行泌尿系统超声检查可以发现不同构成的CAKUT[14]。CAKUT患儿以生理性或暂时性为主要原因，虽然绝大部分患儿在1岁内可自愈，但我国人口基数庞大，患儿数量仍较多[15]。泌尿系统超声筛查能早期发现绝大部分CAKUT，有助于CAKUT的早期发现，且早期干预预后良好，因此应在孕检中进行泌尿系统超声筛查，并开展CAKUT的诊疗、转诊及随访管理工作[16-18]。本研究结果显示，两组患儿随访3个月后，观察组的肾盂扩张恢复正常率和好转率均显著高于对照组；两组患儿随访1年后，观察组的肾盂扩张恢复正常率显著高于对照组；两组患儿随访3个月、1年后，观察组的Qmax、Ccr水平显著高于对照组，观察组的RUV、BUN、SCr、24hUP水平低于对照组，提示患儿的排尿功能和肾功能均得到一定程度改善。同时，本研究通过院内CAKUT高危儿评估，确定需要转诊或随访的患儿，并对高危儿进行专案管理，开展高危儿筛查、检测、干预、转诊工作。通过电话、微信、短信等方式对患儿家属展开随访，帮助其与上级医院联系，交接好患儿的各项情况，确保患儿的随访，从长远意义上能够减轻患儿的肾损害[19]。建立CAKUT患儿的诊疗转诊随访体系，通过打电话提醒家属复查，帮助患儿方便快捷转诊上级医院，与家属预约下次复诊等方式，也能在一定程度上提高患兒家属的治疗、转诊和随访等依从性，进而改善临床疗效，降低肾损害的比率[20]。

综上所述，CAKUT患儿以单纯肾盂扩张为主要类型，诊疗转诊随访管理下患儿能够获得较佳的恢复效果，基层医院建立CAKUT患儿的诊疗转诊随访管理体系对于临床有实际意义。

[参考文献][1] HOUAT A P， GUIMARAES C T S， TAKAHASHI M S， et al. Congenital anomalies of the upper urinary tract： a comprehensive review[J]. Radiographics， 2021， 41（2）： 462–486.

[3] ANAND S， BAJPAI M， KHANNA T， et al. Urinary biomarkers as point-of-care tests for predicting progressive deterioration of kidney function in congenital anomalies of kidney and urinary tract： trefoil family factors （TFFs） as the emerging biomarkers[J]. Pediatr Nephrol， 2021， 36（6）： 1465–1472.