极端凶险的产后肺栓塞

沈武滨

产后肺栓塞是一种少见但严重的产科并发症，即便能够进行早期识别并予以重症监护，但病死率仍然比较高——占孕妇病死率的5%～15%。该病虽然患病比例相对较少，但于产妇而言凶险万分，主要症状包括急性肺损伤、右心衰竭、肾衰竭以及永久性神经功能障碍，需要引起大家的高度重视。

·危险因素·

40岁以上、有4次以上妊娠史的孕产妇，发生妊娠合并肺栓塞的风险是30岁以下初产妇的20倍。剖宫产的产妇较自然分娩的产妇，罹患产后肺栓塞的比例约高20倍。此外，早产、盆腔炎、胎膜早破、产后大出血、产妇肥胖等都是产后肺栓塞的重要诱因。

·两种类型·

产后肺栓塞的“栓塞”来源主要有两种，一种是羊水栓塞，另一种是下肢静脉血栓。

1.羊水栓塞

羊水栓塞是在分娩过程中及胎儿产出时，被胎粪污染的羊水中的有形物质，如胎儿毳（cuì）毛、角化上皮、胎脂、胎粪等，突然进入母体循环，引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改變。这是一种严重的分娩并发症，患者死亡率高达60%以上，是孕产妇死亡的主要原因之一。高龄初产妇和较易发生子宫损伤的多产妇，自发或人为导致宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂，实施剖宫产术等，都可诱发羊水栓塞。

2.下肢静脉血栓

（1）孕期下肢静脉血栓：妊娠末期，孕妇体内的抗凝血酶含量降低，肝胆产生大量凝血因子，纤维蛋白原和凝血因子不断增加，可促使产妇的血液处于高凝状态（血液比正常时容易发生凝固的状态）。而且，增大的子宫长期压迫腹部静脉，会影响血液回流，导致下肢和盆腔静脉曲张。几个因素共同作用可造成下肢静脉血栓，血栓脱落则可能引发肺栓塞。

（2）产后下肢静脉血栓：生产是一件极其耗费体力的事情，孕妇生产之后身体虚弱，会感觉十分疲劳，没有力气，需要卧床休息。但久躺不动会影响下肢血液流通。深静脉血液回流慢容易引起深静脉血栓，而当血栓发生脱落则会导致肺栓塞。

目前，下肢静脉血栓已成为孕产妇围术期常见的并发症，下肢静脉血栓会影响下肢静脉通畅，导致产妇出现下肢疼痛及肿胀。如果血栓卡顿的不是主肺动脉，风险还稍微低一些，若是血栓卡顿主肺动脉则会引起致命的危险。

·典型症状的三个阶段·

产后肺栓塞的症状表现主要取决于栓子的大小和栓子栓塞的部位。较小的肺栓塞无任何临床表现。中等大小的肺栓塞可导致气短、气促、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血。典型的、大的肺栓塞可引发突发的呼吸困难、烦躁不安、冷汗、晕厥、下肢水肿、休克等症状，甚至导致患者突然死亡。

产后肺栓塞典型症状包括：骤然的血压下降（血压与失血量不符合），组织缺氧和消耗性凝血病。患者发病后一般会经历三个阶段（某些情况下可能只出现一两个阶段），三个阶段通常按顺序出现。

1.第一个阶段：心肺功能衰竭和休克

产妇突发寒战，出现呛咳、气急、烦躁不安、恶心呕吐等前驱症状，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、脉搏细数、血压急剧下降、心率加快、肺底部湿啰音等。病情严重者，产妇仅惊叫一声或打一个哈欠或抽搐一下，心脏便会骤停，于数分钟至十分钟内死亡。

2.第二个阶段：出血

患者经过心肺功能衰竭和休克后，进入凝血功能障碍阶段，出现以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。

3.第三个阶段：急性肾衰竭

本病全身脏器均受伤害。除心脏外，肾脏是该病最常见的受损器官。存活的患者会出现少尿（或无尿）和尿毒症表现。

·不典型症状·

有些患者病情发展缓慢，症状隐匿，缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻。有些患者突然一声呛咳，之后缓解。也有些患者仅表现为分娩或剖宫产时的一次寒战，几个小时后出现大量阴道出血，无血凝块，出现伤口渗血、酱油色血尿、休克等症状。

·治疗对策·

一旦怀疑产后肺栓塞，应立即对产妇进行抢救，治疗目的是让栓塞的肺动脉再次开通，并防止形成新的血栓。患者应严格卧床休息，限制活动，密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气变化。

1.抗过敏治疗，解除肺动脉高压，改善低氧血症。

2.抗休克治疗，补充患者血容量，升高血压，纠正酸中毒和心力衰竭。

3.防治弥散性血管内凝血。

4.预防肾衰竭。监测尿量，补足血容量后患者若仍少尿，应使用相关药物治疗，治疗无效者提示急性肾衰竭，需尽早采取血液透析等急救处理。

5.预防感染，可选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。

6.进行抗凝血治疗、溶栓治疗。有溶栓禁忌或溶栓失败者可采用外科血栓清除术、经导管介入治疗。复发的肺栓塞患者可选择植入静脉滤器。需要注意的是，需要进行母乳喂养的产妇，不能使用新型口服抗凝剂如利伐沙班、达比加群等。

·预防措施·

有高危因素的孕产妇，如高凝状态、静脉淤滞、血管损伤、体型肥胖、高龄孕产妇， 尤其是有下肢深静脉血栓形成者，推荐产后早期下床。分娩后6小时早期活动下肢，可以减少血栓的形成。对于既往有栓塞病史的孕产妇，应在孕早期、中期给予肝素治疗，以防止肺栓塞的发生。

·温馨提示·

产后肺栓塞是一种少见且严重的妊娠并发症，该病突然发作、无法预测、死亡率很高的特点，常让医务工作者和产妇家属感到猝不及防。作为产妇，为了确保生产后尽快恢复，减少并发症发生的可能性，生产过程中要谨遵助产士和医生的医嘱，产后如有不适应及时与医生沟通，产后应尽早下床活动，预防血栓的形成。作为医务工作者，要严格掌握剖宫产、剥膜、破膜、扩张宫颈等专业知识，合理使用缩宫剂，对产后肺栓塞进行尽早鉴别。希望通过大家的共同努力，减少悲剧的发生。