中青年2 型糖尿病合并OSAHS 患者睡眠呼吸暂停低通气指数与认知功能障碍的相关性

张海云 杨旻星 徐文东 叶赟 韩文娟 徐英蕾

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种常见的睡眠障碍性疾病，也是糖尿病常见的合并症之一[1]。近年来，有研究已证实OSAHS 和糖尿病均可引起认知功能障碍[2-3]，两者并存可进一步增加认知障碍的风险[4-5]。既往OSAHS 或2 型糖尿病认知障碍的研究人群大多为老年人，中青年人群未引起足够关注[6-9]。目前针对2 型糖尿病合并OSAHS 患者认知障碍的研究大多围绕糖脂代谢指标进行分析[10-11]，而针对不同呼吸暂停低通气指数（AHI）对认知障碍影响的研究较少。本研究旨在探讨中青年2 型糖尿病合并OSAHS 患者不同睡眠呼吸暂停低通气指数与认知功能障碍的相关性。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2020 年1 月1 日—2021 年12 月30 日苏州大学附属第三医院内分泌代谢科收治的住院中青年2 型糖尿病合并OSAHS 患者364 例为调查对象，其中男279 例，女85 例。平均年龄44.90±10.42 岁。AHI 用于对患者睡眠呼吸暂停严重程度的评估, 将调查对象根据AHI 的不同[12]分为3 组：轻度AHI组205 例（5 次/h ≤AHI ＜15 次/h）、中度AHI组103 例（15 次/h ≤AHI ＜30 次/h）；重度AHI组56 例（AHI ≥30 次/h）。纳入条件：①符合《中国2 型糖尿病防治指南（2020 版）》中关于2 型糖尿病的诊断标准[13]；②符合美国睡眠医学会及中国睡眠研究会OSAHS 诊断标准，睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI ≥5 次/h）；③年龄18～60 岁；④文化程度：小学及以上。排除条件：①有精神病史、精神发育迟缓、先天性智能障碍或服用抗精神病药物、激素、安眠镇静类药物史；②有明确的可引起认知功能改变的中枢神经系统疾病及病史，如颅脑外伤、颅脑肿瘤、颅内感染、帕金森病、中枢神经系统脱髓鞘疾病等；③合并恶性肿瘤、严重心脑血管系统疾病、甲亢、甲减等；④存在交流障碍而影响认知功能测试，如言语表达、视听及肢体活动障者。本研究经医院伦理委员会批准，伦理审批号：（2019）科第003 号，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 调查工具与内容

（1）一般资料：对住院中青年2 型糖尿病合并OSAHS 患者通过问卷调查收集患者一般资料，包括性别、年龄、身高、体质量、体质量指数、受教育水平等人口社会学资料及病程、血压、血糖、胆固醇、甘油三酯等糖代谢指标。

（2）多导睡眠监测（polysomnography,PSG）：受试者均采用飞利浦Alice Night One 多导睡眠监测仪行夜间至少7 h 的睡眠呼吸监测，监测当日禁服安眠药，禁止饮酒，喝咖啡、可乐、茶等兴奋性饮料。主要监测指标包括AHI、阻塞型睡眠呼吸暂停指数（OAI）、夜间最低氧饱和度（SaO2）、氧减指数等。

（3）认知水平评估：采用中文版Addenbrooke认知评估量表Ⅲ（ACE-Ⅲ）评估患者认知功能，ACE-Ⅲ量表是Addenbrooke 改良认知评估量表（ACE-R）[14]的后续版本，有研究显示该表用于T2DM 患者的认知功能诊断有较高的灵敏度和特异度[15]。该量表从注意力或定向力（18分）、记忆力（26分）、语言流利性（14 分）、语言（26 分）及视空间（16 分）5 个方面22 个单项全面评估患者的认知功能，总分100 分，本研究将ACE-Ⅲ≥88 分为判断为认知功能正常，＜88 分为认知功能障碍；分值越高，认知功能越好。

（4）睡眠状况评估：采用Epworth 嗜睡量表（ESS）[16]评估患者的嗜睡程度，4 级评分，分别为0 分从不；1 分很少；2 分有时；3 分经常。总分为0～24 分，分数越高代表嗜睡情况越严重。

（5）睡眠质量评估：采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）[17]评定患者的睡眠质量，总分为21 分，分数越高代表睡眠质量越差。

1.3 调查方法

所有患者PSG 检查的数据读取及分析均由专业人员进行。本研究共发放问卷调查370 份，其中6份因为部分数据的缺失而剔除，最终回收有效问卷共364 份，有效率为98.38%。

1.4 数据分析方法

采用SSPS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，数据符合正态分布或近似正态分布且方差齐时，进行方差分析，非正态分布采用中位数（四分位数）表示，组间中位数比较采用秩和检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用R×C 卡方检验；等级资料使用Kruskal-WallisH检验； 相关分析采用Pearson 简单相关分析和Spearman 相关分析；ACE-Ⅲ评分预测因素分析采用多元逐步线性回归分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义

2 结果

2.1 3 组患者一般资料、糖脂代谢指标、ESS 评分和PSG 参数比较

3 组患者的BMI、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、ESS 评分、每小时发生阻塞性呼吸睡眠暂停次数（OAI 指数）、夜间最低SaO2和氧减指数差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3 组一般资料及各项观察指标比较

2.2 3 组患者认知障碍发生率、ACE-Ⅲ总分及认知各维度相关性分析

364 例患者中有187 例发生认知功能障碍，其发生率为51.37%，其中轻度AHI 组认知障碍发生率最低（36.10%），中度AHI 组认知障碍发生率其次（68.93%），重度AHI 组认知障碍发生率最高（75.00%），3 组患者认知障碍发生率差异有统计学意义（P＜0.05），并且中度AHI 组及重度AHI 组发生率均高于轻度AHI 组（P＜0.05），中度与重度之间差异无统计学意义。3 组患者ACE-Ⅲ总分、记忆力、语言差异有统计学意义（P＜0.05），重度、中度AHI 组ACE-Ⅲ总分低于轻度组（P＜0.05）；进一步分析认知的各维度，重度AHI 组、中度AHI组记忆力和语言评分低于轻度AHI 组（P＜0.05），重度、中度AHI 组之间ACE-Ⅲ总分、记忆力和语言评分差异无统计学意义，见表2。

表2 3 组患者ACE-Ⅲ总分及认知各维度比较

2.3 ACE-Ⅲ总分的相关性分析结果

Pearson 相关分析显示，患者ACE- Ⅲ总分与BMI、TC、TG、OAI、氧减指数、AHI、高血压呈负相关，与最低血氧呈正相关（P＜0.05），见表3。患者学历为等级资料，Spearman 相关分析显示患者ACE-Ⅲ总分与文化程度呈正相关（r=0.182,P=0.000）。

表3 ACE-Ⅲ总分与各因素间的相关分析

2.4 认知功能障碍的多元逐步线性回归分析

将反映患者认知功能的ACE-Ⅲ总分为因变量，将相关性分析有统计学意义的BMI、TC、TG、OAI、最低血氧、氧减指数、AHI、高血压、学历作为自变量，进行多元逐步线性回归分析，结果显示，ACE-Ⅲ总分的独立影响因素有AHI、BMI、学历、氧减指数（P=0.000、0.000、0.000、0.011），其中学历为保护因素。变量赋值情况见表4；多元逐步线性回归分析果结见表5。

表4 变量赋值表

表5 中青年糖尿病合并OSAHS 患者认知评分的多元逐步线性回归分析

3 讨论

3.1 中青年2 型糖尿病合并OSAHS 的患者认知障碍发生率较高

2型糖尿病患者认知功能障碍发生率逐年增加[18]，糖尿病患者认知功能障碍的发生率是非糖尿病患者的2.6 倍[19]。有研究显示糖尿病患者认知能力的下降可能在中青年时就已开始[20]。中青年是社会和家庭的主力, 若出现认知功能障碍，将会给社会及家庭带来严重的负担和影响，因此，本研究的调查对象是18～60 岁的中青年2 型糖尿病患者，虽然调查对象年龄跨度比较大，但不同AHI 分组间年龄无统计学意义，同时Pearson 相关分析显示，年龄在本研究人群中与认知功能无明显相关性。既往研究显示，中青年2 型糖尿病认知功能障碍发生率为37.9%[21]，而中年OSAHS 患者认知功能障碍的发生率为39.66%[22]。本研究显示中青年2 型糖尿病合并OSAHS 患者认知障碍发生率为51.37%，高于既往研究，分析可能的原因与本研究对象为糖尿病合并OSAHS 有关，两者并存增加了认知功能障碍发生的风险。此外，本研究采用的认知功能测评的工具是中文版Addenbrooke 认知评估量表Ⅲ（ACE-Ⅲ），该量表弥补了蒙特利尔认知评估量表（MoCA）和简易精神状态评定量表（MMSE）受文化程度影响大的缺陷。ACE-Ⅲ作为ACE-R的后续版本，对2 型糖尿病患者认知功能障碍损害早期识别有较高的灵敏度，有助于早期发现2 型糖尿病患者相关的认知功能障碍。

3.2 中青年2 型糖尿病合并OSAHS 患者认知功能障碍与AHI 的关系

AHI 是指睡眠中平均每小时呼吸暂停和低通气次数，是多导睡眠呼吸监测的一项重要指标，可反映OSAHS 的严重程度、患者睡眠时的缺氧情况及睡眠结构紊乱等。2 型糖尿病和OSAHS 之间会相互影响,糖尿病患者若血糖控制不佳，长期处于高糖状态，会造成高糖毒性和脑细胞缺氧状态，从而加重OSAHS；同时OSAHS 也会加重胰岛素抵抗,促进糖尿病的发生。因此，2 型糖尿病合并OSAHS 患者的AHI 更值得关注。本研究一般资料显示不同AHI 分组间的ESS 评分、OAI 指数、夜间最低SaO2和氧减指数差异有统计学意义。AHI 与ACE-III 总分呈负相关，AHI 越高，患者的认知功能障碍的发生率越高，可能由于AHI 增加代表睡眠中呼吸暂停和低通气次数增加,睡眠中反复出现间断性缺氧,从而导致睡眠结构紊乱，造成脑代谢发生紊乱[23]。同时,本研究加入了Epworth 嗜睡量表，进一步分析重度AHI 组及中度AHI 组的嗜睡情况均较轻度AHI 组严重。以往研究[24]证实OSAHS 引起的认知功能障碍主要体现在记忆力、注意力等方面受损，而本研究发现随着AHI 的增加，中青年糖尿病合并OSAHS 患者除了记忆力受损外，语言能力也受损明显，分析原因可能为本研究选择的人群为2 型糖尿病合并OSAHS 患者，这类人群由于血糖控制不佳，长期处于高糖状态，造成了高血糖毒性和脑细胞缺氧状态，进一步加重了睡眠结构紊乱；糖尿病会导致患者前额叶萎缩[25]，而语言控制中枢位于大脑左半球的前额皮质层。因此本研究提示中青年2 型糖尿病合并OSAHS 患者随着AHI 的增加，认知功能受损越明显，其中记忆力、语言两方面受损会更突出。3.3 AHI 是中青年2 型糖尿病合并OSAHS 患者发生认知功能障碍的独立危险因素

本研究采用多元逐步线性回归分析，发现AHI、BMI、学历、氧减指数均是中青年2 型糖尿病合并OSAHS 患者发生认知功能障碍的影响因素。其中BMI 值较高认知功能障碍的可能性较高，学历较高其认知障碍可能性较低，与既往研究一致[26-27]；氧减指数虽为PSG 的指标之一，但目前评估睡眠呼吸暂停严重程度仍然以AHI 为主流标准。AHI 作为ACE-III 总分的影响因素，对中青年2 型糖尿病合并OSAHS 患者认知功能障碍的影响不会随其他因素的变化而变化，无论患者处于何种BMI 水平、文化程度，AHI 的增加均会影响患者认知功能障碍发生的风险，且AHI 越高患者的认知障碍程度越明显。提示在中青年2 型糖尿病合并OSAHS 患者综合治疗中，除纠正夜间睡眠紊乱外，改善AHI 非常重要，改善患者睡眠的通气状况可减少患者认知障碍的发生。

综上所述，AHI 是中青年2 型糖尿病合并OSAHS 患者认知功能障碍的影响因素，且AHI 越高患者认知水平越低，主要体现在记忆力、语言能力等方面受损。有研究显示[28-29]部分患者的认知障碍可以通过长期持续气道正压通气（CPAP）的治疗得到改善，这提示认知能力的下降可能是一个可逆现象，通过各种方法改善睡眠通气可减少中青年2 型糖尿病合并OSAHS 患者认知障碍的发生。本研究缺少CPAP 干预后复查的结果，同时样本量少，不一定能代表疾病人群的整体状况，今后可以在扩大样本量的基础上进一步行CPAP 干预后的研究。