重视高分辨CT在老年肺间质病变诊断中的研究与应用

王嵩

上海中医药大学附属龙华医院放射科,上海 200032

肺间质性病变经常出现在普通健康人群的体检中,尤其在北方地区的老年人群中更为明显,多数患者表现为胸膜下小结节、磨玻璃改变或蜂窝改变。病变可能作为特发性疾病发生,与结缔组织疾病相关,或因暴露于环境因素和药物而导致。对于无症状年轻人群,肺内的间质改变属于非特异性病变,一般无需特殊治疗,主要改变生活习惯、定期随访、观察病情的发展情况。然而对于有基础疾病的老年人而言,肺部在长期的慢性刺激下出现纤维结缔组织和肉芽组织增生,发生了解剖学改变,其代偿能力可能会不断降低,从而提高了患者呼吸系统疾病的风险。因此对于老年人而言,及早发现肺间质性改变,可以减少呼吸疾病的发生。

1 肺间质性改变

肺间质性改变是一组异质性疾病,其特征是以间质改变为主,伴有不同程度的炎症[1]。肺间质性改变患者由包括肺科医师、影像科医师和病理学医师在内的多学科团队进行评估,最后在肺活检或支气管肺泡灌洗时做出准确性诊断[2]。临床实践中该病的发生与细菌与病毒感染密切相关。早期肺部间质性病变范围小、症状轻或无症状,尤其是年龄大的患者容易被忽视,随着病变的发展,患者会出现渐进性的呼吸困难加重,尤其是在体力劳动后患者上述表现更为明显、甚至会出现发绀的症状。症状随病情恶化,严重的患者会出现食欲减退、血痰、胸痛等。 查体时可见患者的胸廓扩张、膈肌呼吸运动减弱,双肺下部可闻及啰音或捻发音。 患者的唇、指(趾)或者甲床等部位会出现发绀,手指部位呈现明显的杵状指。 晚期患者则会出现右心衰竭,威胁患者的生命安全。

2 间质性病变的影像学检查方法

临床上有多种方法被用来诊断诊断肺部间质性病变,其中主要包括X线检查、肺功能检查、以及支气管肺组织活检、普通螺旋CT、高分辨率CT、 MRI等,不同的诊断方式之间存在一定差异。

肺部间质性病发病原因复杂、涉及到多种影像表现。X射线片检查是放射科最基本的一种检查方式,由于体内很多脏器和组织是重叠在一起的,因此对于病变具有一定的覆盖率,对于病变的诊断缺乏敏感性和特异性,误诊与漏诊率高[3]。同时, X射线平片检查的密度分辨率较小,在早期,由于病变缺乏特异的征象、显示率差,临床医师难以通过图像准确判断病变的类型,从而造成治疗的偏差。多数患者进入晚期阶段,经胸片观察到某些征象。综上所述, X线平片检查简单易行,但是对于病变早期的诊断价值有限。肺功能检查是呼吸系统的必查项目之一,对于阻塞性肺气肿、哮喘等疾病具有重要的意义,它是一种通过物理检查的方法。与X线和CT检查方式相比,它更侧重于了解肺功能变化(通气功能、弥散功能等),但是对于肺间质性病变,肺功能检查会出现限制性通气障碍、血气会出现低氧血症。但是同X线平片检查一样,该项检查对于肺间质病变不具有特异性、对于患者的确诊率较低。支气管镜,做肺泡灌洗和肺组织活检被公认为诊断肺间质病变的金标准,但是肺组织活检是一种有创性检查,该检查会对身体造成伤害,尤其对于有基础病的老年患者来说,一般不推荐使用该方法。支气管肺泡灌洗液检查可以帮助有无肺蛋白沉积症,但是当灌洗液太多时,会破坏肺泡的内部环境,导致炎症进一步加重。

CT检查速度快、分辨率高,克服了X线平片脏器重叠的缺点,目前已经在肺部检查中广泛应用。常规螺旋CT通常用于肺部肿块、淋巴结肿大和支气管狭窄等较大的病变中,对于肺间质性病变的早期,检出率较低,很多患者到达晚期状态,才能在常规CT中明确被诊断。综上所述,常规CT在肺部较大病变中具有较高的诊断价值,但是它不利于肺间质性改变的早期诊断,可以会延误疾病的治疗。高分辨率CT现在是肺间质病变疑似病例的首选成像技术[4-5]。高分辨率CT它能够生成厚度小于1 mm的图像“切片”,并且是唯一能够以类似于组织病理学低功率检查的方式显示详细肺结构的技术。肺容量不足可能导致对基本病变的误解,高分辨CT应在完全吸气结束时获取图像[6]。体积采集比非连续采集更可取,因为它有助于多平面重建、基本病变的识别和患者的多项检查比较。患者的俯卧位有助于识别非间隔线和可疑的早期间质纤维化[7]。当一般X线检查结果不明确时,高分辨率CT可显示某些间质性病变的特定模式,并可用于指导支气管肺泡灌洗和肺部活检。该技术可识别纤维化和正常肺组织、胸膜增厚和积液、纵隔淋巴结肿大、肺动脉高压、肺心病和食管裂孔疝[8-9]。

与CT检查相比, MRI检查对于不同软组织之间具有更好的对比度和更高的空间分辨率和灵敏度,并且可以多序列、多功能成像。间质病变增加T2加权序列上的实质信号。纤维化病变在T2图像上具有类似于胸壁肌肉的信号,而炎性病灶在1或3 min时早期增强[10]。然而,在临床实践中, MRI检查更多运用于软组织的检查。

关于PET-CT在肺间质性病变诊断和随访中的作用报道相对较少,此类出版物的主要焦点是PET-CT在肺间质性病变下炎症评估中的作用[11]。使用双时间点PET-CT有助于特发性间质性肺炎的分类和预测其预后。该技术中标准化摄取值的早期高水平对应于特发性间质性肺炎,而低水平与纤维化过程相关。保留指数阳性的特发性间质性肺炎预后不良,肺功能逐渐恶化[12]。

3 高分辨率CT表现与病理学之间的关系

3.1蜂窝改变蜂窝改变是一个病理学和放射学术语,随着时间的推移而演变。这是晚期肺间质性病变纤维化的标志,相当于肺实质的破坏和腺泡结构的丧失。这是几种肺部疾病的常见终末期。病理学上,表现为纤维化的肺泡壁和“塌陷的肺泡”以及肺泡导管扩张[13-14]。肺部纤维化及结构的改变,在高分辨CT上,可见到大小不等的囊状阴影,通常直径小于1 cm,但可能更大。蜂窝状阴影部分,正常结构扭曲,小叶结构无法辨认。高分辨率CT也可以看到周围纤维化引起的周围空域扩张,以及细支气管扩张的切面视图。不考虑具体的疾病背景时,蜂窝改变通常位于胸膜下区。

3.2磨砂玻璃不透明度被定义为具有保留的支气管和血管边界的肺密度增加的区域。它们可能是弥漫性或斑块状的,可能是肺泡塌陷或部分填充、毛细血管血容量增加或间质增厚的结果[15]。患者肺部的透亮度降低,病变呈现淡片状、云雾状影,同时伴有高密度影,弥漫性模糊影并且掩饰组织正常的结构,因此可以观察到患者重叠血管影。造成这种形状的原因可能由于细菌或病毒对于肺泡的侵袭,造成肺部炎症、肺泡内液体渗出。

3.3细网状影高分辨CT的影像学检查时,细网状影是肺间质改变最典型的特点。患者肺部可见网状影,表现为很多线条影和交叉点聚集在一起,很多小结节和网状影重叠在一起[16]。网状结构对应于由烟幕周围和小叶内间质增厚引起的小叶内线性阴影。

3.4小叶间隔增厚小叶间隔增厚是由小叶间隔成分的病理变化引起的,包括静脉肿胀、肿瘤淋巴扩散、肉芽肿性疾病和间质增厚。间隔增厚最常见于胸膜下区[17]。正常的小叶间隔厚度仅为0.1 mm,在高分辨CT上并不能显示,只有当其增厚时,才可以见到肺外与胸壁垂直的线影,长度大概 1～2 cm,厚度大概1 mm,产生这一现象的原因是由于病变的修复过程中肺间质出现增生、肺部被纤维组织替代、淋巴管出现扩张[18]。

4 结语

肺间质性病变在我们日常体检中很常见,尤其是在老年人当中。高分辨CT是这方面的基础成像技术,通过它可以及早发现病变,预防呼吸道疾病的进展。