基于RBRVS和KPI的公立医院医师绩效考核方案设计与探讨

冯倩

摘 要：文章分析了医师绩效改革引入RBRVS评价方法的背景原因和必要性，介绍了RBRVS与KPI结合的绩效考核模式在医师绩效改革中的实践运用，在提升医疗服务效率、控制医疗成本、调动医师积极性等方面产生积极作用，从而为公立医院绩效管理改革提供相关借鉴。

关键词：医师绩效 RBRVS评价方法 KPI

中图分类号：F240  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2023）06-219-03

随着国家医疗体制改革的深入推进，绩效管理改革已经成为公立医院改革的重要内容。2017年以来国家关于公立医院绩效管理改革的指导性意见相继出台，从2017年发布《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》开始，接着2019年发布《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，再到2021年发布《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，明确指出公立医院绩效管理改革的主要方向：强化公立医院公益属性；实施以增加知识价值为导向、综合考虑岗位工作量和服务质量的绩效考核分配制度，充分体现医务人员的技术劳务价值，引导员工改进行为、发挥主观能动性，提高医院的运行效率和服务水平，更好地为人民群众服务。因此，公立医院在内部管理中必须建立一套科学、合理的绩效考核方案，将医务人员的劳动贡献与绩效奖励密切挂钩，调动医务人员的积极性。

医院于2018年开始进行绩效考核制度改革，引入RBRVS评价方法并结合关键绩效指标设计出符合医改政策和医院需求的医师绩效考核方案，在设计和实施方案的过程中积累了一些经验与体会，为公立医院绩效管理改革提供有用借鉴。

一、原有的医师绩效分配制度存在的问题

原有的医师绩效分配方式为科室收入减去支出，结余部分再乘以提拔比例计算科室绩效奖金。以结余提成为分配导向的绩效方案虽然能够激励科室创收与控制成本，但同时也带来了不少负面影响，不能满足公立医院薪酬制度改革和现代医院管理创新的要求。

一是收减支的绩效分配制度引导科室最大程度关注收入和支出，强调经济效益却未考虑科室收入的结构，容易导致医务人员忽视医院应承担的社会责任，产生“趋利”行为，通过大量开具检查检验项目提高收入，致使医疗费用不断攀升，但社会效益体现较差，间接损害医院形象。

二是仅以“收入”和“支出”两个指标作为绩效分配的考量因素，对医师的技术劳务价值体现不足，无法体现不同的医疗服务项目在技术难度和风险承担上的差异，对疑难危重救治及新技术、新项目的绩效激励力度薄弱，致使科室倾向于治疗常见疾病或简单且风险不大的疾病，回避那些难度高、风险大、定价或医保偿付偏低的项目，造成科室的医疗技术水平难有提高。

三是收减支的绩效分配方案未对科室类别进行区分，公益性强的科室往往是績效偏低，科室的工作量与工作业绩存在差异，在绩效考核时得不到合理的劳务价值补偿，无法对科室人员起到激励作用，影响医院内部稳定与和谐发展。

二、运用RBRVS评价方法改革医师绩效分配模式的必要性

以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）是一种以相对价值为尺度，以资源消耗为基础，通过比较医师服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每项服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算来支付医务人员劳务费用的绩效核算方法[1]。按照公立医院绩效薪酬改革要求，建立以工作量核算、可控成本管控和关键绩效指标（KPI）考核相结合的综合绩效考核模式，使得绩效分配更科学、更公平。

一是RBRVS考核方案将医师绩效与药品、耗材、检查化验等业务收入脱钩，与工作量、服务质量、技术能力、医德医风等挂钩，打破“收支结余”模式，医师价值更多体现在诊疗技术能力，尊重医师所付出的劳动价值，体现多劳多得、优绩优酬，充分激发医师的积极性。在绩效核算中剔除药品和耗材，有效减少医师为追求高收入而大量开出检查检验项目的状况，减轻患者负担，确保公立医院的公益性，适应医院绩效管理改革要求。

二是“收支结余”模式对不同类别专科、不同技术岗位采用统一的绩效费率标准计算奖金，核算方式笼统粗放，无法体现各专科、各岗位的技术劳务价值差异，存在“吃大锅饭”现象。RBRVS以绩效点数和点值的形式评价医疗服务项目的劳务价值，通过建立客观的基准，将原来难以互相比较的医疗行为转换为可量化的数值，使各专科、各岗位的绩效水平具有可比性，以绩效点数和点值的高低评价工作量业绩，能激励各专科积极开展疑难危重诊疗项目，提高医疗技术水平和服务质量。

三是“收支结余”模式对成本控制的考核力度不够，RBRVS考核方案引入了“可控成本”概念，明确成本控制考核标准，将可控成本管控效益与科室绩效挂钩，有效控制医疗成本，减少医疗服务过程中不必要的资源浪费，提高成本管控的科学化、精细化水平。

三、基于RBRVS的医师绩效方案设计与实施

“收支结余”模式的绩效方案将医护绩效合并计算，而RBRVS与KPI相结合的绩效考核模式则是将医师绩效独立核算。RBRVS主要以工作量作为绩效衡量指标，KPI则是对关键流程和关键行为进行管控以达到提升医疗质量和运行效率的目的。RBRVS在评估RVU（Relative Value Unit）即“项目点数”时遵循以下原则：（1）药品和材料不计算点值；（2）对于操作复杂、技术风险高的医疗项目设置相应高的点数，降低消耗资源类、使用设备多的医疗项目的点数；（3）对鼓励发展的新项目、新技术、疑难危重项目提高相应的点数[2]。

（一）启动项目

医院成立绩效管理改革工作小组，启动绩效改革项目。小组成员包括院领导和相关职能部门负责人。工作小组挂靠在运营管理部，负责绩效方案的设计与修订、绩效核算与发放。

（二）调研访谈

运营管理部召开研讨会，向小组成员讲解绩效改革方案的主要内容和实施计划，要求相关职能部门提供绩效改革方案所需的数据材料。随后与各科室医师访谈，讲解新绩效方案的设计思路与内容，听取临床医师对新绩效方案的意见和建议。

（三）重新梳理核算单元

在原绩效方案基础上根据医院战略规划重新梳理核算单元，搭建绩效管理系统数据库，对接HIS系统、物流系统数据，确保每个核算单元都能够采集到准确的工作量和成本数据。根据“尊重历史、保低拔高、平稳过渡”的原则进行增量改革，参考每个核算单元在原绩效方案中的绩效水平，制定每个核算单元在新绩效方案中的绩效总量预算。

（四）设置项目点数

RBRVS点数本土化是一种创新模式。目前国内无相对完整的手术术语及医学名词规范，RBRVS对医师的工作量绩效评估没有统一、标准的指标体系和评分方法，因此，医院选择结合自身发展情况，参照RBRVS理论设置指标体系、确定评分方法，计算每项医疗服务项目的点数点值。

医师工作量绩效以HIS系统中的医疗收费项目为依据，邀请各专科的主任医师们担任评审专家，对所有的专科操作项目和全院公共项目进行多维度评价，充分考虑每个项目的操作医师资质、作业时间、操作难度、治疗风险、收费价格水平等，在评价部分特殊科室（急诊科、儿科、中医科等）的项目点数时有所扶持倾斜，然后对所有项目的点数进行横向对比，对其合理性进行评价与修正，充分讨论后，根据评价结果设置所有医疗服务项目点数，建立适用于院内的RBRVS项目点数库。

项目点数评价指标及其权重：（1）操作医师资质（5%）；（2）作业时间（分钟）（38%）；（3）并发症比率（5%）；（4）医疗安全（不良）事件损伤程度（5%）；（5）药物治疗风险（5%）；（6）手术、有创操作（35%）；（7）麻醉（5%）；（8）植入物（2%）。医师工作量绩效=∑（判读项目数量*判读点数+执行项目数量*执行点数），判读点数反映负责医师对医技科室检查检验报告进行判读并拟定后续治疗计划的劳务价值，包括MRI、CT、超声、检验、病理等项目；执行点数反映医师亲自执行治疗计划的劳务价值，包括各项检查、治疗、手术等项目。项目的判读点数和执行点数示例见表1。

（五）考核可控成本结余绩效

为增强医师的成本控制意识，使各专科合理规范地使用耗材、关注专科设备使用效益情况，新绩效方案采取考核可控成本结余的方式。可控成本是各专科在提供医疗服务过程中能够直接控制其发生的成本，包括各类医用卫生耗材及其他材料、医疗设备折旧、设备日常维修、房屋面积折旧、水电费、消毒费、洗涤费等，收集各项成本基期数据分别核定各个专科的医用耗材成本费率、设备成本费率和其他成本费率。

可控成本费率=基期可控成本/基期医疗收入

可控成本结余绩效=（当月科室医疗收入×可控成本费率-当月科室可控成本支出）×提拔比例

（六）实施综合目标评价考核

关键绩效指标（KPI）法是指将医院战略目标层层分解为多个具体管控指标，结合目标管理法制定关键指标的目标值，建立关键指标评价考核体系，用于衡量医院战略实施效果。医院的战略目标管理导向与医师的月度绩效考核有机结合，促使科室强化管理，改善提升各项指标质量，推进医院战略目标的实现[3]。

根据医院战略的发展方向及目标，以国家三级公立医院绩效考核为指引，选取国家监测的、有助于实现医院发展战略目标的关键指标进行考核，包含医疗质量、运营效率、成本控制、满意度评价、综合管理等方面内容，根据指标管控效果和国家政策方针适时调整KPI指标权重。目前选取17个关键指标进行量化考核，非手术科室和手术科室个别指标有差异，按照指标重要性赋予相应权重，由相关责任部门负责对其管理的指标制定目标值及考核方法，考核结果直接与科室绩效挂钩。关键考核指標及权重见表2。

科室KPI绩效=KPI考核总得分*每分值*科室医师人数

（七）方案测算反馈，试点科室方案落地

在完成绩效管理系统架构的基础上，根据新拟定的核算方案导入各项工作量及成本数据，测算出各专科绩效并与旧绩效方案进行数据差异分析。整理出近半年的新旧两套方案考核结果对比数据，再次访谈临床医师，详细讲解新方案核算方式、方法，并将试算的各项目点数明细、物资领用明细、设备折旧明细、其他成本明细等反馈科室，保证数据来源与归集准确无误。科室对认为需要调整的项目点数进行反馈，绩效工作小组针对问题项目进行重新评估，适度修正点数。

医师绩效改革方案经过前期充分准备，2018年6月正式进入试运行阶段，按照“先试点再全面实施”的思路，在转换为新方案核发绩效之前设置3个月试运行期，在试运行期间新旧两套方案同时核算，在此期间仍按旧方案发放绩效，新方案测算结果提供给科室参考，观察新方案是否对提升工作量、提高医疗技术能力、调动医师积极性等方面产生积极作用。试运行结束后，由各科室组织科内医师讨论，提交试点申请的科室先行实施新方案，至2018年12月已有86%的科室申请实施新方案，申请医师人数占比超过90%，报经院长办公会和党委会审议通过，于2019年1月全面实施医师绩效改革方案。

四、医师绩效改革取得的成效

新方案实施后，医师的绩效考核与分配实现了“两切断、一转变”，在提升医疗服务效率、优化病种结构、控制医疗成本、调动医师积极性等方面产生良好效果。

（一）有效提升医疗服务效率

2019年全面实施新方案后，与2018年数据对比显示，门急诊人次同比增加2.32万，增幅2.1%；出院人次同比增加0.45万，增幅5.11%；总床日数同比增加1.47万，增幅1.83%；手术量显著提升，同比增加超过5000台次，增幅12.56%；平均住院日从9.04天降至8.76天，可见以工作量为绩效考核基础能充分调动医师积极性，使各项医疗服务效率指标趋势向好。

（二）增强技术能力，强化功能定位

新方案鼓励医师收治疑难危重症病人，支持专科发展“高精尖”技术项目，优化病种收治结构，强化三级公立医院的功能定位。2019年实施新方案后，疑难危重收治CD型率提升了2.64%，病组权重（RW）≥2的病例数占出院病例总数的比例增长了2.14%，病例组合指数（CMI值）从1.22上升至1.72，三四级手术量同比增长11.45%。

（三）加强成本控制，优化收入结构

药耗零加成和医保支付方式改革使医院高度关注医疗费用结构，新绩效方案能够引导临床医疗行为，从而提高医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例，2019年医疗服务收入占比增加3.01%，药品比例下降6.42%，逐步提高医院收入的“含金量”。

新方案对医用耗材的管控也取得较好成效，2019年醫疗收入增长13.54%，医用耗材支出则减少3.9%，百元医疗收入消耗卫生材料费31.83元、同比下降3.66%，人员经费支出比率同比上升4.9%，在业务收入稳步增长的同时有效控制医疗成本、提升医师绩效水平。

五、存在问题的思考

持续完善绩效管理是医院管理永恒的话题。基于RBRVS和KPI的医师绩效方案虽能反映医师相对劳动价值，调动医师积极性，但也存在一定的局限性。RBRVS主要是关注医疗服务项目的相对价值，忽略了不同医师的临床经验与技术能力的差异，也没有对病例的严重程度和复杂程度进行差异化考核，如何量化不同医师的技术能力以及处理不同病患所付出的差异性劳动，是持续改进与完善绩效方案的难点之一[4]。近年来，国家大力推广“疾病诊断相关组”（DRG），DRG综合考虑了患者的病情严重程度、治疗方法复杂程度、时间消耗以及合并症、并发症等因素，弥补了RBRVS在考量不同医师的劳动价值差异性方面的不足[5]，下一步将结合DRG评价指标进一步完善医师绩效考核方案。

参考文献：

[1] 李磊，夏景林，罗力.RBRVS在公立医院薪酬分配改革中的应用分析[J].中国医院管理，2014，34（11）：42-45.

[2] 吴剑，叶金松，高峰，王好.RBRVS评估系统在医师绩效管理中的实践和体会[J].中国医院，2013，17（02）：49-51.

[3] 刘晨辰，杨娟，汪春红，史廷明，张瑞迪，张丽华.RBRVS-KPI模式下公立医院绩效考核体系构建及应用[J].中国卫生质量管理，2021，28（05）：44-47.

[4] 马倩，杨爱珍，张斌，李晓慧，陈学新.RBRVS评估法在医院绩效分配中的应用探讨[J].中国卫生标准管理，2020，11（06）：30-32.

[5] 罗欣，陶巧珍，吴佳乐，吴焱.从RBRVS到价值管理的医师绩效分配模式新探索[J].财会学习，2020（23）：157-158.

（作者单位：广东医科大学附属医院 广东湛江 524000）

（责编：若佳）