慢性子宫内膜炎治疗后联合序贯移植对反复种植失败患者冻融胚胎移植临床妊娠结局的影响

杨晓菁 张红艳 费小阳

[摘要] 目的 探究慢性子宮内膜炎（chronic endometritis，CE）治疗后联合序贯移植对反复种植失败（repeated implantation failure，RIF）患者冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）临床妊娠结局的影响。方法 选取2019年1月至2022年1月杭州市妇产科医院生殖医学中心收治的RIF行宫腔镜检查及子宫内膜病理检查的304例患者进行回顾性研究。根据合并CE情况及移植方法的不同，分为非CE/RIF卵裂期胚胎移植组（A组，n=120）、CE/RIF卵裂期胚胎移植组（B组，n=121）和CE/RIF序贯移植组（C组，n=63），CE/RIF患者经抗生素治疗两周后再行宫腔镜检查及子宫内膜病理检测，比较各组冻融胚胎移植的临床妊娠率。结果 3组患者的平均移植胚胎数及转化日内膜厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。A组和B组的移植优胚率均显著高于C组（P<0.05）。B组和C组的胚胎着床率、临床妊娠率均显著高于A组（P<0.05），且C组的胚胎着床率、临床妊娠率均显著高于B组（P<0.05）。3组患者的早期流产率、多胎妊娠率、异位妊娠率、活产率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 RIF患者常规筛查并积极治疗CE后再行序贯移植法，可明显提高着胚胎着床率及临床妊娠率，可将其作为RIF患者有效的胚胎移植策略。

[关键词] 冻融胚胎移植；慢性子宫内膜炎；反复种植失败；序贯移植

[中图分类号] R711      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.001

Effect of combined sequential embryo transfer after treatment of chronic endometritis on clinical pregnancy outcome of frozen-thawed embryo transfer in patients with repeated implantation failure

YANG Xiaojing， ZHANG Hongyan， FEI Xiaoyang

Center for Reproductive Medicine， Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital， Hangzhou 310016， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of sequential embryo transfer after chronic endometritis （CE） treatment on clinical pregnancy outcome of frozen-thawed embryo transfer （FET） in patients with repeated implantation failure （RIF）. Methods A total of 304 patients admitted to Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital for RIF for hysteroscopy and endometrial pathology from January 2019 to January 2022 were selected for a retrospective study. The patients were divided into non-CE/RIF cleavage embryo transfer group （group A， n=120）， CE/RIF cleavage embryo transfer group （group B， n=121） and CE/RIF sequential embryo transfer group （group C， n=63） according to the combined CE status and transfer method. Patients with CE/RIF were treated with antibiotics for a fortnight followed by hysteroscopy and endometrial pathology， and the clinical pregnancy rate of frozen embryo transfer were compared. Results The mean number of embryos transferred and the thickness of the endometrium on the day of transformation were not statistically significant in the three groups （P>0.05）. The rate of transfer of superior embryos was significantly higher in both groups A and B than those in group C （P<0.05）. The rates of embryo transfer and clinical pregnancy were significantly higher in both groups B and C than those in group A （P<0.05）， and the rates of embryo transfer and clinical pregnancy were significantly higher in group C than those in group B （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the early miscarriage rate， multiple pregnancy rate， ectopic pregnancy rate and live birth rate among the three groups （P>0.05）. Conclusion Routine screening and aggressive treatment of CE followed by sequential transfer method in patients with RIF can significantly improve the implantation rate and clinical pregnancy rate， and it can be used as an effective embryo transfer strategy for patients with RIF.

[Key words] Frozen-thawed embryo transfer; Chronic endometritis; Repeated implantation failure; Sequential embryo transfer

反复种植失败（repeated implantation failure，RIF）一直是影响不孕患者辅助生殖助孕治疗（assisted reproductive technology，ART）成功率的瓶颈问题，影响了全球约15%接受体外受精–胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）夫妇的临床妊娠结局[1]，给不孕症夫妇带来一定的心理压力及经济负担。目前关于RIF的定义尚未达成共识[2]。Coughlan等[3]提出的“接受IVF ET的40岁以下患者在至少3个新鲜胚胎或冷冻周期内移植至少4枚优质胚胎后仍未能实现临床妊娠”标准，得到业内大多数认可。慢性子宫内膜炎（chronic endometritis，CE）是子宫内膜持续炎症性疾病，临床症状不典型甚至没有症状，在临床实践中经常被忽略。近年来有研究提示CE与不孕症、围产期并发症及新生儿风险等有一定关系，尤其是CE与RIF的关系密切[4-5]，有研究指出CE经抗生素治疗后可改善RIF患者的临床妊娠率及活产率[6]，改善胚胎移植方式和移植数量是目前RIF治疗的热点。序贯移植又称二步胚胎移植，即同一移植周期中先移植卵裂期胚胎后再移植囊胚，可以在一定程度上改善RIF患者的妊娠结局[7]。本研究分析了CE/RIF患者经抗生素治疗后，联合序贯胚胎移植对冻融胚胎移植周期中的临床结局的影响，为改善RIF患者妊娠结局提供一种新的临床思路。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年1月至2022年1月杭州市妇产科医院生殖医学中心收治的RIF行宫腔镜检查及子宫内膜病理检查的304例患者进行回顾性研究。根据合并CE情况及移植方法的不同，分为非CE/RIF卵裂期胚胎移植组（A组，n=120）、CE/RIF卵裂期胚胎移植组（B组，n=121）和CE/RIF序贯移植组（C组，n=63）。纳入标准：①RIF诊断标准[3]：接受IVF ET的40岁以下在至少3个新鲜胚胎或冷冻周期内移植至少4枚优质胚胎后仍未能获得临床妊娠的患者。②符合《辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识》[8]中CE诊断标准。a.宫腔镜诊断标准：子宫内膜局灶或弥漫性充血及血管增粗；子宫内膜间质水肿；子宫内膜微小息肉。满足上述1条及以上，诊断为CE。b.组织病理学诊断标准：子宫内膜间质见浆细胞的浸润，跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖-1免疫组织化学染色后浆细胞胞膜可呈强阳性表达，若每400倍高倍镜下出现5个以上浆细胞，诊断为CE；③CE患者经抗生素治疗14d后在下个月经周期接受复查，组织病理学检查子宫内膜间质未见到浆细胞或每400倍高倍镜下<5个浆细胞；宫腔镜下无子宫内膜炎表现；经过处理宫腔形态属于正常。④患者临床资料完整。排除标准：①夫妻双方或一方存在染色体异常；②合并影响生育的疾病，如糖尿病、甲状腺功能异常及自身免疫系统疾病、精神疾病史等；③合并其他宫腔异常，如单角子宫、小子宫畸形等；④血液高凝状态；⑤子宫腺肌病；⑥输卵管积水未行输卵管近端阻断或输卵管切除；⑦男方重度少弱精子症或重度畸形精子症。⑧有ART和妊娠禁忌證。本研究经杭州市妇产科医院医学伦理委员会批准[伦理审批号：【2023】医伦理K第（4）号-01]，研究对象均在术前告知并签署知情同意书。

1.2  方法

CE/RIF患者经抗生素治疗两周后再行宫腔镜检查及子宫内膜病理检测，经过处理宫腔形态显示正常。所有患者内膜准备均采用人工周期：月经第3天开始口服戊酸雌二醇（生产厂商：DELPHARM Lille S.A.S.，注册证号：国药准字H20160679，规格：1mg）3～4mg，2次/d，根据子宫内膜厚度调整药物剂量。14d后当子宫内膜厚度≥8mm时加孕酮进行内膜转化。转化方案：加用黄体酮（生产单位：浙江仙琚制药股份有限公司，批号：国药准字H33020828，规格：1ml：20mg）40mg/次，2次/d，地屈孕酮（生产厂商：Abbott Biologicals B.V.，批号：国药准字HJ20170221，规格：10mg）20mg，2次/d。内膜转化的第4天行Day3卵裂期胚胎移植，第6天行Day5/6囊胚移植。A组卵裂期移植2枚胚胎，B组卵裂期移植2枚胚胎，C组序贯移植（卵裂期1枚+囊胚1～2枚）。比较各组冻融胚胎的临床妊娠率。

1.3  观察指标

1.3.1  胚胎移植临床妊娠结局评估[9]  移植后第12天查血人绒毛膜促性腺激素确定是否妊娠，移植后第26天行超声检测见原始心管搏动为临床妊娠，同时记录孕囊数，根据后期的随访判定是否正常妊娠。①早期流产：确认临床妊娠后，孕12周内发生自然流产；②异位妊娠：在子宫体腔以外的部位着床；③多胎妊娠：指一次妊娠同时怀有2个及以上胎儿；④活产：妊娠28周后分娩的新生儿7d内有生命迹象。胚胎着床率=孕囊总数/总移植胚胎数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；早期流产率＝孕12周内自然流产周期数/临床妊娠周期数×100%；活产率=活产周期数/移植周期数×100%。

1.3.2  胚胎评级标准  ①卵裂期胚胎分级[10]：根据胚胎卵裂球形态、数目、碎片将胚胎分为Ⅰ～Ⅳ级，其中Ⅰ、Ⅱ级为优质胚胎。②囊胚评级：参照Gardner评分标准[11]，囊胚发育阶段分为1～6期，数字越大说明发育越好；第1个字母是囊胚的内细胞团分级，分为ABC三级，A为最好，C为最差，最后1个字母代表滋养层细胞分级，级别划分和内细胞分级一样，以D5评分≥3BB或D6评分≥4BB的囊胚为优质囊胚。

1.4  统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般资料比较

3组患者的平均年龄、体质量指数、窦卵泡数、不孕年龄、不孕因素比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  解冻移植及临床结局比较

3组患者的平均移植胚胎数及转化日内膜厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。A组和B组的移植优胚率均显著高于C组（P<0.05）。B组和C组的胚胎着床率、临床妊娠率均显著高于A组（P<0.05），且C组的胚胎着床率、临床妊娠率均显著高于B组（P<0.05）。3组患者的早期流产率、多胎妊娠率、异位妊娠率、活产率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3  讨论

近年来，ART领域得到了长足发展，但依然有部分患者多次进行高质量胚胎移植后仍无法获得妊娠，长期遭受RIF的困扰，承受巨大的心理、精神压力及医疗负担。胚胎成功着床的“三要素”包括胚胎的质量、子宫内膜容受性和子宫的完整性[12]，因此在调整子宫完整性和提高胚胎质量的同时，改善子宫内膜容受性显得尤为关键。子宫内膜容受性指子宫内膜允许胚胎定位、黏附和侵入的能力，这一时期称为“窗口期”[13-14]，即排卵后6～8d，持续2～4d保持接受性[15]。既往研究指出，RIF患者可能存在子宫内膜容受性异常及种植窗的偏移[16-17]。CE是子宫内膜局限性的持续性慢性炎症，在临床上多无症状，易在临床诊疗中被忽视而得不到及时治疗。

Achache等[16]指出CE可通过改变子宫肌层的收缩模式，损害生育能力，导致女性不孕症。既往文献指出RIF患者CE发病率为14.0%～67.5%[18]。越来越多的研究证实CE可降低子宫内膜的容受性，导致胚胎植入失败[5，19]。因此需要在RIF患者移植前对宫腔进行全面细致的评估，及时发现CE等细微病变并予以纠正。

本研究结果显示，B组的胚胎着床率、临床妊娠率均显著高于A组，既往研究表明CE患者经口服抗生素后可以消除感染源，恢复正常子宫内膜组织结构，改善子宫内膜容受性，获得较好的妊娠结局[5-6，20]。杨静等[21]对287例RIF患者进行分组研究，经宫腔镜检查及子宫内膜组织学检查联合诊断为CE的有111例。经抗生素治疗后，发现CE治愈组患者的胚胎着床率和临床妊娠率均明显高于非CE组的患者，与本研究结果一致，提示抗生素不仅可以有效治愈CE还能有效提高体外受精胚胎植入率，具有十分重要的临床意义。

本研究结果显示，A组和B组的胚胎着床率、临床妊娠率均显著低于C组，提示序贯移植对RIF患者有积极的影响。Ismail等[22]研究结果显示，与常规Day3移植组比较，序贯移植组有更高的临床妊娠率。张印峰等[10]纳入128例冻胚移植的RIF患者，分为序贯移植组、卵裂胚胎移植组和囊胚移植組，结果显示序贯移植组的临床妊娠率显著增高，本研究结果与其一致。究其原因，序贯移植优势在于：①囊胚移植可延长种植窗时间，改善胚胎种植环境，增加内膜与胚胎同步性的概率；②第1次移植的Day3胚胎产生的生长因子，在增加子宫内膜容受性同时提高胚胎发育潜能，有利于囊胚的种植[23]。③第1次移植时导管的插入对内膜产生机械刺激，有助于提高子宫内膜容受性[24]。Fang等[25]指出序贯移植的缺陷是多胎率明显高于常规胚胎移植组，考虑与移植胚胎数较多、存在数量差异有关。本研究结果显示，3组的平均移植胚胎数比较，差异无统计学意义，可能与绝大部分患者移植卵裂期胚胎和囊胚各1枚相关。本研究中，A组和B组的移植优胚率均显著高于C组，可能因为序贯移植的过程第1次移植对内膜进行了刺激，增加了内膜的容受性，从而产生良性影响。提示临床对于RIF患者在卵裂期可利用胚胎数量足够的前提下，常规保留1～2枚卵裂期胚胎，增加囊胚培养胚胎基数，既能改善临床妊娠结局，还可以降低多胎妊娠的风险。

综上所述，对于不明原因RIF患者再次移植前评估宫腔情况检测CE等细微病变非常必要，建议RIF患者常规筛查并积极治疗CE后再行序贯移植法，可显著改善RIF患者的妊娠结局。由于本研究为回顾性研究，入组样本量较少，研究可能存在一定的局限性，后期还需进一步加大样本量以增加前瞻性研究验证结论的可靠性。

[参考文献]

[1] Busnelli A， Reschini M， Cardellicchio L， et al. How common is real repeated implantation failure？ An indirect estimate of the prevalence[J]. Reprod Biomed Online， 2020， 40（1）： 91–97.

[2] Moustafa S， Young S L. Diagnostic and therapeutic options in recurrent implantation failure[J]. F1000Res， 2020， 9（F1000 Faculty Rev）： 208.

[3] Coughlan C， Ledger W， Wang Q， et al. Recurrent implantation failure： definition and management[J]. Reprod Biomed Online， 2014 ， 28（1）： 14–38.

[4] Kitaya K， Matsubayashi H， Yamaguchi K， et al. Chronic endometritis： potential cause of infertility and obstetric and neonatal complications[J]. Am J Reprod Immunol， 2016， 75（1）： 13–22.

[5] Song D， Feng X， Zhang Q， et al. Prevalence and confounders of chronic endometritis in premenopausal women with abnormal bleeding or reproductive failure[J]. Reprod Biomed Online， 2018， 36（1）： 78–83.

[6] Vitagliano A， Saccardi C， Noventa M， et al. Effects of chronic endometritis therapy on in vitro fertilization outcome in women with repeated implantation failure： a systematic review and meta-analysis[J]. Fertil Steril， 2018， 110（1）： 103–112.

[7] Arefi S， Ataei M， Maleki N， et al. Sequential （two-step） day 3/day 5 frozen-thawed embryo transfer： does it improve the pregnancy rate of patients suffering recurrent implantation failure？ [J]. J Med Life， 2022， 15（11）： 1365–1370.

[8] 趙静， 黄国宁， 孙海翔， 等. 辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识[J]. 生殖医学杂志， 2018， 27（11）： 1057–1064.

[9] 胡琳莉， 黄国宁， 孙海翔， 等. 辅助生殖技术临床关键指标质控专家共识[J]. 生殖医学杂志， 2018， 27（9）： 828–835.

[10] 张印峰， 姚汝强， 韩莹， 等. 解冻周期序贯移植在反复种植失败患者中的应用[J]. 中华生殖与避孕杂志， 2018， 38（1）： 33–35.

[11] Gardner DK， Lane M， Stevens J， et al. Blastocyst score affects implantation and pregnancy outcome： towards a single blastocyst transfer[J]. Fertil Steril， 2000， 73（6）： 1155–1158.

[12] Johnston-MacAnanny E B， Hartnett J， Engmann L L， et al. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization[J]. Fertil Steril， 2010， 93（2）： 437–441.

[13] Prapas Y， Prapas N， Jones E E， et al. The window for embryo transfer in oocyte donation cycles depends on the duration of progesterone therapy[J]. Hum Reprod， 1998， 13（3）： 720–723.

[14] Bergh P A， Navot D. The impact of embryonic development and endometrial maturity on the timing of implantation[J]. Fertil Steril， 1992， 58（3）： 537–542.

[15] Stamenov G S， Parvanov D A， Chaushev T A. Mixed double-embryo transfer： a promising approach for patients with repeated implantation failure[J]. Clin Exp Reprod Med， 2017， 44（2）： 105–110.

[16] Achache H， Revel A. Endometrial receptivity markers， the journey to successful embryo implantation[J]. Hum Reprod Update， 2006， 12（6）： 731–746.

[17] Simon A， Laufer N. Assessment and treatment of repeated implantation failure （RIF） [J]. J Assist Reprod Genet， 2012， 29（11）： 1227–1239.

[18] Kimura F， Takebayashi A， Ishida M， et al. Review： chronic endometritis and its effect on reproduction[J]. J Obstet Gynaecol Res， 2019， 45（5）： 951–960.

[19] Kitaya K， Matsubayashi H， Takaya Y， et al. Live birth rate following oral antibiotic treatment for chronic endometritis in infertile women with repeated implantation failure[J]. Am J Reprod Immunol， 2017， 78（5）： e12719.

[20] Cheng X， Huang Z， Xiao Z， et al. Does antibiotic therapy for chronic endometritis improve clinical outcomes of patients with recurrent implantation failure in subsequent IVF cycles？ A systematic review and meta-analysis[J]. J Assist Reprod Genet， 2022， 39（8）： 1797–1813.

[21] 杨静， 马彩虹， 陶立元， 等. 反复着床失败患者慢性子宫内膜炎治疗后妊娠结局改善情况分析[J]. 中国妇产科临床杂志， 2020， 21（2）： 115–119.

[22] Ismail M A， Noah B， Zaheer H， et al. Does sequential embryo transfer improve pregnancy rate in patients with repeated implantation failure？ A randomized control study[J]. Middle East Fertil S， 2015， 20（4）： 255–261

[23] Eyheremendy V， Raffo F G， Papayannis M， et al. Beneficial effect of autologous endometrial cell coculture in patients with repeated implantation failure[J]. Fertil Steril， 2010， 93（3）： 769–773.

[24] Li R， Hao G. Local injury to the endometrium： its effect on implantation[J]. Curr Opin Obstet Gynecol， 2009， 21（3）： 236–239.

[25] Fang C， Huang R， Li T T， et al. Day-2 and day-3 sequential transfer improves pregnancy rate in patients with repeated IVF-embryo transfer failure： a retrospective case-control study[J]. Reprod Biomed Online， 2013， 26（1）： 30–35.

（收稿日期：2023–03–08）

（修回日期：2023–06–29）

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