房颤左心房血栓流行病学研究进展

李宏凤

摘要：心房颤动常诱发缺血性脑卒中，严重威胁患者健康，影响患者生活质量。左心房血栓形成是心房颤动并发缺血性脑卒中的主要原因，研究心房颤动患者左心房血栓形成的危险因素对预防脑卒中发生具有重要意义。研究显示房颤类型、 CHA2DS2-VASc 评分、肾功能不全、心力衰竭、左心房扩大、C 反应蛋白及D-2聚体升高、血常规相关指标异常是左心房血栓形成的危险因素。本文就心房颤动患者左心房血栓形成的相关危险因素进行总结，以期为临床预防脑卒中提供理论基础。关键词：心房颤动；左心房血栓；综述

中图分类号：R541.7+5                         文献标志码：A

心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性心律失常之一，国内的流行病学调查显示，我国≥35岁居民房颤患病率为0.7%[1]。房颤可引起许多并发症，其中缺血性脑卒中是房颤患者致死、致残的主要并发症之一，左心房血栓形成是房颤引起缺血性脑卒中常见原因，研究左心房血栓形成的相关危险因素对预防房颤脑卒中的发生有重要意义。本文就房颤患者左心房血栓形成的危险因素做一阐述。

1房颤左心房血栓病因研究

1.1房颤类型与左心房血栓形成的关系

房颤是一种进展性疾病，随着疾病进展，房颤负荷会逐渐增加，心房处于无效收缩时间就会越长，左心房就越容易形成血栓，持续性房颤患者比阵发性房颤患者左心房更容易形成血栓。庞中一等[2]对369例房颤患者左心房血栓形成的研究显示，与对照组患者比较，血栓形成组患者持续性房颤比例明显升高，持续性房颤是房颤患者左心房形成血栓的独立危险因素。王爱芬等[3]研究发现，与阵发性房颤患者相比，持续性房颤患者更容易发生左心房血栓，综合评估包括房颤类型在内的临床情况及常规检查对预防房颤栓塞事件有重要意义。随后马建帅等[4]纳入了696例非瓣膜性房颤患者进行研究，其中左心房血栓患者88例，左心房无血栓患者608例，研究显示持续性房颤是左心房血栓形成独立影响因素，房颤类型与房颤左心房血栓形成有关。GAWALKOM 等[5]的一项研究显示，非阵发性房颤是左心耳排空速度减慢的独立危险因素，而左心耳排空速度减慢预示着左心耳更易形成血栓。

1.2 CHA2DS2-VASc 评分与左心房血栓形成的关系

CHA2DS2-VASc 评分被临床广泛用于评估非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞的风险，而左心房血栓形成是房颤患者发生血栓栓塞的主要原因[6]。来自土耳其 UZO 等[7]關于 CHA2DS2-VASc 评分预测房颤心房血栓的研究显示，CHA2DS2-VASc 评分高分组患者的左心房血栓发生率明显高于评分低分组患者（68.7%vs0%），随着 CHA2DS2-VASc 评分的增加，左心房血栓发生风险逐渐增加，CHA2DS2-VASc 评分（OR=3.26，P=0.001）是房颤患者左心房血栓形成的独立危险因素。 BERTA- GLIA 等[8]对接受新型口服抗凝药治疗的非瓣膜性房颤患者进行了回顾性研究，他们也发现 CHA2DS2-VASc 评分可以判断房颤患者导管消融前左心房是否存在血栓。国内也有一些学者报道了 CHA2DS2-VASc 评分与非瓣膜性房颤心房血栓形成的关系，研究显示 CHA2DS2-VASc 评分与左心房血栓形成密切相关，如孙立勤等[9]研究发现，CHA2DS2-VASc 评分越高，左心房血栓事件发生的可能性就越大。齐玉婕等[10]纳入了518例非瓣膜性房颤患者进行研究，也证实了随着 CHA2DS2-VASc 评分增高，房颤患者左心房血栓的发生率呈增高趋势（χ2=4.93，P<0.05）。ZhangY等[11]研究也发现 CHA2DS2-VASc 评分与房颤心房血栓形成独立相关，但该评分对房颤血栓的预测价值较小。马军伟等[12]回顾性研究发现 CHA2DS2-VASc 评分≥2分是房颤患者左心房血栓形成的独立危险因素。可见 CHA2DS2- VASc 评分与房颤血栓形成密切相关。

1.3肾功能不全与左心房血栓形成的关系

众所周知，肾功能不全会增加房颤发生，近年国内外一些研究还发现肾功能不全同样增加房颤患者左心房形成血栓的风险[13]。GAWALKOM 等[5]研究显示，估算肾小球滤过率降低对房颤血栓的形成有一定的预测价值，是房颤患者左心房血栓的危险因素。KAPLON- CIESLICKA 等[13]研究也显示肾功能不全是房颤心房血栓形成强有力的独立预测因素，并可能改善血栓栓塞风险分层。王海军等[14]对未服用抗凝药物的中老年非瓣膜性房颤患者研究发现，估算肾小球滤过率小于60 mL/（min·1.73 m2）房颤组患者发生血栓栓塞事件的比例明显高于肾小球滤过率大于60 mL/（min·1.73m2）的房颤组患者，肾小球滤过率降低是房颤发生血栓事件的独立危险因素之一。

尿酸也是肾功能检测中的一项指标，研究显示血尿酸水平升高是房颤左心房血栓形成的危险因素，王文倩等[15]对147例房颤患者进行回顾性研究，发现血尿酸水平与房颤血栓形成密切相关，尤其对于 CHA2DS2- VASc 评分≤1分的患者有较高预测价值。LIU FZ 等[16]也发现血尿酸水平是房颤左心房血栓形成独立危险因素（OR=1.004，P=0.003），高尿酸血症可独立预测房颤患者心房血栓形成，尿酸可能通过炎症反应、氧化应激参与房颤左心房血栓形成。魏傲等[17]发现尿酸与非瓣膜性房颤患者左心房血栓形成呈正相关，联合检测尿酸和红细胞分布宽度对房颤患者左心房血栓形成具有一定预测价值，尿酸可能通过促进脂质过氧化，引起血管内皮细胞损伤，使左心房血栓易于形成。

1.4心力衰竭与左心房血栓形成的关系

心力衰竭是房颤血栓栓塞风险评估中的一项指标，心力衰竭显著增加房颤左心房血栓形成的风险， UZIEBLO-ZYCZKOWSKAB 等[18]研究发现左心室射血分数降低与房颤血栓形成有关，它是 LAT 形成的独立预测指标之一。另一项研究也显示，左心室射血分数低于40%是左心房存在血栓的独立预测指标（OR=4.13， P<0.001）[19]。何长健等[20]关于房颤左心房血栓状态的危险因素的研究表明，血栓组心力衰竭占比明显高于非血栓组（P<0.001），心力衰竭是房颤患者左心房形成血栓的重要因素。

B 型脑利钠肽是临床上评估心功能的重要指标，徐旺达等[21]研究显示血浆 B 型脑利钠肽水平是老年非瓣膜性房颤患者左房血栓形成的危险因素，可作为老年房颤患者左房血栓形成的预测指标。蔡金等[22]也发现血栓组及自发显影组血浆 B 型脑利钠肽水平高于无血栓组及无自发显影组，B 型脑利钠肽与左心耳血栓形成相关，可作为评价左心耳血栓形成的潜在生物标志物。PANTR 等[23]研究显示 B 型脑利钠肽可预测左心房自发显影，但对左心房血栓形成的预测价值较低，可见心力衰竭可能与左心房血栓形成有关。

1.5左心房扩大与左心房血栓形成的关系

左心房扩大与房颤心房血栓形成及脑卒中密切相关。汤日波等[24]纳入了367例非瓣膜性持续性房颤患者进行研究，结果发现左心房直径对房颤左心房血栓形成有一定预测价值，对于 CHA2DS2-VASc 评分低患者血栓形成预测价值更高。SCHERRD 等[25]选取了732例房颤患者进行研究，发现左心房前后径扩大是规范抗凝治疗的房颤患者左心房血栓形成的独立预测因子。程慧等[26]关于左心房大小与房颤左心房形成血栓的研究显示，与非血栓组相比，血栓组不管是左心房内径、左心房容积还是体表面积标化后的相应内径及容积指数均明显增高（P<0.05）。左心房越大，血液越容易瘀滞于扩大的左心房，左心房就越容易形成血栓。

2房顫左心房血栓发病血液介质研究

2.1 C反应蛋白与左心房血栓形成的关系

C 反应蛋白反映心房内皮损伤易化血栓形成。C 反应蛋白与心房颤动心房血栓的关系显示，C 反应蛋白升高、左心房扩大是房颤左心房血栓的独立影响因素，炎症反应可能参与房颤血栓形成[27]。雷志博等[28]研究也发现血栓组 C 反应蛋白水平明显高于非血栓组（4.1±0.8vs3.6±0.8，P=0.003），C 反应蛋白是房颤患者左心房存在血栓的高危因素。还有研究显示房颤自发显影组 C 反应蛋白高于正常组（P<0.05），C 反应蛋白是房颤左房存在自发显影的独立预测因子[29]。

2.2 D-二聚体与左心房血栓形成的关系

D-二聚体在血栓栓塞性疾病早期筛查中起着重要作用，研究表明 D-二聚体与房颤心房血栓形成有关[30-31]。 ALMORADA 等[30]发现年龄调整后 D-二聚体增加了排除房颤左房血栓的能力，避免了部分患者心脏复律前经食道超声检查。HABARAS 等[31]研究发现，D-二聚体水平较高的患者左心房血栓形成率明显高于 D-二聚体水平较低的患者（21.8%vs3.1%，P<0.05），D-二聚体有助于预测房颤血栓形成。夏莺等[32]经多因素分析发现 D-二聚体是房颤左心房形成血栓的独立危险因素，D-二聚体结合脑卒中评分能显著增加预测心房血栓形成价值。

2.3血常规相关指标与左心房血栓形成的关系

血常规中的某些指标与房颤左心房血栓形成相关，TANGL 等[33]研究发现中性粒细胞与淋巴细胞比值增大显著增加房颤左房血栓形成的风险，对血栓形成具有一定的预测价值。回顾性研究提示中性粒细胞与淋巴细胞比值可能是房颤左心房血栓形成的危险因素[20]。红细胞分布宽度是血常规中一项指标，红细胞分布宽度与房颤左心房形成血栓密切相关，KAYAA 等[34]纳入了619例非瓣膜性房颤患者，研究显示红细胞分布宽度可独立预测房颤左心房形成血栓。付源等[35]研究也提示红细胞分布宽度与老年非瓣膜性房颤患者左心房血栓状态相关，红细胞分布宽度对于判断左房血栓状态有一定预测价值。陈志恒等[36]研究发现，红细胞分布宽度和中性粒细胞／林巴细胞比值是房颤并发左心房血栓形成的独立危险因素，结合二者诊断房颤并发左心房血栓具有较高的临床价值（ROC 曲线下面积为0.875， P<0.001）。

3房颤左心房血栓流行病学对临床治疗启示

临床实际中房颤患者左心房血栓形成的危险因素较多，房颤类型、CHA2DS2-VASc 评分、肾功能不全、心力衰竭、左心房扩大、C 反应蛋白、D-2聚体、中性粒细胞与淋巴细胞比值、红细胞分布宽度及嗜酸性粒细胞计数均与房颤血栓形成有关，从临床实际出发，关注房颤左心房血栓形成的危险因素，将有助于降低房颤脑卒中风险，改善患者生活质量。

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