2型糖尿病合并抑郁症的中医辨治概况

袁 杨 冯连艳 邵 岩

糖尿病(DM)是以高血糖为主要特征的慢性代谢性疾病,全球约有4.25亿人患病,其中2型糖尿病(T2DM)约占90%[1]。T2DM患者因长期血糖波动,出现多种并发症以及高额医疗费用出现不同程度的情绪低落与沮丧,从而并发抑郁症,此外,多项研究已经证实高血糖和胰岛素抵抗是抑郁症的潜在发病机制[2]。研究表明,糖尿病患者患抑郁的风险较普通人群增加24%[3]。现代医学对于T2DM合并抑郁症单纯采用降糖药与抗抑郁药联合治疗效果欠佳,5-羟色胺再摄取抑制剂作为一线用药有易诱发低血糖、易复发、治疗费用高昂的缺陷[4]。中医药对T2DM合并抑郁症的认识从整体观出发,把握病机关键,治疗上具有独特的优势,现综述如下。

1 病因病机

T2DM在中医学中属“消渴”的范畴,抑郁症与中医学中“郁证、癫狂、梅核气、百合病、脏躁”等描述类似。传统中医学并无T2DM合并抑郁症的病名,但对二者合病的描述最早可溯源于《黄帝内经》,《灵枢·五变》云:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,髓皮充肌,血化不行转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”,《灵枢·本藏》云:“肝脆则善病消瘅易伤”。可见,情志损伤对消渴病的发生发展起到关键作用。后世对其病机进行了阐释,《临证指南医案·三消》曰:“心境愁郁,内火自燃,乃消渴大病”。情志损伤主要通过影响人体气机运动,影响五脏生理功能。因肝主疏泄,调畅气机,肝藏魂,主谋略,因此肝与情志失调关系密切,对消渴病的发病产生影响。同时,消渴患者多并发抑郁,《外台秘要》曰:“消渴病人,悲哀憔悴,伤也”。认为消渴患者易发生忧愁悲伤。由此可见,消渴与郁证的发生发展互为因果,加重疾病的进展。

现代中医学认为T2DM合并抑郁症属“肝郁致消、因病而郁、消渴郁病”等范畴。现代医家多认为肝失调达、气机郁滞在消渴病的发生发展过程中起着重要作用,其病机以气滞血瘀为基础,病久可累及他脏,故因实致虚,虚实夹杂是疾病发生发展的关键[5,6]。周帆[7]认为糖尿病合并抑郁症的病机基础为脾虚痰阻,气虚血瘀,日久忧思伤脾、枢机不利,而生郁病。黄庆伟[8]认为此病以气阴两虚为基础,气机不畅,日久脉络瘀阻,耗伤元气,肾虚血瘀,从而影响情志,其病机是本虚标实。综上所述,肝郁气滞是变生他证的关键因素,病变以肝为核心,与心、脾、肾等脏有关。

2 内治法

2.1 中药辨证施治后世医学家依据多年临床经验,对T2DM并抑郁症的中医辨证分型各抒己见。赵书阁[9]按照瘀、热特点将消渴郁证其分为抑郁型和亢奋型,进一步将抑郁型分为脾虚痰阻、肝郁脾虚、气阴两虚兼血瘀证,采用半夏厚朴汤合四君子汤、解郁安神汤、百合地黄汤合生脉散化裁治疗;亢奋型又分阴虚火旺、痰热内扰、瘀热互结证,治以当归六黄汤合栀子豉汤、黄连温胆汤合半夏秫米汤、血府逐瘀汤合旋覆花汤等。韦亚萍[10]将糖尿病合并抑郁症分为4型:肝气郁滞、痰气交阻、肝阴亏虚、气血两虚,分别以柴胡疏肝散、半夏厚朴汤、滋水清肝饮、归脾汤加减化裁。包天极[11]通过总结王莉教授经验,辨证分型为肝郁气滞、气郁化火、瘀血阻络、痰热互结证分别治以柴胡疏肝散合生脉饮加减、丹栀逍遥散合玉女煎加减、逍遥散合黄连温胆汤加减、血府逐疲汤合玉液汤加减。

2.2 专方经验研究汪颖珏等[12]从肝脾论治,认为消渴郁证的基本病机为肝郁脾虚贯穿始终,治以自拟旋覆理血汤(旋覆花、茜草、当归、桃仁等)疏肝健脾,结果显示治疗组血糖指标及抑郁量表评分均明显优于治疗组。管子函等[13]亦从肝脾立法,在逍遥散的基础上加黄芪、黄精补脾滋阴,薄荷解郁透热,表明改良逍遥散联合心理治疗能有效改善 T2DM并发抑郁状态患者的临床症状,降低血糖并提高生存质量。邱翔[14]总结刘春红教授治疗经验,以疏肝宁心、养阴活血法自拟方药治疗消渴郁证,明显改善了T2DM合并抑郁症患者中医临床症状、汉密尔顿抑郁量表(17 项)评分,降低血糖水平。张月等[15]认为该病总属心肾不交,阴阳失衡,故从心肾论治,自拟交泰解郁方以交通心肾、解郁安神。仝小林教授认为肾为一身阳气之根,抑郁症之一系列淡漠、抑郁、功能低下等表现正符合阳虚证候,根据“益火之源,以消阴翳”的理论,采用补肾阳之法可振奋一身之阳,疗效显著[16]。

综合以上辨证分型及专方经验研究发现T2DM合并抑郁症的中医辨证分型以肝郁气滞、气滞血瘀、阴虚火旺、肝脾气虚居多,选方多用柴胡疏肝散、逍遥散、血府逐瘀汤、滋水清肝饮、归脾汤等。由此可见糖尿病伴抑郁症多从肝论治,以疏肝解郁、活血理气为主,同时兼顾健脾补肾等。但目前对该病尚缺乏统一的中医证候分类及临床疗效判定标准。

3 外治法

3.1 针刺疗法针灸疗法通过刺激穴位,疏通气血,以达到调整机体内环境稳态的作用,对全身代谢系统及情绪障碍具有良效,且操作简便、依从性好、毒副作用小。房丹[17]利用疏肝解郁汤剂合针刺治疗干预糖尿病合并抑郁大鼠,从心、肝、脾论治,针刺百会、后三里、三阴交,证实疏肝解郁法通过提高肝组织相关因子的基因表达改善胰岛素的信号传导,同时通过激活大脑信号通路调节海马神经元从而改善抑郁。董春秀等[18]选取内关、人中、百会、太冲等穴调心、理气、疏肝,明显改善了T2DM合并抑郁症患者的汉密顿抑郁量表(HAMD)评分。张月等[19]使用调督醒神针刺法(选取百会、神庭、哑门、肝俞、心俞、脾俞、肾俞、太冲、太溪、神门)配合自拟汤剂治疗T2DM合并抑郁症,可改善患者糖化血红蛋白(HbAlc)水平及抑郁评分。其机制可能与针刺促进乙酰胆碱、内源性内啡肽等介质的释放,使大脑皮质的兴奋与抑制相平衡,同时改善患者胰岛功能有关。

3.2 耳针疗法耳针是中医防病、治病的一种方法。内经云:“十二经脉上结于耳”“耳者宗脉之所聚也”。耳穴压豆法具有通经活络、调理气血、防病治病的作用,在糖尿病合并抑郁症患者中广泛使用。邝子琴[20]通过选取神门、心、肝、内分泌、肾、肺、胃、脾、交感、皮质下等穴,以4周为1个疗程,连续治疗3个疗程,同时配合中药甘麦大枣汤加味治疗,结果显示治疗后患者的血糖指标及抑郁评分较治疗前明显改善,且较对照组差异有统计学意义。杨晓[21]对T2DM伴抑郁症状患者采用耳穴压豆等方法对患者的生活质量、抑郁情况及满意度及HbA1c均有明显改善。

3.3 河车路外治法河车路外治法是按照经络的分布走向,分别施以温灸、走罐、刮痧、按摩等治疗的方法。其机制是通过在膀胱经上走罐,疏通经络,理气开郁。足太阳膀胱经上分布着十二背俞穴,背俞穴是五脏六腑的经气汇聚体表之穴,通过刺激背俞穴可充分激发经气,振奋阳气,调节脏腑机能,对患者的抑郁情绪及代谢紊乱有很好的调节作用。相关临床研究[22]证实其在改善HAMD患者抑郁症状及生活质量方面明显优于西药组,且患者依从性高、不良反应少。

3.4 推拿疗法推拿是通过专业的手法对气血层以及相关穴位进行刺激,达到理气解郁、调节脏腑的作用。临床研究证实[23]推拿疗法能改善糖脂代谢、减轻抑郁症状。相关机制理论研究表明这可能与提高患者体内5-羟色胺含量,缓解下丘脑-垂体-肾上腺轴轴功能亢进有关[24]。

4 导引术

4.1 八段锦法习练八段锦是古人修身养性、养生保健的重要方法,以阴阳五行学说为指导,强调阴阳二气、内心世界与外在形体、人体与大自然、人体活动与静止的协调统一,具有调养精气、舒筋活络、活血生津、宁心安神的作用。八段锦简单易学、动作舒展连贯, 动静相兼,强度适中,符合传统养生“刚柔并济”“神与形合”“动静相兼”的原则[25],有利于T2DM合并抑郁患者疾病康复。周涛[26]、杨巧菊等[27]对 T2DM合并抑郁症状患者采取了八段锦干预疗法,结果显示通过坚持八段锦锻炼可有效改善T2DM合并抑郁患者抑郁情绪,降低患者HbA1c及血糖水平,显著改善患者心理精神状态。

4.2 经络操陈雅娟等[28]利用中医经络操干预消渴郁证患者,包括运动前的关节准备活动、敲打大椎、膻中、肾俞等穴位、腹式呼吸的锻炼,每天30 min,由社区医生和护士指导,每月随访1次,连续干预管理6个月,结果发现经络操群组患者血糖管理的依从性良好,其生活质量、自我症状和代谢指标明显提高,同时促进了负性情绪的改善。

5 分时疗法

人的生理机能会随着四时之气的变化而变化,调节情志变化应顺应生理。现代中医研究学者认为糖尿病合并抑郁症涉及体内多个脏腑及全身气血,因此治疗也应顺不同时令。陈响民等[29]对观察组患者予中医分时辨治,寅时服用调气降糖丸调肝养心,巳时服用益脾降糖丸健脾化湿,酉时服用糖肾康滋补肝肾,3个月后观察患者空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c 水平均较对照组患者低(P<0.05),且抑郁量表自评评分(SDS)明显低于对照组(P<0.05),与郭新年等[30]、李亮等[31]报道一致。董春玲等[32]、王小芳[33]采用子午流注择时五行音乐疗法,嘱患者每天 7:00—9:00 倾听角调式音乐,17:00—19:00倾听羽调式音乐,1 个月后随访各项自我管理能力评分均高于对照组,证实择时五行音乐疗法可改善患者的不良心理状况,加强了患者对自身疾病管理能力,其效果值得推广。

综上所述,中医药治疗T2DM合并抑郁症具有明显优势,中医辨证用药、中医特色外治疗法以及其他中医干预措施均具有多靶点、多效应、依从性强、整体调节等特点。但目前对该病尚缺乏统一的辨证分型及临床疗效判定标准,需要在今后的临床实践中不断完善。