1例会阴部毁损性热压伤病人使用自制大便引流装置的护理体会

胡蓉丽,余 惠,刘 建,陈丽映

广州市红十字会医院,广东 510220

会阴部是人体最重要的体表器官密集部位,外生殖器、泌尿道器官和消化道器官分布于此,由于邻近排泄口,伤口发生感染概率极高[1]。毁损性热压伤主要特征是损伤范围广、损伤程度深,修复十分困难,致死率极高,一直以来是临床修复的难点[2],会阴部毁损伤在临床上少见,一旦发生,由于创面部位特殊、损伤程度深,伤口累及肛门受到粪便、肠液等污染,影响创面愈合,甚至加重感染,导致治疗和护理难度加深。针对此类病人,临床上使用大便失禁管理套件引流大便[3],而大便失禁管理套件长期使用,水囊长期压迫直肠壁,可造成肠道出血、溃疡及直肠瘘等并发症。我科于2019年6月11日收治1例45岁会阴部严重毁损性热压伤的男性病人,本例病人清创后使用负压封闭式引流技术(VSD)治疗,同时联合使用自制大便引流装置引流大便,经过积极治疗及个性化护理,病人伤后第55天创面完全愈合转入工伤康复医院治疗。

1 病例介绍

1.1 一般资料

病人,男,45 岁,工作时被高温钢带 (温度 700 ℃)卷入机器,导致躯干、会阴、双臀部、右下肢、左大腿被挤压约 40 min,伤后送往当地医院救治(具体不详),自觉腹胀,并急诊行腹部 CT 示腹腔内脏器未见明显异常,伤后 30 h 转入广州市红十字会医院。入院体格检查:体温 36.8 ℃,心率 95/min,呼吸 20/min,血压 140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),精神差,意识淡漠,全身肿胀明显,肢端冷,创面主要位于躯干、 臀部、会阴、右下肢及左大腿,烧伤面积TBSA约 40%,均为Ⅲ度烧伤。创面均呈焦痂样改变,恶臭明显,右下肢运动及感觉缺失;阴茎重度肿胀,已完全坏死,阴囊肿胀明显,局部张力升高,留置尿管后引流通畅,可引出少量酱油色尿液。 腹部膨隆,肠鸣音弱。实验室检查显示:白细胞28.18×109/L,红细胞 9.93×1012/L,血红蛋白164 g/L,血小板计数164×109/L,中性粒细胞23.33×109/L,血肌酐148 μmoI/L,尿素11.2 mmol/L,血肌红蛋白>3 000 μg/L,血肌酸激酶 11 438 U/L,葡萄糖8.1 mmol/L,血钠132 mmol/L,血钙1.77 mmol/L,总蛋白38.1 g/L,清蛋白20.1 g/L,前清蛋白145.7 mg/L,转铁蛋白0.91 g/L,血乳酸5.81 mmol/L。入院诊断:躯干、臀部、会阴、右下肢及左大腿热压伤 40% Ⅲ度。

1.2 治疗

入院后立即予抗休克、抗感染、抑酸护胃、脏器保护、营养支持等对症治疗,请骨科、泌尿外科会诊,立即行“右大腿中上段截肢+残端异体皮覆盖术”,伤后第4天行“躯干、会阴、双下肢探查异种皮覆盖术+气管切开机械通气术”,伤后5 d、8 d、15 d、24 d、43 d分5次行清创、异种皮覆盖术、负压封闭引流术、自体网状皮片移植术;病人伤后腹胀明显,伤后第4天开始进食流质饮食,予间断胃肠减压及肛管排气治疗,伤后第8天手术中予留置肛管连接一次性负压引流器持续引流大便,使用开塞露纳肛,保持大便通畅,禁食不禁药,并限制口服入量,行全胃肠外营养支持(TPN),伤后第13天负压引流渗漏液,背部可见大量墨绿色粪便,予拆除全部负压引流装置,见基底大部分肉芽生长良好,部分仍有坏死组织未脱离,清洗后予以磺胺嘧啶银粉外涂包扎,拔除肛管。伤后第 55 天,创面完全愈合,转入工伤康复医院。

2 护理

2.1 会阴部护理

2.1.1 会阴部创面负压引流管的护理

会阴部创面治疗十分困难,通过传统换药治疗,无法达到治疗效果。研究表明,会阴部创面要彻底清创后应用持续负压封闭引流技术缩短创面基底床准备时间,尽早手术修复创面,才能缩短住院时间及创面修复时间[4]。病人伤后第8天行清创、VSD术,采用VSD联合对流冲洗能快速稀释引流创面分泌物[5],将专用硅胶管接中心负压吸引装置,负压维持在-0.06～-0.04 MPa,24 h不间断负压吸引;同时使用0.9%氯化钠溶液持续负压冲洗,调节滴速为每分钟20滴,以灰色标签粘贴输液器上做醒目标识。每班观察管道是否固定妥当,是否有效吸引(有效吸引时可见透明贴膜紧贴创面,可见明显的管型),引流液颜色、量等。每日更换一次性输液器、引流袋及连接管,引流瓶达2/3满时则更换,更换时严格遵守无菌原则,防止医源性感染。定时侧身,并确保管道通畅,勿牵拉、压迫、折叠,保持密闭性。术后引流液为暗红色,术后第1天引流量1 000 mL,术后第2天引流量1 700 mL,术后第5天,引流液转为微红色,引流量800 mL,拆除VSD引流装置,见基底大部分肉芽生长良好,改为换药治疗。伤后第15天,行植皮术。

2.1.2 自制大便引流装置,合理引流大便

大便失禁管理套件(fecal management systems,FMS)由低压高容球囊、软硅胶导管和引流袋 3 部分组成,适用于水样便或稀糊便的病人[6]。研究表明,使用大便失禁管理套件联合VSD治疗会阴部皮肤撕裂伤效果明显[7],但大便失禁管理套件价格偏贵,限制了其普及应用。有研究显示,对大便失常病人实施留置肛管持续低负压引流能显著提高引流效果,减少对肛周皮肤的损害,降低医疗成本,具有较高临床应用价值[8]。因此,本例病人使用了自制大便引流装置,病人伤后第8天行双下肢、会阴部、双臀部、躯干清创KCI(美国KCI公司新型负压封闭技术)负压引流术,手术过程中,充分暴露肛门位置,使用液状石蜡充分润滑肛管前端,肛管沿尾骨生理性弯曲方向螺旋式缓慢插入肛门18～22 cm,会阴部使用医用手术薄膜封闭,以达到固定肛管和保持有效负压引流的目的。将肛管连接一次性负压引流器,将粪便、肠液、气体经肛管引流出体外。①2 h挤压一次性负压引流器,保证较高的负压,当病人产气过多时,及时将气体排空;常规每日更换一次性负压引流器,若达2/3满时及时更换。②定时从近心端向远心端挤捏肛管,避免堵塞。③保持肛管有效连接与固定,在病人翻身时避免肛管脱落、粪便溢出等情况,如有滑脱、渗漏随时更换。④每班检查肛周薄膜有无松脱,确保有效固定。⑤每班观察大便颜色、性质及量,并准确记录。使用该装置未出现肠道压迫、出血等现象,保证有效引流大便,保持4 d有效负压吸引。术后第5天,去除自制大便引流装置及负压吸引,观察创面肉芽生长良好,达到预期治疗效果,为下一步植皮提供有利条件。

2.2 营养支持

重度烧伤病人长期高分解代谢,机体处于负氮平衡和营养不良状态,营养支持在重度烧伤救治中发挥着重要作用[9-10]。我国《成人烧伤营养指南》指出,合理的营养支持能够降低重度烧伤后机体的持续高代谢,促进创面愈合[11]。病人入院时,责任护士根据“营养风险筛查方法NRS2002”测评病人,评分为6分,清蛋白20.1 g/L,前清蛋白145.7 mg/L,转铁蛋白0.91 g/L,提示病人有营养不良的风险,且为重度营养不良。通过多学科合作,采取肠内营养结合肠外营养的方式进行营养支持,改善病人营养状态。

2.3 肠内营养管理

早期胃肠道营养支持,能有效维护胃肠道功能,降低高代谢反应,减少并发症及全身性感染发生,改善机体营养状况,提高治疗效果[12]。根据病人病情适时调整营养方案,从调整饮食形态,利于大便引流通畅,到禁食,减少大便次数与大便量,全肠外营养(TPN),改善营养状态,做到个性化护理,利于病人创面修复。

2.3.1 调整饮食形态,利于大便通畅

伤后第3天,根据病人胃肠功能指导病人进食流质饮食,如鸡蛋羹、米糊、牛奶、肉汤等。每次50～100 mL,限制口服量每天1 500 mL以内。遵医嘱口服枸橼酸莫沙必利片5 mg每天3次,酪酸梭菌二联活菌胶囊1 260 mg每天2次,促进胃肠功能的恢复。口服乳果糖溶液15 mL每天2次,开塞露经肛管注入直肠内每天1次,保持大便通畅,病人排黄色糊状便每天1～3次,大便量每天60～310 mL。

2.3.2 围术期禁食,减少大便次数及大便量

伤后第8天,为减少围术期大便次数及大便量,病人禁食不禁药、行全肠外营养支持,伤后9～12 d,引流出黄色水样便每天0～3次,大便量约每天100 mL。 伤后14～16 d,3 d共排黄色糊状便2次,大便量共约70 mL。经围术期的术前肠道准备及术后禁食,病人大便量及次数明显减少。

2.4 肠外营养管理

病人会阴部清创术后行清创、VSD,为减少粪便及肠液的量,术前1 d～术后8 d禁食不禁药,行全肠外营养支持,2016年美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)指南推荐,重症病人的常规目标喂养量为25～30 kcal/(kg·d)[13],目前的文献建议成人重症烧伤病人需每日提供1.5～2.0 g/kg的蛋白质[14],根据病人目标热量配置肠外营养液,病人术前第1天至术后第8天,予输注肠外营养液,总能量约1 500 kcal/d,碳水化合物输入量占总能量的55%～60%,蛋白质1.5～2.0 g/(kg·d),脂肪为3～4 g/(kg·d)[15],并添加水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素、ω-3鱼油脂肪乳等。肠外营养液由静脉配置中心统一配置,严格遵守无菌操作原则,经病人中心静脉导管单独输液管匀速输注,速度100～150 mL/h。通过采取以上营养支持,病人出院前营养风险评分为3分,清蛋白33.7 g/L,前清蛋白259.2 mg/L,转铁蛋白1.72 g/L,病人营养状况明显改善。

2.5 全程加强心理护理

重度烧伤病人常出现焦虑、惧怕、悲观失望,对治疗失去热情和信心,产生绝望心理,有自杀倾向等心理问题[16]。该病人不仅要承受热压伤带来的疼痛,严重外生殖器损伤加重了其心理的不安。病人正处于青壮年时期,出生于农村,职业工人,思想比较传统,又因工作岗位意外导致生殖器及一侧下肢缺失,从入院起一直呈忧虑状态、情绪低落,且对预后的生活质量十分担心,初期表现求生意志低下,拒绝与护士交流,甚至拒绝配合一些相关的治疗和护理操作。有研究表明,给予特重度烧伤病人实施心理护理联合健康教育不仅能改善病人的负面情绪,还能引导病人保持乐观心态积极面对生活[17]。针对这些情况,首先指导其配偶全程陪护,帮助病人树立信心,再通过跟工厂的沟通,工厂领导会定期来探望病人,派1名工友晚上陪护。早期为缓解因创面疼痛导致的焦虑,遵医嘱使用注射用盐酸丙帕他莫、杜非合剂、地佐辛注射液等缓解疼痛,遵医嘱口服盐酸帕罗西汀片20 mg每天1次,缓解焦虑、抑郁症状。围术期让病人及其家属详细了解一些截肢术后康复相关的知识及外生殖器重建的知识,有助于缓解和消除因认知缺乏导致的心理问题。全程主动与病人交流沟通,及时发现病人的不良情绪。从生活上关心病人,了解病人的兴趣爱好,指导病人通过听音乐、玩手机、看视频等方式转移注意力,每天在用餐时间及换药时间通过中央音乐系统播放音乐。医护人员耐心倾听病人的不良感受,给予真诚的安慰,鼓励病人充分发挥主观能动性,正确对待疾病,配合治疗,启发病人运用循序渐进的方式接受现实,以积极的心态面对人生。病人伤后第52天,情绪稳定,每晚睡眠大于6 h,遵医嘱停用盐酸帕罗西汀片,病人焦虑、抑郁症状明显缓解,乐意交流。

3 小结

本例病人会阴部毁损性热压伤,清创后联合VSD治疗,但该创面容易被排泄物污染,影响创面愈合甚至诱发感染,护理难度大。总结本例护理成功经验如下:护士积极参与病人的救治,严密监测病情,自制大便引流装置既可以对肛门起支撑作用又可以合理引流大便,并做好会阴部创面的护理,与医生、营养科一起制定个性化的营养治疗计划,利于大便通畅,减少大便次数与大便量,改善病人的营养状态,虽在引流大便过程中,由于病人大便无法完全达到水样便状态,出现大便渗漏,但明显达到治疗效果,经过及时处理,减少创面感染。全程加强心理护理,促进病人康复出院。