从络病理论角度探讨糖尿病周围神经病变的病机及治疗

邢天一 冷锦红

摘要：糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病神经病变最常见的形式，有大量证据表明，DPN与糖尿病患者的神经内微血管异常有关。微血管的生理结构和功能与络脉十分相似，因此基于络病理论，总结了糖尿病周围神经病变的病机及治疗相关中医研究进展，为防治DPN提供理论依据。

关键词：糖尿病周围神经病变；络病理论；病机；通络疗法

中图分类号：R587.1      文献标志码：A      文章编号：1007-2349（2023）06-0102-04

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，它的临床表现是缓慢而渐进的，通常是远端对称的^［1］。正常情况下，这些改变都不会带来疼痛，但是高达25%的患者可能会出现神经病理性疼痛的症状，它被描述为灼烧、电刺激、刺痛感为特征，并进一步发展成痛觉过敏和痛觉超敏^［2］。DPN的发病机制一直是学术研究热点且尚未明确，在临床治疗上主要是是缓解其临床症状，包括控制血糖和防治并发症出现。

DPN属于中医学消渴病并发症，该病名在古籍中并未记载，按照其临床表现，将其规为中医“痹证”“麻木”“痿证”“不仁”“痛证”等范畴。近年来，中医兴起对“脉络学说”研究热潮，探索中医脉络病变与西医微血管病变之间的关系，提出了“脉络-血管系统病”概念^［3］。有大量证据表明，糖尿病患者的微血管异常与DPN发生发展有关，属于“脉络-血管系统病”范畴，故本文运用中医络病理论对DPN的病机进行探讨，同时为防治DPN提供理论依据。

1  络病理论

络病理论是中医理论体系的重要组成部分，是用于指导以络脉阻滞为特点的疑难疾病辨证论治的临床应用理论。

“络”最早可追溯到《黄帝内经》，书中记载“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。絡脉又分为别络、孙络和浮络，并阐述了络脉循行和分布的规律，已经认识到络脉具有渗灌气血津液和贯通营卫的生理作用，建立了络病治络血的治疗理念，为络病理论奠定了理论基础。

发展于张仲景《伤寒杂病论》，在理论基础上更加详细论述了“络脉”在内伤疑难杂病发生和传变中的作用，并提出了络脉的临床证候思想，创建了通络用药这一中医特色疗法，为络病理论奠定了证治基础。

叶天士在继承仲景络病用药的基础上完善了络病理论，《临证指南医案》记载了大量关于络病的常见病证及辨证论治内容，论述络脉多出，提出了“久病入络”“久痛入络”等经典理论，选方用药上强调“络以通为用”，并提出辛味通络诸法，发展了络病的治法及用药，为后世医家活血化瘀通络疗法奠定了基础。

现代医家吴以岭院士研究并提出了络病的“三维立体网络系统”概念，从络脉的网络层次、空间位置、运行时速与常度、生理功能四方面对络脉进行阐述，将络脉细分为“气络”和“血络”两部分，进一步发展了络病理论^［4］。研究发现神经、血管病变属于络脉损伤、络脉失养或络中痰阻、血瘀，不通则痛，与DPN的发生发展密切相关。神经血管的功能异常可能出现在DPN的早期，并被认为预示着其以后的结构变化^［5］。这种变化会导致糖尿病患者神经元和轴突的缺血性损伤，从而诱发DPN^［6］。在络病理论的指导下，运用中医辨证论治和整体观念，可发挥中医药在DPN防治中整体调节作用优势。

2  DPN病机与络病理论

DPN发生的病机复杂，临床具有“久、痛、顽、杂”的特点，病性属于本虚标实之症，气阴两虚贯穿始终，病变范围广泛，常常累及全身多处脏腑，以肺、脾、肾三脏亏虚为主，符合“久病入络”学说，具有痰瘀损落的证型特点。

2.1  消渴日久，气阴两虚  在消渴病及兼、变症之中，气阴两虚的病机贯穿整个病程。消渴发病后，燥热伤阴，阴损及阳，出现气阴两虚。气能够推动血液运行，气虚则血行滞涩，易入络化瘀，脉道瘀滞不通，营气难达四末，脉络不荣，故见肢体麻凉痛、肢体无力等症状。七情内伤、饮食等因素可加重内热，炼液为痰，久病入络，痰浊痹阻于四肢末节，出现麻木、疼痛、烧灼感等糖尿病周围神经病变典型的临床表现。

2.2  痰瘀蕴络，络脉痹阻  DPN的关键病机乃阴虚血瘀，瘀血、痰浊二者的病理产物形式不同，但其来源相同，均是导致DPN发病的关键致病因素。在消渴日久的基础上，阴虚内热，致津亏血少，炼液成痰，血枯不行，滞而化瘀。据此可知，瘀与痰并不是独立存在的，常常共同导致疾病发生，即痰瘀互结。痰瘀互结，脉络闭塞，不通则痛；气血津液运行不畅则机体失于濡养，病久之下，则络脉受损。痰、瘀相互转化，循环往复，一方面能使糖尿病病情恶化，另一方面能引发各种糖尿病并发症。

2.3  脾胃不足，纳运失得  DPN是在消渴的基础上发展而来，而消渴发病与三焦功能不调密切相关。正如《景岳全书·三消干渴》中所言：“中消者，中焦病也，多食善饥，不为肌肉，而日加削瘦，其病在脾胃，又谓之消中也”。脾胃阴虚，阴虚易致燥热，胃热则出现消谷善饥；胃强脾弱，不能运化血津，水谷精微布散失常，肢体筋脉失于濡养，出现多饮、多食、多尿、消瘦的典型消渴临床特征。

2.4  肝郁气滞，脉道失利  情志不畅也可导致DPN。肝性喜条达而恶抑郁，为气机升降之枢纽。《医理真传·卷四问六》曰：“消症生于厥阴，风木主气，盖以厥阴下木而上火，风火相煽，故生消渴诸症”。消渴发病后，精神抑郁，肝郁而伤，肝主疏泄功能失常，肝气郁滞，气郁化火，热伤肝阴，损及阴血，肝血不足，筋脉濡养失常，导致四肢出现麻木，蚁行感或肌力减退等DPN临床症状。

2.5  肾脏衰微，禀賦不足  肾脏的阴阳兴衰，直接影响消渴病的发生发展、转归及预后，阴阳两虚是病情加重的标志。肾具有主水的生理功能，肾愈虚则水愈寒，肾的气化作用失常，引起水液不化则尿频；肾阴不足，阴虚则燥，虚火上浮，灼伤胃中阴津，津不上承则口干口渴，胃火炽盛则消谷善饥；肾精不足，肢体肌肉失养则麻木、痿弱不用；肾阳亏虚，不能温煦四肢脉络则冷痛。

3  临床特点与络病

DPN发病的诱发因素可概括为微血管病变、代谢紊乱、氧化应激损伤、神经炎症损伤和营养障碍等几大方面，主要累及神经及血管的形态结构与生理功能，当归属于“络病”范畴。孙冰^［7］认为周围神经功能相当于经络部分功能。消渴日久致津液不足，津亏则血少，不能灌溉经络，经络受损，而致肢体或麻，或痛，或感觉异常，或萎软不用。

4  通络疗法

通过对“络病”的解读分析，以及中医对DPN的病因病机研究，笔者认为二者皆因气虚、血滞、痰瘀而致脉络瘀阻不通，络脉受损而发病。因此，以络病理论为指导思想对DPN进行论治，总以疏通脉络为治疗大法，选方用药上，斟酌添加化瘀通络之方药，取其以通为用之义。

4.1  补气活血，化瘀通络  络病之因不离气血，治疗上以黄芪桂枝五物汤为主进行加减^［8］。气虚乏力重者用黄芪、党参；.血虚甚者配伍当归、白芍；脾胃为气血生化之源，脾胃功能偏低导致气血亏虚者，可适当选加健脾和胃之白术、山药。补气活血之品合用，使得正气恢复，机体气血旺盛，脉络通畅，肌肉筋脉得以滋养，化瘀通络以治标。夏慧贤等^［9］研究发现木丹颗粒具有益气活血、化瘀止痛之功效，可有效抑制机体氧化应激状态，减轻神经细胞损伤的同时，加快受损神经组织恢复，促进患者症状改善。

4.2  滋阴活血，柔筋通络  感受外邪、久病正虚、情志内伤等因素可导致血行瘀滞的发生，当人体脉络中气血阻滞不通，就会出现各种疼痛，当人体脉络中气血不足，也会引起疼痛，中医将其总结为“不通则痛”“不荣则痛”。芍药甘草汤^［10］出自仲景之伤寒，古人把芍药甘草汤又称为“去杖汤”，其能酸甘化阴、养血柔肝、柔筋止痛，主治阴血亏虚，筋脉失养而导致的各种肌肉痿弱不用、痉挛及以疼痛为特征的疾病。若肢体麻木拘挛，时发抽搐，加木瓜、鸡血藤；若津伤气陷，肢体痿弱不用者配伍补中益气汤，加葛根；若瘀血阻络，四肢刺痛、痛处固定不移者配伍延胡索、地龙。现代药理和临床研究均证实本方具有显著的抗炎镇痛、解痉、抗变态反应作用，适用于治疗神经肌肉系统等方面的疾病^［11］。此方缓解患者症状的同时，可以降糖降脂，保护血管内皮细胞，抵抗氧化应激，对预防和治疗DPN的发生发展等方面具有明显优势。

4.3  化痰祛瘀，宣痹通络  病理性痰、瘀共同参与DPN患者的神经损害。《证治汇补》、《读医随笔》中所述：“脾气亏虚，不能运化津液，使津停聚而为痰，气虚推动血液无力，使其滞而为瘀。”在西医治疗基础上，加用双合汤加减^［12］。胸闷呕恶较重者可加藿香、佩兰、豆蔻；肢体疼痛剧烈且痛处固定不移者白附子、鸡血藤、白芥子；肢体麻木较甚者加红花、三棱、莪术。张颖^［13］研究发现血塞通软胶囊具有清除氧自由基、改善微循环、促进神经再生等作用，对DPN治疗起到一定疗效，值得在治疗中使用。

4.4  滋补肝肾，养血通络  大量研究发现脏腑功能失调，尤其是肝肾亏损，与DPN发病联系密切。服用方药以六味地黄丸加减为主，运用滋水涵木、养血通络之法治疗^［14］。肾精亏虚，腰酸腰痛较重者加何首乌、狗脊；肾阴不足，虚火上炎，烦躁潮热者加墨旱莲、枸杞子。现代药理研究证实六味地黄丸具有抗氧化损伤，改善胰岛素抵抗，降低血糖，改善糖尿病并发症，保护血管内皮细胞等作用^［15］。张贻新等^［16］临床研究发现本方能够改善症状和患者神经传导速度，并通过实验室检测相关因子表达验证其通过营养神经、减轻炎症反应等途径发挥治疗作用，值得临床推广应用。

4.5  温经散寒，通络止痛  根据本病阳气亏虚、阴寒凝滞、痰瘀阻络的特点，治疗以补虚为主，兼以泄实，方用阳和汤（《外科全生集》）加减^［17］。肢体持续疼痛夜间尤甚者加附子、水蛭；阴寒盛者加制附片、仙灵脾；血瘀盛者加蜈蚣全蝎。现代药理研究已经证实，阳和汤具有强心，利尿，扩血管，调控血小板聚集，抗甲状腺功能亢进等作用。许祥云等^［18］通过阳和汤治疗阳虚寒凝型DPN患者的临床实验，发现阳和汤对于改善患者的症状、体征及实验室指标均有较好效果，有益于提高患者的生存质量和加速其神经功能恢复等，在临床治疗上具有较高的应用价值。

4.6  清热利湿，活血通络  治疗上针对中焦脾胃而治之，上下分消其湿热，方药使用当归拈痛汤加减^［19］。本方具有以清利湿热为主，兼以和气活血，宣痹止痛之功效。四肢皮肤灼热感明显者加络石藤、：肢体乏力沉重较甚者加黄芪、陈皮。现代药理研究发现当归拈痛汤具有调脂、抗炎止痛、调节相关蛋白表达、调控细胞凋亡等作用^［20］。崔鹭等^［21］通过临床研究发现当归拈痛汤加减可以有效提高神经传导速度，促进组织血液循环，调节血脂，改善DPN的临床症状。

5  讨论

消渴病的病程越久，DPN的发病率则越高。DPN病程长，缠绵难愈，其“久、痛、顽、杂”的病理特征与中医络病缠绵难愈的特性相似，其发病机制与络病存在密切联系。基于中医络病理论，笔者认为DPN病根在于络脉病变，久病伤正、肝肾两虚是病发基础，痰瘀互结、络气阻滞是重要的病理环节，“久病入络”“久痛入络”是DPN等慢性病的特有病机变化。根据“络以通为用”“通补最宜”的原则，确定补气活血，化瘀通络、滋阴活血柔筋通络、化痰祛瘀宣痹通络、滋补肝肾养血通络、温经散寒通络止痛法在DPN治疗中的优势。遣方择药上，灵活加减活血化瘀、益气养阴之品，取其“络以通为用”之义。因此，以络病理论为出发点，开展研究DPN的病机和治疗，可以为临床防治DPN提供理论依据，相信随着大量现代研究的不断完善，基于络病理论的DPN临床治疗也会取得新的进展。

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（收稿日期：2022-11-21）