基于复杂网络分析针灸治疗全膝关节置换术后的腧穴配伍规律*

陈唤楠，孙福平，王笑甜，周友龙（.河南中医药大学针灸推拿学院，河南郑州 450000；.河南中医药大学第三临床医学院，河南郑州 450003）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种好发于老年人的由多种因素引起的慢性退行性关节疾病。其特征是关节软骨的破坏与丢失，骨赘的形成，导致关节疼痛、肿胀、功能障碍等[1]。KOA严重降低患者的生活质量，给患者、医疗体系乃至全社会带来了巨大的经济负担。晚期KOA患者往往会出现严重的全膝关节畸形，药物治疗达不到理想的治疗效果，最终只能选择手术治疗。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期KOA的有效方法[2]，可以减轻疼痛，改善膝关节功能，纠正关节畸形，提高患者生活质量[3]。但由于TKA手术创伤较大，术后常伴有剧烈疼痛、关节僵硬、肿胀[4]，还会引起下肢深静脉血栓[5]、便秘[6]等，因此TKA术后康复指导方针指出早期康复训练对改善患者预后至关重要[7]。

针灸在TKA术后的管理中应用广泛。多项临床研究[8-11]和系统综述[12-13]表明，针灸治疗TKA术后疗效确切，可有效减轻疼痛，改善膝关节功能，减少镇痛类药物的使用，具有安全、高效等优势。回顾以往研究，其腧穴的选择及配伍方式众多，故本研究基于复杂网络对近10年已发表的关于针灸治疗TKA术后的文献进行汇总、筛选、深入分析总结，归纳出具有一定代表性并应用广泛的腧穴及配伍方式，为临床针灸治疗TKA术后选穴组方提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索 检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang）、维普资讯中文期刊服务平台（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、PubMed及Web of Science数据库公开发表的针灸治疗TKA术后的临床类研究文献。检索年限：2012—2022年。主题词检索。中文检索式为（“全膝关节置换术”OR“全膝关节置换术后”OR“人工膝关节置换”OR“人工膝关节置换术后”OR“膝关节置换术”）AND（“针灸”OR“针刺”OR“刺灸”OR“电针”OR“火针”OR“温针”）；英文检索式为（“Total Knee Arthroplasty”OR“Knee Replacement, Total”OR“Arthroplasties, Replacement, Knee”OR“Knee Replacement Arthroplast”OR“Arthroplasty,Knee Replacement”OR“Replacement Arthroplasties, Knee”OR “Total Knee Replacement”）AND（“Acupuncure”OR“Acupuncture Treatment”OR“Acupuncture Treatments”OR“Treatment，Acupuncture”OR“Therapy,Acupuncture”OR“Pharmacoacupuncture Treatment”OR“Pharmacoacupuncture Therapy”）。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）临床研究类文献；（2）患者接受TKA前均符合KOA临床诊断标准，性别、年龄、种族不限，单双膝不限；（3）主要治疗手段为针灸疗法，所选腧穴为十四经腧穴、经外奇穴和阿是穴，治疗手段包括针刺、电针、灸法、经皮穴位电刺激等，可单独使用或联合其他干预措施；（4）有具体的针灸处方；（5）临床疗效观察中为自身前后对照或设置对照组；（6）有明确的疗效评定标准，临床报告治疗效果并有数据支持。

1.2.2 排除标准 （1）重复发表的文献；（2）研究对象因其他膝关节疾病如类风湿关节炎、创伤性关节炎等接受TKA者；（3）主要干预措施未涉及针灸治疗的文献；（4）没有明确针灸处方的文献；（5）干预措施为耳针、腕踝针、头皮针等；（6）动物实验类、文摘、综述、理论探讨、经验总结、系统评价等。

1.3 数据库构建 应用Excel软件构建针灸治疗TKA术后文献数据库，提取信息包括：文献题目、年份、第一作者、干预措施、针灸处方、穴位属性等。

1.4 腧穴名称规范 依据中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》（GB/T 12346-2006）[14]对文献中不统一的腧穴名称加以规范，如“绝骨”规范为“悬钟”。

1.5 数据分析

1.5.1 频数分析 主要对数据库中的腧穴使用频数、腧穴归经频数、特定穴频数等指标进行分析。

1.5.2 关联规则分析 关联规则中支持度和置信度是两个重要的参数指标，支持度是指腧穴一和腧穴二同时出现的频数占所有配伍关系数量的百分比，置信度是指在包含腧穴一的配伍中腧穴二也出现的百分比[15]，关联规则分析可以找到腧穴之间的关系。本研究应用IBM SPSS Modeler 18.0软件，采用关联规则Apriori算法，设置支持度＞20%，置信度＞80%，对腧穴进行关联规则分析。

1.5.3 复杂网络分析 利用IBM SPSS Modeler 18.0创建网络图后，即得到具有关联关系的腧穴及其权重值，节点代表腧穴，节点与节点之间的连线代表边。创建节点列表和边列表并结合权重值，导入Gephi 0.9.2软件，利用布局中“Fruchterman Reingold”算法构建全局网络拓扑结构，并选用K-core算法分析核心腧穴并得到核心腧穴网络子图。选取度值、中介中心性和接近中心性作为衡量腧穴重要程度的指标。

2 结果

2.1 文献纳入情况 共检索到文献845篇，将文献导入Note-Express软件进行去重后，依照纳入、排除标准进行筛选，通过阅读全文最终纳入有效文献82篇，提取82条有效针灸处方，共涉及60个腧穴，腧穴使用总频数为453。文献筛选流程见图1。

2.2 频数分析

2.2.1 腧穴使用频数分析 对所有腧穴使用频数进行分析，排名前5的腧穴依次为足三里、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉，经外奇穴中内膝眼使用频数为15，阿是穴使用频数为11。（见表1）

表1 腧穴使用频数统计 （频数≥5）

2.2.2 腧穴的归经分布情况 60个腧穴涉及12条经脉及经外奇穴。其中足阳明胃经上的腧穴频数最高（152）；其次为足太阴脾经和足少阳胆经。（见表2）

表2 腧穴归经频数统计

2.2.3 特定穴使用分析 60个腧穴含特定穴34个，占腧穴总数的56.67%（34/60）。在特定穴中，五输穴的占比最高，共13个腧穴，使用频数为192，占比42.38%（192/453），其次为下合穴、八会穴和郄穴。（见表3）

表3 特定穴频数统计

2.3 关联规则分析 应用IBM SPSS Modeler 18.0软件对使用频数≥10的腧穴进行关联规则分析，共得到18条关联规则。在所有的关联规则中，有7条规则的支持度≥50%，分别为梁丘-足三里，梁丘-血海，阳陵泉-足三里，阳陵泉-血海，梁丘+血海-足三里，足三里+血海-梁丘，阳陵泉+血海-足三里；2条规则的置信度为100%，分别为阳陵泉+梁丘-血海，阴陵泉+梁丘-血海。（见表4）

表4 腧穴关联规则分析

2.4 复杂网络分析

2.4.1 全局复杂网络拓扑结构 本研究运用Gephi 0.9.2软件中的“Fruchterman Reingold”算法进行建模，得到的全局复杂网络拓扑结构包括60个节点（腧穴），382条边（对穴），其网络直径（平均每组针灸处方平均包含腧穴个数）为4，平均聚类系数（网络连接程度）为0.807，平均加权度为42.733，平均路径长度为2.097，平均度为12.733。（见表5）生成的复杂网络拓扑图见图2。

表5 复杂网络拓扑结构基本参数

图2 腧穴复杂网络拓扑图

2.4.2 复杂网络K-core算法分析 K-core算法是指反复删除掉度值小于K的节点及其连线以得到核心子图结构[16]。此腧穴节点的核度为K，核度的最大值即对应着网络结构的中心位置。因此要求取K的最大值以确定处方核心腧穴，结果显示当K-core≥13时，复杂网络图消失。因此该复杂网络的最大值为12-core，共涉及16个核心腧穴，110条边，其核心腧穴分别为血海、足三里、阳陵泉、梁丘、阴陵泉、三阴交、太冲、合谷、昆仑、伏兔、委中、内膝眼、犊鼻、阿是穴、膝阳关和解溪，其拓扑网络图见图3。

图3 K-core≥13 的核心腧穴网络拓扑图

2.4.3 复杂网络中核心腧穴分析 复杂网络中节点的度值是指该腧穴与其他腧穴相连接的数目，节点的度值越大，说明与之相连接的腧穴越多，在复杂网络中越处于中心位置[17]，那么在临床应用中也更值得推荐；中介中心性是以经过某个节点的最短路径数目来刻画节点的重要性指标，中介中心性的值越大，表示该节点在网络中的影响力越大；接近中心性是指该节点到网络中其他所有节点距离之和的倒数，因此节点的接近中心性越大，表示节点越居于复杂网络的中心位置[18]。按照中介中心性从高到低将16个腧穴排序，可见足三里的度值虽不及血海，但其中介中心性最高，提示足三里在针灸治疗TKA术后的复杂网络中影响力最高，其次为血海、三阴交、阳陵泉等。（见表6）

表6 复杂网络核心腧穴分析

2.4.4 复杂网络中核心腧穴配伍分析 本研究统计分析了针灸治疗TKA术后的核心腧穴之间的配伍关系及其边权重，边权重越大表示腧穴配伍的使用频率越高，腧穴配伍在临床中常被使用。研究中腧穴配伍的边权重在10以上的配伍共计28对，按边权重由大到小排序，其中梁丘与血海，血海与足三里的配伍边权重最高，均为43，其次为血海与阳陵泉，梁丘与足三里等。（见表7）

表7 针灸治疗TKA 术后的核心腧穴配伍分析

3 讨论

TKA术后患者膝关节筋脉受损，气血凝滞，络脉阻塞不通，不通则痛；肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚、气血不足则无以濡养筋脉骨髓，不荣则痛，归属于中医“痹证”范畴，治应行气活血、通络止痛兼以顾护脾胃、补益肝肾。针灸具有舒经通络、平衡阴阳、扶正祛邪的作用，在TKA术后的临床治疗中应用广泛。本研究对纳入的82篇临床文献进行数据挖掘分析，现将针灸治疗TKA术后的选穴规律总结如下。

3.1 腧穴使用规律 足三里、梁丘、血海、阴陵泉和阳陵泉是治疗TKA术后的最常用腧穴。这几个腧穴均位于膝周，取之可发挥腧穴的近治作用以通经活络止痛。足三里为足阳明胃经的合穴，《灵枢·九针十二原》曾有记载：“所入为合”，意在指本穴乃阳明经气汇合之处，经气充盛犹如百川奔腾入海之势。足三里亦为胃经之下合穴，“合治内腑”，故针刺足三里穴具有通经活络、祛瘀止痛、调理脾胃、扶正固本等功效[19]。梁丘是胃经之郄穴，阳经的郄穴主治痛症。血海虽不是特定穴，但临床上常作为治疗下肢疼痛的要穴。现代解剖学认为，梁丘及血海同处于股四头肌的肌腹上，血海、梁丘分别分布于股内侧肌、股外侧肌上[20]，而股四头肌对于膝关节的屈伸运动具有重要意义。阴陵泉为足太阴脾经之合穴，五行属水，具有健脾除湿、利水消肿之功效[21]。阳陵泉为足少阳胆经的合穴、下合穴，又为筋之会穴，《灵枢经·本输》最先记载了阳陵泉的定位与腧穴属性[22]；《针灸大成》认为：“阳陵泉主膝伸不得屈”，主治不仁、筋急[23]，有舒筋通络之功，临床用于治疗膝关节僵直疗效显著[24]。

3.2 经脉使用规律 针灸治疗TKA术后涉及的腧穴以阳明胃经、足太阴脾经上的腧穴使用频数最高。足阳明胃经多气多血，其循行路线经过下肢外侧，是治疗下肢疼痛类疾病的常用经脉。研究[25]表明，电针足阳明胃经腧穴可激活大脑中相关镇痛区域，因此可以通过针刺足阳明胃经实现对下肢外侧及足背疼痛的治疗。足太阴脾经和足阳明胃经互为表里两经，循行于下肢内侧，同样主治下肢疾病。且脾胃为气血生化之源，可调节一身之气血，故能使血脉和利，筋脉得以濡养，肿痛则消。

3.3 特定穴使用规律 针灸治疗TKA术后涉及的特定穴中以五输穴、下合穴为主。五输穴分布于四肢肘膝关节以下，分别为井穴、荥穴、输穴、经穴、合穴。《难经·六十八难》记载：“井主心下满、荥主身热、输主体重节痛、经主喘咳寒热、合主逆气而泄”。五输穴善于治疗本经经脉病证，临床中应用广泛。下合穴是六腑之气下合于下肢足三阳经的腧穴，皆位于膝关节以下，可治疗多种六腑疾患[26]。下合穴可运中通腑、通调腑气，从而增强疏通经络气血的作用。

3.4 腧穴配伍规律

3.4.1 关联规则 针灸治疗TKA术后的腧穴关联规则结果显示，在所有的关联规则中，梁丘-足三里，梁丘-血海的支持度最高，均为59.76%，说明在纳入的所有针灸治疗TKA的处方中，至少有59%的处方同时选取了梁丘和足三里，梁丘和血海。阳陵泉+梁丘-血海，阴陵泉+梁丘-血海的置信度最高，均为100%，说明所有针灸治疗TKA术后的处方选取阴陵泉、阳陵泉和梁丘的同时也选取血海的概率为100%。以上涉及腧穴的使用频数也位列前茅，相互配伍可共奏舒经通络、调气和血、健运脾胃、濡养筋脉之功。

3.4.2 复杂网络 针灸治疗TKA术后的腧穴复杂网络分析显示，处方中的最核心腧穴为足三里、血海、梁丘、阳陵泉和阴陵泉，其中血海的度值最高，足三里的中介中心性和接近中心性均为最高。在腧穴配伍方面，梁丘和血海，血海和足三里的配伍边权重最高，均为43；血海和阳陵泉，梁丘和足三里的权重值次之。这提示这几组配穴方式可作为临床针灸治疗TKA术后的核心配伍，临床应用时进行相应加减即可构成临床治疗TKA术后的各种针灸处方。

综上所述，本研究得出的针灸治疗TKA术后的核心腧穴及腧穴配伍处方符合临床实际，多选择位于膝关节周围的腧穴进行相应配伍，可为临床实践提供一定的参考，以达到最佳治疗效果。但本研究仍存在不足之处，研究中纳入的文献大多数缺乏中医证候分型，故本研究并未涉及具体证型的针灸配穴，未来的研究中可以进一步探索分析不同证型的腧穴配伍，为临床针灸治疗TKA术后提供更为有价值的参考。