经颏下前庭入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺乳头状癌的效果

李赞滨 应勇 张彧 刘家锋 谢洋 杨俊杰 邓泽福 胡志强

【摘要】 目的：探討甲状腺乳头状癌（PTC）患者给予经颏下前庭入路腔镜甲状腺手术（ETS）治疗的效果。方法：选取2020年8月-2022年3月于赣南医学院第一附属医院收治的100例PTC患者，采用随机摸球法将其分成研究组（n=50）与对照组（n=50），对照组实施经口前庭入路腔镜甲状腺手术（TOETVA），研究组实施经颏下前庭入路ETS，比较两组患者的围手术期指标、术后恢复情况、并发症发生情况及生活质量。结果：研究组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，淋巴结清扫数量多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组数字评分法（NRS）评分、下唇麻木发生率、并发症发生率均低于对照组，术后引流量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后6个月的世界卫生组织生活质量量表（WHOQOL-100）评分均高于出院时，研究组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：PTC患者给予经颏下前庭入路ETS治疗，能够改善围手术期指标，减轻术后疼痛，减少并发症发生，提高生活质量。

【关键词】 甲状腺乳头状癌 经颏下前庭入路腔镜甲状腺手术 经口前庭入路腔镜甲状腺手术

[Abstract] Objective： To investigate the effect of endoscopic thyroid surgery （ETS） via submental vestibular approach in patients with papillary thyroid carcinoma （PTC）. Method： A total of 100 patients with PTC admitted to the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from August 2020 to March 2022 were selected and divided into study group （n=50） and control group （n=50） by ball-touch method. The control group underwent transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach （TOETVA）， and the study group underwent ETS via submental vestibular approach. The perioperative indicators， postoperative recovery， complications and quality of life of the two groups were compared. Result： The operation time and hospitalization time of the study group were shorter than those in the control group， the amount of intraoperative blood loss was less than that in the control group， and the number of lymph node dissection was more than that in the control group， with statistical significance （P<0.05）. The numerical rating scale （NRS） score， the incidence of lower lip numbness and the incidence of complications in the study group were lower than those in the control group， and the postoperative drainage was lower than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. The World Health Organization quality of life scale （WHOQOL-100） scores at 6 months after surgery in the two groups were higher than those at discharge， and the study group was higher than that in the control group， the difference were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PTC patients treated with ETS via submental vestibular approach can improve perioperative indicators， relieve postoperative pain， reduce complications and improve quality of life.

[Key words] Papillary thyroid carcinoma Endoscopic thyroid surgery via submental vestibular approach Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach

First-author's address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.017

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）属于内分泌肿瘤的一种，近十年发病率大幅增加，为全球增长最快的恶性肿瘤[1-3]，女性为好发人群，若得不到有效治疗，不仅会影响患者正常生活，还可能发生淋巴结转移，增加治疗难度及死亡风险[4-5]。目前，经口前庭入路腔镜甲状腺手术（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）是治疗PTC的常用方法之一，具有切口隐蔽、操作距离短的特点，不仅能够有效将病灶去除，还可避免开放手术造成的瘢痕。但由于手术以口前庭入路的方式进行，容易损害颏神经，影响预后[6-7]。经颏下前庭入路腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS）作为一种新型手术方法，将手术观察口转移至颏下前庭部位，能够有效降低颏神经损伤风险，提高手术安全性，改善预后[8]。本研究对100例PTC患者进行分析，旨在探讨经颏下前庭入路ETS的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月-2022年3月于赣南医学院第一附属医院收治的100例PTC患者作为研究对象，纳入标准：均符合文献[9]《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》的相关诊断标准；符合经影像学、病理学等检查确诊的单侧PTC患者；符合手术指征。排除标准：肿瘤直径超过1.5 cm；颈侧区有淋巴结转移者；存在甲状腺手术史。采用随机摸球法将患者分成研究组（50例）与对照组（50例）。患者知情同意，签署知情同意书，本研究经赣南医学院第一附属医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法 研究组给予经颏下前庭入路ETS治疗，确定颏下区域，做一条长度为12 mm左右的横切口，使用电刀垂直方向进行游离，钝性分离至两侧胸锁关节，将主Trocar置入，并建立二氧化碳气腹。确定双侧第一前磨牙根部水平颊黏膜位置，做两个5 mm左右的纵切口，使用分离棒实施钝性分离，在腔镜引导下将Trocar置入，直至颈阔肌深面。使用超声刀、电钩将颈深筋膜浅层分离，通过悬吊技术对空间进行牵引维持，使第一空间建立，找到患者颈白线位置并切开，对胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌进行牵引，在腔镜引导下对甲状腺瘤体及腺叶进行切除并止血，清扫中央区淋巴结节，将标本取出，使用蒸馏水对术区进行冲洗，常规放置引流管，关闭切口。对照组给予TOETVA治疗，于口腔前庭唇系带前方距离牙龈根部5 mm以上位置做一条12 mm左右的切口，使用电刀游离组织至下颌骨面转折部位，钝性分离颈阔肌深面与颈前静脉之间位置，将主Trocar置入，建立气腹后，于两侧第一前磨牙根部水平颊黏膜各做一个5 mm的切口，置入Trocar，在腔鏡引导下建立第一空间，然后建立第二空间（同研究组），完整切除甲状腺瘤体及腺叶，实施同侧中央区淋巴结清扫，将标本取出后清洁术区，放置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标及评价标准 （1）围手术期指标：记录并比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量及住院时间。（2）术后恢复情况：比较两组术后疼痛程度、术后引流量、下唇麻木发生率。疼痛程度于术后24 h使用数字评分法（numerical rating scale，NRS）进行评估，总分为10分，NRS评分与疼痛程度呈正比[10]。（3）并发症：包括暂时性声音嘶哑、饮水呛咳、切口感染、淋巴瘘等。（4）生活质量：出院时及术后6个月使用世界卫生组织生活质量量表（WHOQOL-100）进行两组生活质量评估，量表采用百分制，得分与生活质量成正比[11]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组男13例，女37例；年龄30～50岁，平均（41.43±5.28）岁；肿瘤位置：左侧30例，右侧20例。对照组男12例，女38例，年龄30～49岁，平均（41.38±5.25）岁；肿瘤位置：左侧29例，右侧21例。两组上述基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标比较 研究组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，淋巴结清扫数量多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后恢复情况比较 研究组NRS评分、下唇麻木发生率均低于对照组，术后引流量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 研究组：暂时性声音嘶哑1例，饮水呛咳1例；对照组：暂时性声音嘶哑3例，饮水呛咳2例，切口感染2例，淋巴瘘1例。研究组并发症发生率为4.00%（2/50），低于对照组的16.00%（8/50），差异有统计学意义（字2=4.000，P=0.046）。

2.5 两组生活质量的比较 两组出院时的WHOQOL-100评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后6个月的WHOQOL-100评分均高于出院时，研究组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

PTC是甲状腺癌不同病理类型中好发的一种，发生率能够达到90%，具有起病隐匿、病程长的特点[12]。目前，发病原因尚未明确，但与环境、遗传等因素存在较大关系，患病前期症状不明显，随着病程的进展，会逐渐出现吞咽困难、声音嘶哑等症状，严重者还会出现呼吸困难，对患者正常生活影响较大[13-14]。

在传统外科手术中，主要以颈前切口的手术方式为主，术后颈部容易出现严重的瘢痕，美观度较低[15]。随着临床科技的不断发展，口腔前庭、腋窝入路、胸乳入路等入路方式逐渐得到临床的应用，与传统手术相比，切口部位较为隐蔽，不会对颈前造成瘢痕，美容效果较好[16]。其中，TOETVA是临床常见手术方式的一种，具有创伤小、无瘢痕的特点，能够在去除病灶的同时，减轻患者痛苦，加快术后恢复[17]。但也有部分患者由于手术难度大等问题，容易对颏神经造成损伤，导致术后出现下唇麻木感、甲状腺功能减退、饮水呛咳等问题，不利于患者生活质量的提高[18]。近年来，经颏下前庭入路ETS逐渐应用于临床，手术观察孔由口腔前庭转移至颏下前庭部位，具有操作空间大的优势，不仅不会造成严重瘢痕，提高美容效果[19]。本研究中，研究组患者的手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，淋巴结清扫数量多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。经颏下前庭入路ETS可避免观察孔及操作孔产生“筷子效应”，进而降低手术难度，促进手术顺利完成，减少术中出血量，缩短手术时间及住院时间，加快患者恢复。

本研究中，研究组患者的NRS评分、下唇麻木发生率、并发症发生率均低于对照组，术后引流量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。究其原因，经颏下前庭入路ETS无需切开口腔前庭观察孔及向观察孔内放置套管，对颏神经造成的压迫较小，损伤性较小，安全性较高，有利于降低手术创伤，减轻术后疼痛程度，预防下唇麻木，减少并发症发生[20]。此外，两组患者术后6个月的WHOQOL-100评分均高于出院时，研究组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。究其原因，经颏下前庭入路ETS具有手术创伤小的优势，能够有效缓解术后疼痛问题，减少并发症发生，减轻患者痛苦，且术后恢复加快，美容效果较好，有利于减轻患者心理及经济负担，从而促进患者生活质量提高[21]。

综上所述，PTC患者给予经颏下前庭入路ETS治疗，能够改善围手术期指标，降低术后疼痛程度，减少下唇麻木及并发症发生，促进患者生活质量提高，值得推广。

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（收稿日期：2022-10-31） （本文编辑：田婧）