子宫颈鳞癌甲状腺转移1例报告及文献复习

鲜 锋，周 畅（通信作者），韦 力，陈 伟，艾 婷，李 洁

（三峡大学第一临床医学院<宜昌市中心人民医院>超声科 湖北 宜昌 443003）

虽然全球甲状腺癌的发病率有所上升，但甲状腺转移癌仍然罕见[1-2]。据报道，继发性甲状腺肿瘤的患病率占所有甲状腺恶性肿瘤的1%～3%[3]。常见的原发肿瘤部位包括乳腺、肺脏、胃肠道和肾脏、头颈部[3-8]。原发于妇科恶性肿瘤更为罕见，仅占转移性甲状腺癌的3%[2]。

另外肿瘤转移有两种方式，一种是同步转移，另一种是异时转移。前者指原发肿瘤与继发性甲状腺肿瘤同时被检出，后者为原发肿瘤确诊半年后，继发甲状腺肿瘤的检出。异时性转移是甲状腺继发肿瘤转移的主要方式[8-9]。本文报道了1例极为罕见的子宫颈鳞癌同时伴甲状腺转移的病例，目的是提升临床对甲状腺转移癌的认识，提高临床诊疗水平，显著改善患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女，52岁，已婚，2021年11月27日因“咳嗽咳痰2月，发热2小时”入院。测体温最高达38℃，伴咳嗽咳痰，为白色黏液痰，伴左侧锁骨上区肿痛。患者既往身体状况良好。入院后体格检查：体温37.0℃，脉搏110次/分，呼吸21次/分，血压100/86 mmHg，神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，颈软，左侧颈部可触及一肿大淋巴结，活动度可，有压痛；呼吸规整，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；四肢肌力、肌张力无异常；双下肢无水肿。初步诊断：肺部感染，颈部淋巴结肿大。

1.2 入院后检查

血常规：白细胞7.42×109/L，血红蛋白114 g/L，中性粒细胞百分比81.2%；C反应蛋白30.69 mg/L；血沉53 mm/h；肺炎支原体抗体24.6 AU/mL，肺炎衣原体抗体41.1 AU/mL；非小细胞肺癌相关抗原15.4 ng/mL，鳞状细胞癌相关抗原59.4 ng/mL；颈部淋巴结超声检查双侧颈部可见多个淋巴结样低回声光团，边界清，内淋巴门结构不清，右侧较大一个约1.1 cm×0.9 cm（位于Ⅳ区，部分融合），左侧较大一个约1.6 cm×1.4 cm（位于Ⅳ区），CDFI：其内可见点条状彩流信号。提示：双侧颈部淋巴结增大并淋巴门结构不清，请结合临床。腹部CT检查提示：肝脏多发低密度灶，囊肿可疑，建议必要时CT增强。腹膜后及盆腔淋巴结增多，增大，请结合临床。左肾含脂结节影，考虑错构瘤，建议复查。阑尾粪石，少量积气。双侧胸腔少量积液。心包少量积液。遂在超声引导下对左侧颈部Ⅳ区较大一个淋巴结进行粗针穿刺活检，病检结果提示淋巴结转移性鳞状细胞癌，请结合临床资料排查原发灶。免疫组化结果：P63（+），p40（+），TTF-1（-），NapsinA（-），ALK（1A4）（0），Ki-67（LI约50%），CK7（局灶+），CK5/6（+）。为明确原发肿瘤来源行正电子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）检查提示：①双颈部、双侧锁骨区、纵隔（2 ～7组）、双肺门、腹膜后、双侧髂血管旁多发增大淋巴结，代谢异常增高，考虑转移。②子宫颈代谢轻度增高（见图1），建议病检排除宫颈癌；子宫肌瘤。③右叶甲状腺低密度结节，代谢异常增高（见图2），考虑肿瘤可能，建议穿刺。④双肺纤维增殖灶；双侧胸腔少量积液。甲状腺超声检查提示甲状腺右叶结节，甲状腺右叶中下段可见低回声区，边界不清，形态不规则，内回声不均，范围约2.5 cm×1.5 cm；彩色多普勒示结节内可见少许血流信号（见图3）。在超声引导下行右侧甲状腺中下段肿块细针穿刺活检，病检镜下见：少量腺上皮细胞，大量成团及散在的细胞，细胞细胞核增大呈卵圆形，核染色质增粗，少量变性坏死物，少许巨噬细胞。考虑为右侧甲状腺恶性肿瘤，结合病史，倾向为转移性鳞癌（见图4）。行阴道镜宫颈活检提示子宫颈鳞状细胞癌。甲状腺功能全套：游离三碘甲状腺原氨酸4.42 pmol/L（3.5～6.5 pmol/L）、游离甲状腺素12.59 pmol/L（11.5 ～22.7 pmol/L）、促甲状腺素9.209 uIU/mL（0.35 ～5.50 uIU/mL）、甲状腺球蛋白抗体16.3 U/mL（0～60 U/mL）。人乳头瘤病毒DNA：高危型（33阳性），低危型（6阳性）。

图1 PET/CT宫颈显像

图2 PET/CT甲状腺显像

图3 甲状腺右叶彩色多普勒超声

图4 甲状腺右叶结节细针穿刺活检

方法：患者仰卧位平卧检查床上，后仰头部，将颈前区充分显露在视野中，酒精消毒皮肤后，采用利多卡因（2%）进行局部麻醉，在超声引导下应用一次性活检针进行穿刺，组织填充后撤出活检针，获得的病理组织需要在福尔马林溶液中保存并尽快进行病理检查。

2 诊疗经过

诊断：①宫颈恶性肿瘤ⅣB期，鳞状细胞癌，多发淋巴结继发恶性肿瘤，甲状腺继发恶性肿瘤；②肺部感染。患者接受了白蛋白结合型紫杉醇联合奈达铂化疗以及帕博利珠单抗免疫治疗，截止随访时间16个月，患者一般情况尚可。

3 讨论

原发肿瘤转移到甲状腺的机制是通过淋巴和血源性扩散或直接从邻近组织扩散发生[1,8,10]。对肿瘤播撒甲状腺这一理论一直存在着争论，有的人认为，肿瘤种植于甲状腺，是由于淋巴丰富，血液供应充分；还有人认为甲状腺血液供应虽然增加，但是高速血流导致肿瘤细胞不能定植。另外，甲状腺内高碘、高氧含量对肿瘤生长也有一定抑制作用，除非甲状腺发生病变如甲状腺腺瘤、甲状腺炎等使肿瘤生长环境发生变化[1,5,8-9,11]。

大多数病例最初临床表现为颈部肿块、颈部肿胀和吞咽困难，一小部分患者无症状或在影像学检查中偶然发现甲状腺转移癌[5,11]。甲状腺的首选影像检查是超声检查[8-9]。由于甲状腺转移癌因原发病灶不同，超声表现多种多样，因此对此类疾病的诊断存在一定困难[12]。有研究根据超声表现把甲状腺转移癌分成两大类：弥漫型是一类累及甲状腺全部的模糊低回声病变，结节型代表的是甲状腺低血管化低回声结节性病变[3,8]。赵瑞娜等[12]研究甲状腺转移癌超声多表现为甲状腺结节，也可表现为弥漫性回声不均。结节的超声表现多为多发、体积较大、边界不清、形态不规则、呈实性、低回声、钙化、血流丰富。本病例超声图像特征同前所述为内部无钙化的单发低回声乏血供结节，与研究归纳的结节型超声特征相似。甲状腺继发性转移癌超声表现应与原发性甲状腺癌、甲状腺淋巴瘤、甲状腺腺瘤、亚急性甲状腺炎相鉴别：①原发性甲状腺癌以乳头状癌最为常见，约占原发性甲状腺癌的90%，与甲状腺继发性转移癌超声特点存在交叉，可伴有微钙化，另外原发性甲状腺癌特征表现还包括结节纵横比超过1，向甲状腺包膜外侵袭生长。② 甲状腺淋巴瘤可以是原发的或继发的，多数并发桥本氏甲状腺炎且体积大，呈现边界清的特点，形态不规则极低回声结节，结节内部可见分隔。③甲状腺腺瘤常为单发结节，周边可见环状声晕。④亚急性甲状腺炎在起病前常出现上呼吸道感染病史，并且造成甲状腺疼痛，超声可见甲状腺内片状低回声区且界限不清，有时仅靠超声很难区分。伴随超声、计算机断层扫描、磁共振成像和PET/CT的引入，提高了甲状腺成像精确度。但即使技术多样，原发性甲状腺肿瘤与转移性病变亦难鉴别[2,13]。细针穿刺细胞学检查（fine-needle aspiration cytology，FNAC）主要是通过取细小的组织标本，经过病理检查，通常对确定甲状腺病理性质会有帮助[11,12,14-17]。然而，FNAC可能无法确保在任何情况下都得到明确诊断[8,11]。由于肾细胞癌甲状腺转移细胞学特征通常与原发性甲状腺癌重叠，FNAC诊断错误最多见[3]。免疫细胞化学分析可帮助病理学家进行常规诊断，特别是甲状腺球蛋白免疫染色阳性提示为原发性甲状腺恶性肿瘤[3,7-8]。对甲状腺鳞状细胞癌须排除转移癌后方可考虑甲状腺原发[7]。因此对本例患者虽然未行甲状腺免疫细胞化学分析，子宫颈鳞癌并甲状腺转移的诊断是毋庸置疑的。

甲状腺转移性疾病患者的治疗方案应根据患者的病情、疾病的程度、分期和病灶大小来决定[5,10,14]。子宫颈鳞癌甲状腺转移的治疗策略主要包括手术治疗、放疗以及化疗[8]。甲状腺转移的手术决定必须在患者的基础上决定。要考虑的是肿瘤在别处转移的范围、病人总体状况及提高生活质量的必要性（如呼吸和吞咽功能）[2]。在手术治疗中，可以根据肿瘤的大小、形态和位置选择最佳的治疗方式。手术治疗可作为患者的选择之一，以达到长期治愈或局部控制的目的[1,6,14]。放射和化疗一般被当作姑息治疗，适用于疾病范围较广或存在共病排除手术干预者[2,5]。相对原发性甲状腺恶性肿瘤而言，转移性甲状腺癌对放射性碘不敏感[8,10,14]。

患者的预后取决于原发肿瘤的类型、转移的范围和患者的共病情况[1,5,11,14]。虽然远处转移通常是一种不良的预后指标，但甲状腺转移癌可能没有其他器官转移的结果那么差。然而，35%～80%甲状腺转移的患者有多器官转移，往往代表不良的预后[4-5,8,10,12,14]。因此FNAC在甲状腺病变诊断中具有重要意义，可帮助预后不良的患者避免无用的甲状腺切除术[3,8]。

本例患者首先通过超声引导下对左侧颈部肿大的淋巴结穿刺活检，明确了其性质是转移性鳞癌，然后结合PET/CT、甲状腺超声、甲状腺FNAC、宫颈活检以及其他检查结果，最终明确了宫颈鳞癌并甲状腺转移的诊断。患者采用化学治疗及免疫治疗，避免了手术切除。该病例提醒临床医师：对于有恶性肿瘤病史的患者，若发现甲状腺结节时，应排除甲状腺转移瘤的可能[8,11]。超声引导下FNAC有助于明确甲状腺结节的性质，而对于来源不明的转移性甲状腺瘤患者，PET/CT判断原发灶具有重要价值[8,16]，为临床制定合理的治疗方案提供依据。