达芬奇机器人联合腹腔镜手术对前列腺癌患者膀胱功能、性功能及肾损伤的影响

王世涛 蔡得胜 蔡旺海

前列腺癌在当今社会的发病率不断增加，这与近年的饮食结构和人口老龄化不断加剧有直接关系[1]。此病多发于50 岁以上的男性，据统计，前列腺癌已经成为泌尿系统中发病率第一的恶性肿瘤疾病，在男性恶性肿瘤疾病种类和死亡率中排名前10[2]。前列腺癌会引起患者尿频、尿急、带血、血尿和排尿不畅，破坏周围性神经导致性勃起障碍，血清肌酐升高造成肾损伤引发严重并发症。对前列腺癌的治疗方式以手术为主，腹腔镜手术相较于其他手术方式的优势在于其摄像头可以在显示屏上扩大7 倍成像，形成放大镜效果，方便术中医师操作，成为治疗前列腺癌手术中水平较高、作用较大的手术策略[3]。随着医学科技的不断发展进步，达芬奇机器人辅助手术模式开始兴起，逐渐应用于临床，提高了治疗效果，利于患者快速康复[4]。本研究就达芬奇机器人联合腹腔镜手术对前列腺癌患者膀胱功能、性功能及肾损伤的影响进行探讨，以期为临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2020 年12 月～2022 年12 月在我院治疗的前列腺癌患者100 例作为研究对象，采用随机数字表法分为传统腹腔镜组和机器人联合组，每组50 例。传统腹腔镜组患者年龄52～78（64.35±4.11）岁，肿瘤分期：1 期16 例，2 期21 例，3 期13 例，Gleason 评 分：（6.34±1.26）分；前列腺特异性抗原（Prostate specipic antigen，PSA）（11.38±1.45）ng/mL；机器人联合组患者年龄51～79（65.03±4.22）岁，肿瘤分期：1 期15 例，2 期23 例，3 期12 例，Gleason 评分：（6.87±1.18）分；PSA（12.12±2.24）ng/mL。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者均签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：患者预期寿命≥10 年；患者或其家属签署知情同意书；患者机体重要器官功能基本正常；年龄≥50 岁且已经有前列腺癌的明确诊断。排除标准：重要脏器严重疾病者；其他恶性肿瘤疾病者；患有严重精神系统、免疫系统疾病者；资料不全者；合并手术禁忌证者。

1.3 方法传统腹腔镜组：制备气腹并放置套管，患者取仰卧位，待彻底全身麻醉后，髋关节外展膝关节稍屈曲，头低脚高30°，脐下做2cm 横切口，用气腹针穿刺入腹腔；打开盆内筋膜，剥离提肛肌和前列腺，离断耻骨前列腺韧带，2-0 倒刺线8 字缝扎DVC。牵拉导尿管观察气囊位置，找到膀胱与前列腺的结合处，在此交界处12 点位置切开膀胱颈及其后壁，向下游离双侧输精管和精囊并结扎，找到背静脉丛并切断，注意双极电凝进行止血操作。切开尿道前壁，暴露并切断尿道的侧壁以及后壁，保证吻合口无张力，将前列腺完整切除并将切除标本置入标本袋中。在盆腔内置入导尿管，确认其位置正确后，进行缝合打结，在缝合过程中应避免误缝导尿管，对导尿管气囊充水后，在患者膀胱内注水200mL，检查吻合口有无漏液情况发生。

机器人联合组：全麻后留置F14 硅胶导尿管，患者取35°Trendelenburg 体位。脐上2cm 横切口置入12mm Trocar 作为镜头孔，建立并维持12mmHg左右气腹，脐下两侧横指距脐8cm 左、右分别放置8mm 机器人专用套管，右侧为1 号壁操作通道，左侧为2 号壁操作通道，于左操作壁外10cm 处做第3个操作臂通道，左侧髂前上棘内侧上方3cm 处置入1 个12mm Trocar 供床旁助手操作，完美对接机器人各操作臂；将耻骨后间隙打开露出前列腺，找到背深静脉复合体（Dorsal vein complex，DVC），用2-0倒刺线8 字缝扎DVC。在处理好膀胱颈和精囊、输精管的分离后，打开Denonvilliers 筋膜，沿直肠前列腺间隙的脂肪层面钝锐结合分离直至前列腺尖部；找到前列腺筋膜和前列腺包膜，分离二者间的前列腺血管蒂，选择Hem-o-lok 夹离断前列腺血管蒂，注意保留两侧周围的血管神经束；剪断背静脉丛，在充分游离前列腺尖部后切断DVC，将尿道剪断，将前列腺完整切除并将切除标本装入标本袋中，确认吻合口无出血及漏尿后，在盆腔放置导尿管，开始缝合切口。

1.4 观察指标①膀胱功能指标：记录两组术前、术后的排尿功能，运用膀胱双腔测压管联合直肠测压管检测尿道压最大值，接尿器检测尿流量最大值。②性功能：以IIEF-5 国际勃起功能指数评分表为标准，评分越高代表性功能恢复情况越好。③肾损伤：血肌酐：化验前提醒患者保持8～10h 禁食空腹状态下，采患者肘静脉处5mL 外周血送实验室，在离心仪中以3 500r/min 离心率放置10min，取血清和血浆分离后的上层血清，通过全自动生化分析仪对血肌酐指标进行检测；GFR：嘱咐患者检测前半小时饮水500mL 排空膀胱，采用99mTc-DTPA 肾动态显像进行检测。将患者置仰卧位，双肩及膀胱与后位探头贴合，将放射性核素示踪药物99mTc-DTPA约111MBq 进行弹丸式注射，动态采集20min 后，双肾轮廓用ROI 技术勾画并进行图像处理，GFR 值采用GATES 公式计算。④并发症：观察两组术后1周内出现尿瘘、感染、直肠受损等并发症发生情况。1.5 统计学分析采用SPSS 22.0 软件统计，临床资料均符合正态分布，计量资料应用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后膀胱功能比较干预前，两组患者最大尿道压及最大尿流量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与干预前相比，干预后，两组患者最大尿道压及最大尿流量均升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；干预后，与传统腹腔镜组相比，机器人联合组最大尿道压及最大尿流量均升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后膀胱功能比较（n=50）

2.2 两组患者干预前后性功能比较干预前，两组患者性功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与干预前相比，干预后，两组患者性功能评分在术后1 个月和3 个月均升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；干预后，机器人联合组评分高于传统腹腔镜组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后性功能比较（n=50，分）

2.3 两组患者干预前后肾损伤比较干预前，两组患者血肌酐及GFR 值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者血肌酐及GFR 值均降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；机器人联合组血肌酐及GFR 值低于传统腹腔镜组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后肾损伤比较（n=50）

2.4 两组患者并发症发生情况比较传统腹腔镜组术后1 周内尿瘘、感染及直肠受损的发生率为26%，机器人联合组为6%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

近年来，随着对高危前列腺癌研究的深入，患者的生存率大大提高，特别是机器人辅助手术的应用逐渐成熟，使出血量、疼痛感以及并发症大幅度减弱[5]。达芬奇机器人辅助腹腔镜系统的应用，对于前列腺癌传统的腹腔镜手术来说，实现了质变的跨越，解决了操作空间小、位置深、操作难度大、失血多的情况，医师利用器械的稳定和灵巧性直达病灶，清晰找到盆腔耻骨后隙以及直肠膀胱间隙，降低出血量、减轻疼痛感，二者对比优势明显[6]。国外相关文献研究显示，机器人辅助腹腔镜手术的问世，也是欧美一些前列腺癌高发病率国家的福音，机器人联合腹腔镜手术不易损伤血管及神经，更利于患者预后[7]。本研究通过实验分组，探讨达芬奇机器人联合腹腔镜手术对前列腺癌患者膀胱功能、性功能及肾损伤的影响，以期为临床治疗提供参考。

本研究结果显示，与传统腹腔镜组相比，机器人联合组患者膀胱功能得到改善，说明达芬奇机器人联合腹腔镜手术可减少对患者膀胱功能的损害。前列腺在身体盆腔当中的膀胱偏下位置，患者患前列腺癌后，肿瘤挤压尿道会引起排尿困难，肿瘤上行会刺激膀胱，引起尿频、尿急、带血、血尿等，致使膀胱功能受损[8]。有研究显示，达芬奇机器人联合手术将图像自动生成三维立体式，拥有全方位旋转镜头，方便手术医师清晰地剖析前列腺和周围组织，降低肿瘤对膀胱神经的刺激，实时掌握解剖结构，减少出血量，减弱对膀胱功能的损伤，这与本研究相符[9]。

本研究结果显示，与传统腹腔镜组相比，机器人联合组患者性功能得到改善，说明达芬奇机器人联合腹腔镜手术可提高患者术后性功能。前列腺癌会侵犯周围神经，引发勃起障碍，导致一些患者的性功能受损，出现无法勃起现象[10]。有研究结果显示，因人体前列腺周围神经束密集，空间范围狭小，如果医师在术中采用传统腹腔镜手术方式，操作进行至剥离前列腺后方与精囊位置时，存在无法准确抬起病灶的可能[11]。同时，有研究表明，传统腹腔镜手术依赖医师操作手法的稳定性，这就降低了手术过程中的精确度，稍有不慎就会损伤前列腺周围的血管及神经，引发感染或严重并发症[12]。机器人联合腹腔镜手术不仅可彻底切除肿瘤组织，还可充分保留前列腺后外侧支配阴茎勃起的血管神经束，从而很好地保留患者勃起功能，在阴茎背深复合体缝扎和膀胱颈与后尿道的吻合方面安全可靠，很多患者术后性功能恢复时间较短，这与本研究相符。

本研究结果显示，与传统腹腔镜组相比，机器人联合组患者肾损伤得到改善，说明达芬奇机器人联合腹腔镜手术可降低术后患者肾损伤。前列腺病变的症状从增加排尿量到尿无力、尿不尽直至尿出血，再发展到尿潴留，考虑原因是膀胱内压增高导致膀胱收缩功能受损，如果持续顽固性出现排尿不畅，应注意肾功能损伤情况，尽早排查肾病及尿毒症[13]。有报道，传统腹腔镜手术对患者肾损伤程度较重，术后急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）发生率为10%左右，而运用达芬奇机器人辅助腹腔镜手术对患者肾损伤程度较轻，术后AKI 发生率仅为1%，机器人联合组血肌酐及GFR 值低于传统腹腔镜组，可以有效减少对患者肾功能的损害[14]，这与本研究相符。

本研究结果显示，与传统腹腔镜组相比，机器人联合组患者并发症情况改善，说明达芬奇机器人联合腹腔镜手术可减少并发症。有研究显示，达芬奇机器人联合腹腔镜手术方式，凭借清晰的视野和精细的操作器械，缩小腹壁创伤面，血流量小，减少并发症，表明达芬奇机器人联合腹腔镜治疗前列腺癌的手术相对来说更具安全性[15]。

综上所述，相较于传统腹腔镜手术，达芬奇机器人联合腹腔镜手术对患者的机体创伤小，在前列腺肿瘤完整切除的基础上，显著提高前列腺癌患者术后膀胱功能，改善性功能，降低肾损伤，并发症发生率较低，值得临床推广应用。