ICU老年HA-CDI患者的临床特征、肠道菌群状况及干预对策研究

陈红玉 龚晓梅

[摘要] 目的 研究重癥监护病房（intensive care unit，ICU）老年医院获得性艰难梭菌感染（hospital-acquired Clostridium difficile infection，HA-CDI）患者的临床特征、肠道菌群情况及干预对策。方法 选取2019年3月至2022年3月杭州市第一人民医院城北院区ICU收治的150例老年患者，根据艰难梭菌定性检测结果将其分为HA-CDI组（n=30）和非HA-CDI组（n=120）。比较两组患者的年龄、性别、基础疾病、治疗用药情况、实验室指标、ICU住院时间等临床特征；收集患者的新鲜粪便，接种培养后观察并记录两组患者的肠道菌群情况。结果 HA-CDI组患者的糖尿病比例、使用质子泵抑制剂比例、白细胞计数、血钾水平均显著高于非HA-CDI组，白蛋白水平显著低于非HA-CDI组（P<0.05）。HA-CDI组患者的拟杆菌、梭菌菌落数量均显著多于非HA-CDI组，双歧杆菌及肠球菌菌落数量均显著少于非HA-CDI组（P<0.05）。结论 ICU老年HA-CDI患者的糖尿病比例、使用质子泵抑制剂比例较高，且存在肠道菌群失衡现象。

[关键词] 重症监护病房；老年；医院获得性艰难梭菌感染；临床特征；肠道菌群

[中图分类号] R378      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.22.004

Study on clinical characteristics， intestinal flora and intervention strategies of elderly patients with HA-CDI in ICU

CHEN Hongyu1， GONG Xiaomei2

1.School of Nursing， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， Zhejiang， China; 2.Department of Nosocomial Infection， Chengbei District， Hangzhou First Peoples Hospital， Hangzhou 310002， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To study the clinical features， intestinal flora and intervention strategies of elderly hospital-acquired Clostridium difficile infection （HA-CDI） patients in intensive care unit （ICU）. Methods A total of 150 elderly patients were selected from the ICU of Chengbei District， Hangzhou First Peoples Hospital from March 2019 to March 2022. According to the qualitative detection results of Clostridium difficile， they were divided into HA-CDI group （n=30） and non-HA-CDI group （n=120）. The clinical characteristics of two groups of patients， including age， gender， underlying diseases， treatment medication status， laboratory indicators， and ICU hospitalization time were compared. The fresh feces of patients were collected， the gut microbiota of the two groups of patients after inoculation and culture were observed and recorded. Results The proportion of diabetes mellitus， the proportion of proton pump inhibitor use， white blood cell count and blood potassium level in HA-CDI group were significantly higher than those in non-HA-CDI group， and the albumin level was significantly lower than that in non-HA-CDI group （P<0.05）. The colonies of Bacteroides and Clostridium in HA-CDI group were significantly higher than those in non-HA-CDI group， and the colonies of Bifidobacterium and Enterococcus were significantly lower than those in non-HA-CDI group （P<0.05）. Conclusion The proportion of diabetes mellitus and proton pump inhibitor are higher in elderly HA-CDI patients in ICU， and there is an imbalance of intestinal flora.

[Key words] Intensive care unit; Old age; Hospital-acquired Clostridium difficile infection; Clinical characteristics; Intestinal flora

重癥监护病房（intensive care unit，ICU）是感染性疾病的高发区，其中医院获得性艰难梭菌感染（hospital-acquired Clostridium difficile infection，HA-CDI）是诱发伪膜性肠炎、医院内获得性腹泻等疾病的最常见病因[1-2]。艰难梭菌（Clostridium difficile，CD）广泛分布于自然环境、人类粪便中，在体内定植后产生的大量外毒素损伤肠道黏膜，诱发肠道炎症[3-4]。有研究认为，CD感染后分泌的肠毒素与肠上皮细胞结合，激活下游信号通路后引发炎症细胞大量释放、聚集，最终导致肠道水肿、坏死[5]。因HA-CDI后可导致中毒性巨结肠、感染性休克等严重并发症，目前其已被公认为最重要的感染性疾病之一。研究发现，ICU老年患者病情较为严重，同时合并多种基础疾病，部分患者需长期服用多种药物，大大增加HA-CDI风险[6]。肠道菌群失调与HA-CDI的发生密切相关，研究显示，恢复肠道菌群稳态是治疗HA-CDI的关键。随着广谱抗生素的大量应用，全球范围内HA-CDI病死率明显升高，而在我国仅少部分医院开展HA-CDI的临床监测，实际临床工作中对HA-CDI的误诊、漏诊相对较高，探讨HA-CDI的临床特征及肠道菌群特点，对ICU老年患者的治疗及远期预后具有重要意义[7-8]。本研究探讨HA-CDI的临床特征及肠道菌群情况，以期为HA-CDI的诊治提供参考依据，现将结果报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年3月至2022年3月杭州市第一人民医院城北院区ICU收治的150例老年患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥65岁；②入住ICU 24h后出现腹泻症状，大便性状为水样便，大便频次≥3次/d，持续时间≥2d；③入住ICU时间>48h；④近1个月内未使用华法林、重组人粒细胞刺激因子等可能影响血细胞的药物。排除标准：①有HA-CDI史或胃肠道手术切除史；②合并焦虑、抑郁等可能影响患者认知功能的疾病；③合并躯体疾病或血液系统疾病；④肝、肾等功能性器官严重病变者；⑤主动退出研究者。所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书，本研究立项前经杭州市第一人民医院伦理委员会批准（2017-10-30）。

1.2  方法

1.2.1  CD定性检测  ①标本预处理：采用无菌棉拭子（意大利COPAN公司）轻柔插入患者直肠（10～15cm深），旋转后拔出，将棉拭子前端放入无菌试管，送实验室，置厌氧培养箱、37℃培养24h，挑选典型菌落，采用微生物飞行时间质谱仪（杭州万邦医疗器械有限公司）进行鉴定。②CD毒素A/B检测：采用细胞毒性试验检测粪便标本中是否存在CD毒素。取生化鉴定为CD阳性患者的新鲜粪便进行稀释、离心、过滤，将粪便滤液加入Vero细胞悬液中，而后分别加入抗CD毒素的中和抗体，于37℃、5% CO2环境中培养，培养24～48h后观察是否出现致细胞病变效应（cytopathic effect，CPE），若出现CPE，则判定存在CD毒素A/B。

1.2.2  分组及临床资料收集  根据CD定性检测结果，将存在CD毒素A/B的ICU老年患者纳入HA-CDI组，其余纳入非HA-CDI组，收集两组患者的临床资料，包括年龄、性别、基础疾病、入院急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分、治疗用药情况、实验室指标[白细胞计数（white blood cell count，WBC）、白蛋白（albumin，ALB）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血钾、血钠、降钙素原（procalcitonin，PCT）]、ICU住院时间。

1.2.3  肠道菌群检测  收集患者的新鲜粪便0.5g，以10倍稀释法进行稀释，采用滴注法在选择性培养基上接种，分别进行厌氧菌、需氧菌培养，厌氧菌培养采用厌氧罐抽气，于37℃温箱中培养72h，观察并记录菌落数量；需氧菌置于37℃温箱中培养24～48h，观察并记录菌落数量。

1.3  统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的临床特征比较

HA-CDI组患者的糖尿病比例、使用质子泵抑制剂比例、WBC、血钾均显著高于非HA-CDI组，ALB水平显著低于非HA-CDI组（P<0.05），见表1。

2.2  两组患者的肠道菌群比较

HA-CDI組患者的拟杆菌、梭菌菌落数量均显著多于非HA-CDI组，双歧杆菌及肠球菌菌落数量均显著少于非HA-CDI组（P<0.05），见表2。

3  讨论

CD是存在于人体肠道中的正常菌群，属革兰阳性厌氧芽孢杆菌，大量服用抗生素后易破坏肠道内正常菌群，致使CD过量繁殖，其产生的毒素与肠道内六磷酸肌醇结合，毒素裂解后可穿透肠壁细胞，使胃肠道发生出血性损伤等一系列反应[9-10]。CD感染已取代耐甲氧西林金黄色葡萄球菌成为住院患者最常见的感染病原体之一，有报道称美国ICU住院腹泻患者的HA-CDI发生率约为20%[11]；我国部分医院针对ICU内HA-CDI流行情况进行的调查发现，华西医院ICU腹泻患者HA-CDI发生率约为25.00%[12]、

复旦华山医院约为19.60%[13]。本研究中入组患者均为免疫力较低的老年人，加之ICU住院过程中抗菌药物使用剂量起点高、侵入性操作多，故而更易发生HA-CDI[14]。临床可考虑将CD检测纳入ICU老年患者的常规检查，以降低ICU老年患者的相关并发症发生风险。

蔺伟等[1]研究发现，有心血管疾病、糖尿病等基础疾病的老年患者更易出现腹泻症状，本研究在证实合并糖尿病的ICU老年患者更易发生HA-CDI的同时，发现使用质子泵抑制剂也可影响ICU老年患者发生HA-CDI，推测原因在于质子泵抑制剂主要通过抑制胃酸分泌、清除幽门螺杆菌而达到治疗作用，药物进入机体后升高胃内酸碱度，这一环境改变促使CD芽孢于胃内定植，有利于CD经胃进入小肠，继而诱发HA-CDI[15-16]。本研究亦发现，HA-CDI组患者的WBC、血钾水平升高，ALB水平较低，提示机体免疫系统紊乱导致肠道黏膜完整性被破坏，肠道黏膜分泌CD毒素抗体能力下降，WBC升高后可有效清除侵入致病因子[17-18]。David等[19]认为HA-CDI患者血钾浓度升高的原因在于腹泻使体液大量流失，细胞内的钾离子外移造成血钾浓度升高。本研究提示ICU老年患者临床伴腹泻、糖尿病、长期服用质子泵抑制剂，应进行CD预筛查，根据筛查结果给予相应预防措施，以助于改善患者的远期预后。

肠道菌群之间的相互作用可维持胃肠道正常菌群的稳定性，参与机体的代谢过程，对肠黏膜具有保护作用[20-21]。人体肠道内菌群主要为需氧阴性杆菌、厌氧菌及少量球菌、真菌，长期使用广谱抗生素可破坏肠道微生态平衡，使正常菌群大量减少，促使耐药的CD过度生长、释放毒素而致腹泻或其他严重肠道损伤症状，筛查CD理论上有助于降低HA-CDI发生风险[22-23]。本研究结果显示，与非HA-CDI组比较，HA-CDI组患者的拟杆菌、梭菌菌落数量均较多，双歧杆菌、肠球菌菌落数量均较少，表明HA-CDI患者存在肠道菌群失衡现象。除上述菌群外，李来等[24]观察HA-CDI患者的临床特征发现，HA-CDI患者的粪便涂片结果均显示球/杆菌比例失调，且CRP水平明显高于非HA-CDI患者。临床可进一步探索影响HA-CDI患者肠道菌群失调的危险因素，通过加强抗菌药物合理应用、重点监测易感高危人群等措施降低ICU老年患者HA-CDI的发生风险。临床合理使用抗菌药物是预防HA-CDI的前提，恢复肠道菌群的正常稳态，对HA-CDI的有效治疗尤为重要。

综上所述，ICU老年HA-CDI患者的糖尿病比例、使用质子泵抑制剂比例均较高，且均存在肠道菌群失衡的情况。对有危险因素的老年患者需加强早期预防及检测，积极处置原发病，提升患者免疫力。

[参考文献][1] 蔺伟， 贾晓鹏， 唐学飞， 等. ICU重症患者艰难梭菌感染情况及危险因素[J]. 中华医院感染学杂志， 2021， 31（16）： 2436–2441.

[5] 虞美玲， 赵冰， 陈影， 等. 上海市某家综合医院EICU艰难梭菌感染和定植的流行病学及危险因素分析[J]. 中华危重病急救医学， 2021， 33（11）： 1358–1361.

[14] 白璐璐， 王媛媛， 郑浩然， 等. 益生菌干预艰难梭菌感染的研究进展[J]. 中华微生物学和免疫学杂志， 2022， 42（8）： 652–658.