产前彩色多普勒超声对胎儿静脉导管异常连接的诊断价值及预后评估分析

李媛媛，贺秀红，刘晓燕

（鄂尔多斯市中心医院超声科 内蒙古 鄂尔多斯 017000）

胎儿静脉导管为连接其脐静脉窦与下腔静脉的特殊血运通道，可将来自胎盘的富氧及富含营养物质的血液导入胎儿右心房，进入左心可供应胎儿的头颈部与上肢，在调节脐静脉血流以及保护胎儿免受高输出性心力衰竭的影响方面具有明显的作用，而且其还可以在病理状态时调节胎儿全身血液分配[1-2]。胎儿静脉导管异常连接是一种罕见的胎儿异常心血管结构畸形，发病率较低，对此有多项研究的个案报道[3]。静脉导管异常连接主要包括静脉导管缺失、静脉导管分流和静脉导管频谱异常等，部分患儿的预后较差[4]。因此对胎儿静脉导管异常连接进行早期正确诊断与分型可以有效地提高优生优育水平。随着超声诊断仪器的发展以及超声人员技术水平的提高，在产妇产前进行超声诊断该病已成为可能[5]。目前对于静脉导管异常发育的检查，超声具有较好的效果[6]。然而关于静脉导管异常连接的产前彩色多普勒超声研究报道较少，因此本实验探究了产前彩色多普勒超声对胎儿静脉导管异常连接的诊断及预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2022年4月于鄂尔多斯市中心医院超声科收治的120例孕妇为研究对象，孕妇年龄为20～40岁，平均年龄（32.23±3.42）岁；孕周14～33周，平均孕周（23.16±2.86）周；体质量指数（body mass index，BMI）22.24～30.12 kg/m2，平均BMI（25.46±4.12）kg/m2。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关准则。

纳入标准：①超声检查胎儿孕周数与胎儿生长指标相符；②孕妇无听力、智力或表达障碍患者；③年龄18 ～75岁者；④孕妇本人及家属知情并已签署同意书。排除标准：①孕早期有用药史或中晚期流产者；②合并重度贫血或严重器官功能障碍者；③胎盘异常、羊水异常或有凝血功能障碍者；④超声图像不清晰者；⑤因各种原因未完成实验者。

1.2 方法

采用GE VolusonE8彩色多普勒超声仪对产妇进行检查，将探头频率设置为3.5 MHz。嘱所有孕妇取仰卧位，从胎儿腹部的近中线矢切面沿脐静脉向头侧扫描胎儿的全身以及附属结构，观察胎儿胸腔、头颅、腹腔脏器和四肢，记录胎儿的全身结构声像特征。结合检查结果和孕妇的停经史推算孕妇孕龄。对胎儿四腔心切面进行检查，从上腹部横切面、正中矢状面及胎儿矢状纵切面观察静脉导管。上腹部横切面表明脐静脉向后走行于肝脏，连接下腔静脉，正常静脉导管的管壁回声较强；矢状纵切面显示脐静脉先向上走行，在上腹部斜向后上方走行于肝脏，与下腔静脉近心端可见一细长管状血管，即静脉导管。经过彩色多普勒超声正中矢状面检查后可显示静脉导管血流的亮度高于其他静脉的血流信号。调整血流信号与声束之角＜60°，可以获得静息状态下的静脉导管的脉冲多普勒频谱：整个心动周期均呈正向频谱，正常为S波（心室收缩期）、A波（心房收缩期）、D波（心室舒张期）三相频谱，2峰2谷为静脉导管的特征性频谱。仔细检查胎儿脐静脉的走行及其与周围静脉与心脏的关系，当心房收缩速度峰值存在倒置或消失时等则表示静脉导管的血流频谱异常，说明胎儿存在心脏畸形风险。对存在静脉导管血流频谱异常的孕妇于孕16周后采用超声心动图检查，高危超声由2名高资医生对其进行诊断，具体诊断内容包括胎盘、羊水、脐带、胎儿的各生长径线以及胎儿各系统结构等，对确认异常连接的孕妇进行羊水穿刺然后行染色体检查。根据综合检查结果决定，对存在先天性心脏病或可疑先天性心脏病的孕妇，尊重孕妇意见选择是否需终止妊娠，并引产的胎儿进行尸检。对静脉导管诊断异常的胎儿进行密切随访。

1.3 观察指标

①典型病例：选取其中的典型病例对产前彩色多普勒超声诊断胎儿静脉导管异常连接的图像情况进行分析，分析超声图像是否可以观察胎儿超声结构中的静脉导管连接异常。②诊断价值：统计并分析静脉导管异常连接胎儿的临床资料，包括孕妇年龄、确诊孕周，分析胎儿彩色多普勒超声的图像表现，包括连接途径以及静脉导管内径，并记录其染色体情况。③妊娠结局：记录胎儿静脉导管异常连接胎儿的结局情况，胎儿妊娠结局主要包括良好妊娠、引产或者死亡，并分析胎儿静脉导管异常连接胎儿出生后静脉导管的情况。

2 结果

2.1 典型超声图像分析

四腔心切面可清楚显示，左、右房室大小基本对称，十字交叉存在，二尖瓣及三尖瓣启闭运动可见静脉导管汇入肝左静脉。可见脐动脉两条，脐动脉血流：RI=0.58，S/D=2.36。胎盘附着于子宫后壁，功能0级。羊水最大深度约45 mm，羊水分布正常。胎盘下缘远离宫颈内口，宫颈内口闭合状态。胎儿颈部未见压迹。超声诊断为胎儿静脉导管走行异常。见图1。

图1 胎儿静脉导管走行轻微异常超声图

四腔心切面可清楚显示，左、右房室大小基本对称，十字交叉存在，二尖瓣及三尖瓣启闭运动可见。可见脐动脉两条。胎儿颈部可见U型压迹。脐动脉血流：RI=0.63，S/D=2.67。胎盘附着于子宫前壁，功能0级。胎盘下缘远离宫颈内口。宫颈长约38 mm，内口闭合状态。静脉导管汇入肝中静脉属支，频谱形态正常，A波正向。超声诊断为胎儿静脉导管走行异常，脐绕颈一周。见图2。

图2 胎儿静脉导管走行异常超声图

2.2 静脉导管异常连接胎儿的资料及彩超表现

所有孕妇中共诊断出3例为静脉导管异常连接，连接途径分别为静脉导管-肝中静脉、静脉导管-冠状静脉窦-右房以及静脉导管-肝左静脉，其染色体均为低危。见表1。

表1 静脉导管异常连接胎儿的临床资料以及彩超表现

2.3 胎儿静脉导管异常连接预后情况

静脉导管-冠状静脉窦-右房患儿妊娠结局为死亡，产后行尸检表明合并主动脉狭窄，终止妊娠；1例静脉导管异常连接肝中静脉的胎儿妊娠结局良好，产后行新生儿常规检查未合并任何心内外畸形，静脉导管结局生后闭锁；另1例静脉导管汇入肝左静脉胎儿妊娠结局为引产，合并脊柱裂畸形，静脉导管生后闭锁，其余各项检查正常，随访暂未见异常。见表2。

表2 胎儿静脉导管异常连接预后情况

3 讨论

静脉导管为脐静脉肝内的末端，是连接胎儿腹内脐静脉与下腔静脉的特殊血管，为胎儿血液循环的特殊而重要的分支，其位于肝脏内，呈细长喇叭管状，在孕中期其平均内径0.55 mm，孕晚期平均内径2.2 mm[7]。静脉导管可将脐静脉约60%的高含氧血经静脉导管、下腔静脉汇入右心房，为胎儿颅脑及心脏提供了丰富的血液，还可以支撑胎儿生理状态并在病理状态下调节和分配患儿血流[8]。该病病因尚不明确，连接路径、管径的不同也会影响预后[9]。该病具有多种类型，治疗难度较大，且会随着患儿的生长，体重加重，而且还可能增加并发症的风险，严重危害其生长发育与生命健康。有研究表明，静脉导管异常和静脉导管频谱异常之间具有重要的关系[10]。静脉导管的血流参数变化可反射出胎儿心动功能及其发育状态，可影响心脏前后负荷的因素都会引起血流压力梯度引起静脉导管的频谱及波形[11]。传统二维超声检查对操作者具有极高的要求，且需要娴熟的手法和资深的解剖基础才可观察血管之间的连接关系[12]。而彩色多普勒超声因具有操作简单、无辐射、可重复性好、费用低等多种优势成为孕妇妊娠时期重要的辅助检查项目。

本研究结果表明，所有孕妇中共诊断出3例为静脉导管异常连接，连接途径多种。由于产前彩色多普勒超声可观察静脉异常连接途径并可测量静脉导管内径,还能实时观察血流动力学改变，因此可诊断胎儿静脉导管异常连接。静脉导管-冠状静脉窦-右房患儿妊娠结局为死亡，产后行尸检表明合并主动脉狭窄，终止妊娠；1 例静脉导管异常连接肝中静脉的胎儿妊娠结局良好，产后行新生儿常规检查未合并任何心内外畸形，静脉导管结局生后闭锁；另1例静脉导管汇入肝左静脉胎儿妊娠结局为引产，合并脊柱裂畸形，静脉导管生后闭锁，其余各项检查正常，随访暂未见异常。说明胎儿静脉导管异常连接的预后情况与合并畸形及染色体情况相关，若产妇需继续妊娠，应建议其进行染色体核型分析和进一步产前超声筛查,排除染色体异常以及胎儿心内外结构合并畸形，而且还需用超声定期监测胎儿的心功能以及水肿情况，这对于减少胎儿的不良预后，提高人口质量有着重要的意义。出生后由于脐静脉血流被切断及天儿心脏压力，以及前列腺素水平降低，因此绝大多数胎儿的在出生后1周内其静脉导管会呈生理性闭合。说明仅静脉导管异常连接，胎儿心功能无异常且未合并心内心外畸形者，预后良好，静脉导管异常连接合并心内外畸形者或存在心功能不全者，则预后不良。

由于胎儿的心脏顺应性较低，各种轻微的影响均会导致压力梯度的改变，影响超声结果中静脉导管的血流频谱波形。静脉导管的超声参数可反映出胎儿右心房和脐静脉之间压力差，当胎儿心功能减退或者合并心脏畸形时，右心房的压力会加大，从而抑制脐静脉的前向血流，当心房收缩时部分血流逆流入下腔静脉，进而反流到静脉导管，致使静脉导管的超声参数异常。且由于静脉导管位于腹腔内，当进行超声检查时可避开胎儿的脊柱、肋骨，由此避免声像对结果产生不利的影响。由于彩色多普勒超声可直观地观察出胎儿血流方向，并量化评估多血管血流状态，更好地观察胎儿血流动力学变化，因此产前彩色多普勒超声对于静脉导管异常连接的诊断具有良好的效果。

综上所述，产前彩色多普勒超声对于静脉导管异常连接的诊断具有较好的效果，仅静脉导管异常连接，胎儿心功能无异常且未合并心内心外畸形者，预后良好。