扫描式葡萄糖监测技术在1型糖尿病患者血糖管理中的应用研究进展▲

廖坤锋 杨西宁 刘 环 苏 琳 曾琪茜 杨金盘

(1 广西中医药大学护理学院,南宁市 530000; 2 广西壮族自治区民族医院护理部,南宁市 530001; 3 四川省遂宁市中心医院,遂宁市 629000)

【提要】 扫描式葡萄糖监测(FGM)可提供动态葡萄糖图谱、提示血糖波动情况、预测HbA1c水平,对降低严重低血糖、严重高血糖发生率和增加糖尿病患者血糖目标范围内时间有着独特的优势。本文通过介绍FGM的概念、适用人群、应用价值、影响T1DM患者使用FGM的因素,并给出建议和启示,旨在为改善T1DM患者的血糖管理提供理论依据。

近年来全球范围内1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)发病率持续上升,总体发病率年增长2%～3%[1-2]。国内相关研究发现,T1DM患者的自我管理处于中等水平,血糖控制不佳,这可能与患者无法坚持血糖自我监测有关[3]。血糖控制不佳导致的严重低血糖、低血糖昏迷和糖尿病酮症酸中毒等并发症,严重影响患者的生存质量和生命健康[4]。大多数传统血糖测试仪器需要采集患者指尖血进行检测,患者因害怕采血疼痛多不能长期连续自测血糖,且传统血糖测试仪器多无法监测血糖的动态变化过程和预估HbA1c,功能不够完善,因此患者监测血糖的积极性较低[5-6]。扫描式葡萄糖监测(flash glucose monitoring,FGM)是一种新型的血糖监测形式,无须指尖采血校准,仅通过扫描即可获得动态葡萄糖图谱,这对患者的个性化血糖管理,制订治疗方案有明显优势[7]。此外,FGM检测到的组织间液葡萄糖数值比传统指尖血糖更能反映机体葡萄糖水平[8]。为此,本文对FGM在T1DM患者血糖管理中的应用研究进行综述,旨在为利用FGM改善T1DM患者的血糖管理提供理论依据。

1 FGM的概念、适用人群

1.1 FGM的概念 持续葡萄糖监测(continuous glucose monitoring,CGM)对糖尿病患者血糖管理的益处已经得到国际医疗组织的认可,其包括实时CGM、回顾性CGM、间歇扫描CGM[9]。FGM是间歇扫描CGM的代表之一,FGM系统主要由植入皮下传感器和触屏阅读器组成,传感器能监测组织间液的葡萄糖浓度,并可以每隔15 min自动记录一次数据,将触屏阅读器置于传感器上方,便可获得当前的葡萄糖数据。FGM不同于其他的持续血糖监测技术,它采用工厂校准原理,无须指尖采血校准,且佩戴时间可达14 d,并且可以提供动态葡萄糖图谱(佩戴时间应≥5 d),动态葡萄糖图谱的三大核心数据为血糖变异性、低血糖和血糖目标范围内时间(time in range,TIR),该三大核心数据是评价血糖控制是否良好的国际公认指标,对患者的血糖管理有重大意义[10]。FGM数据暂存在传感器上,触屏阅读器至少24 h小时扫描一次,才能获得完整的8小时数据[11]。

1.2 FGM的适用人群 中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组制定的《中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识》[12]指出,国内FGM产品适用人群为需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者、围手术期胰岛素治疗的患者、妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者、血糖波动大或对低血糖恐惧而刻意保持高血糖状态的2型糖尿病患者、18岁及以上的T1DM患者等。而欧盟认为4岁及以上儿童也可使用FGM技术。目前已有相关研究将FGM技术运用在4岁及以上的T1DM患儿上,发现对其血糖管理有着重要作用,建议可在医护人员和家长的严密监管下使用[13]。不适合使用FGM技术的人群为存在重度水肿、感染、末梢血液循环障碍的糖尿病患者[12]。这是因为FGM传感器对植入皮肤的要求较高,需是平坦、光滑且无伤痕的皮肤区域,如皮肤存在水肿、感染和末梢血液循环障碍等情况,植入传感器可能会加重上述病情,且FGM仪器也可能无法正常工作。

2 FGM在T1DM患者中的应用价值

2.1 FGM减少急性并发症 严重低血糖、严重高血糖和糖尿病酮症酸中毒等是T1DM患者血糖控制不佳的严重急性并发症[14]。FGM可得到即时葡萄糖值,可用于评估血糖异常波动,当血糖值超出或低于正常范围时,患者需要进行适当的干预才能减少高血糖和低血糖的发生,但医护人员应提前对患者进行应对高血糖和低血糖的专业培训。此外,FGM系统可以设置一个血糖下限值,若患者血糖持续低于下限值15 min则记为一个低血糖事件,并可从数据中分析出低血糖持续的时间范围,患者根据传感器提供的信息采取相应措施,从而降低低血糖发生率。英国临床糖尿病医师协会将FGM使用前12个月与使用后7.5个月的T1DM患者进行比较,发现使用FGM后因高血糖和严重低血糖住院的患者明显减少[15]。Charleer等[16]发现,因低血糖和/或糖尿病酮症酸中毒而入院的人数,从使用间歇扫描CGM前1年的3.3%(63/1 913)下降到使用间歇扫描CGM后1年的2.2%(37/1 711)。

2.2 FGM改善血糖变异性和降低HbA1c水平 血糖变异性是指血糖的波动情况。HbA1c反映了患者过去2～3个月的平均血糖水平,是评估糖尿病并发症风险的前瞻性评估工具[9]。FGM能直接反映血糖波动和预估HbA1c水平,减少了传统的抽血检测HbA1c和指尖血糖监测,还可以为患者立即治疗或改变生活方式提供依据。DeSalvo等[17]对年龄<18岁、病程≥1年的T1DM患者进行研究后发现, CGM使用者的平均HbA1c水平低于未使用者。该研究未区分实时CGM和间歇扫描CGM,但许多研究表明无论是实时CGM还是间歇扫描CGM,均有利于降低血糖变异性和HbA1c水平,控制血糖水平[18-19]。英国的一项报告提示,使用FGM后7.5个月,成人T1DM患者HbA1c水平平均下降了0.5%[20]。还有研究显示,FGM对T1DM患者血糖变异性的降低和血糖控制有显著效果[21-22]。

2.3 FGM提高血糖目标TIR 血糖目标TIR是指个体24 h内在目标葡萄糖范围(通常为3.9～10.0 mmol/L)所用时间的百分比[23-24]。血糖目标TIR与糖尿病患者的并发症息息相关,对于大多数T1DM患者推荐的血糖目标TIR为>70%[25]。Sheng等[26]发现血糖目标TIR<40%是糖尿病肾病的危险因素;血糖目标TIR<70%是糖尿病周围神经病变的危险因素;血糖目标TIR<50%是糖尿病视网膜病变的危险因素,随着血糖目标TIR的降低,HbA1c水平明显升高。仅使用FGM的患者无法实现血糖目标TIR目标值,建议T1DM患者使用FGM联合胰岛素泵系统以便更好地提高血糖目标TIR[27]。Bahíllo-Curieses等[28]研究不同年龄段(≤12岁、13～19岁、20～25岁、≥26岁)的T1DM患者使用FGM情况,发现与成年人相比,儿童组(≤12岁)的血糖目标TIR更高,血糖变异度更低,设备使用率更高。其原因可能是≤12岁的儿童多在父母的监督下使用,扫描的次数更多,年纪稍大的人群无人监督,设备利用率不够。

2.4 FGM提高患者满意度 自我监测血糖是安全有效调节抗糖尿病药物治疗的重要条件,但是每天重复使用自我监测血糖会让患者感到痛苦,且与成年的患者相比,年龄较小的患儿存在更高的血糖检测恐惧[29],这极大地增加了患儿血糖管理的难度。此外,对于经常外出工作的患者而言,需要随时携带自我监测血糖工具,增加了患者的负担,当场所不便、工作忙碌,患者可能无法按时进行血糖检测[30]。而FGM作为一种替代方法,不仅减轻了患者的痛苦,监测血糖简便快捷,还可以指导患者饮食的摄入、体育活动和药物的调整[31]。此外,相对于其他CGM产品,FGM日常成本较低,能一定程度上减轻患者的经济负担,更容易在临床上推广。

3 影响T1DM患者使用FGM的因素

3.1 技术层面

3.1.1 使用的问题:研究发现FGM佩戴第1天,数据准确值较低[32],所以应该在佩戴第2天获取葡萄糖数据[33]。此外,相关共识指出在分析血糖情况时,应至少收集10 d的血糖监测数据[12]。Davis等[34]将成年糖尿病患者分为自我监测血糖组和间歇扫描CGM组进行研究,其认为虽然间歇扫描CGM是安全的,但在糖尿病高危人群中预防严重低血糖的作用较低。葡萄糖稳定的时间是饭前和运动前,因此,获取葡萄糖值应该在饭前和运动前,此外,摄入阿司匹林或大剂量维生素C等物质可能会干扰血糖读数[24]。

3.1.2 扫描频率问题:关于FGM的扫描频率问题,目前并没有统一的标准,患者扫描频率普遍为10～20次/d。研究发现随着FGM扫描频率的增加,低血糖和高血糖状态持续的时间减少,血糖目标TIR增加[35]。Urakami等[36]认为扫描频率与血糖目标TIR呈正相关,与HbA1c水平呈负相关,扫描频率越高患者血糖控制越好。由于患者的个人情况不同,所以FGM扫描频率无法统一,但盲目频繁扫描会在一定程度上增加患者的负担,因此扫描频率应该根据患者的自身情况而定,选择一个合适的扫描频率。

3.1.3 血糖监测延迟:在血糖快速变化和低血糖时,FGM测量值与实际血糖水平存在差异,这是因为葡萄糖在血液和间质液之间扩散需要5～10 min,而FGM传感器监测的是间质液葡萄糖水平[37]。这种延迟是由生理上和技术上的延迟造成的,如果可以将延迟最小化,可能会增加糖尿病患者对系统准确性的信任,从而更有利于FGM在临床上的推广。

3.1.4 无警报功能:FGM对高血糖和低血糖值不提供警报功能,因而对患者的血糖管理产生一定的影响。Visser等[38]比较了T1DM成人患者的实时CGM和间歇扫描CGM的效果,发现实时CGM组患者对低血糖担忧程度更低,血糖变异性更小,发生严重低血糖次数更少,这可能与实时CGM的报警功能有关。Reddy等[39]认为对于缺少低血糖风险意识的患者,实时CGM比FGM益处更大。因此,实时CGM可能更适合有严重低血糖风险的患者,医生应个性化推荐患者适合的血糖监测仪器。

3.2 患者层面 患者个人原因是影响FGM使用的主要因素,常见原因包括经济负担、融入社会的压力、病耻感、主观能动性不足、自控能力差、知识缺乏、社交障碍等[40-41]。上述情况会影响患者的治疗依从性,从而导致患者的血糖控制不佳,所以医护人员应在关注产品本身的同时进一步思考医患沟通的有效性,以促进患者的依从性、主观能动性,激发其自我血糖管理意识。

3.3 安全层面 FGM在使用过程中出现的安全问题主要为皮肤不良事件,如感染、血肿、皮疹、接触性皮炎,以及传感器植入后出血和脱落等[42-43]。约20%的儿童因FGM设备的传感器产生接触性皮炎,从植入传感器到出现皮肤反应通常在2～7 d,因此在植入传感器前应做过敏原贴片测试[42]。一些患者因为接触性皮炎而停止治疗,引起接触性皮炎的化学剂已被鉴定为丙烯酸异冰片酯类物质,如果引入一种不含这种物质的黏结材料,可以有效减少接触性皮炎这一不良事件[44]。

4 建议和启示

4.1 对患者及其家属进行FGM培训 FGM产品具有一定复杂性,操作失误和相关知识水平缺乏是影响FGM发挥其作用的重要因素。因此,在使用FGM前,应该对患者及其家属进行FGM使用培训。Deeb等[24]建议医护人员对使用间歇扫描CGM的患者进行以下教育:(1)与患者一起阅读产品说明书,并建议他们浏览制造商的教育材料;(2) 医生应该向患者解释间质液和血液中葡萄糖测量值的差异及其转化所需的时间;(3)医生应该与患者商量扫描的频率,以避免传感器读数中断;(4)指导患者如何对餐后高于目标的读数做出反应,但避免过度反应,以防止胰岛素堆积,从而导致低血糖;(5)告知患者当在没有症状的情况下显示高血糖或低血糖时,在改变下一次胰岛素剂量之前,需要用其他方法再次确认血糖水平;(6)应该让患者充分理解趋势箭头的意思。此外,对于未成年的T1DM患者,家属的参与非常重要,家属不仅要掌握仪器的使用方法,还要了解与患儿的沟通技巧,才能更好地控制患儿的血糖。

4.2 医护人员的FGM培训 持续动态血糖监测国际共识指出,虽然CGM技术的使用率增加,CGM技术在常规临床实践中的成功应用率仍然相对较低,部分原因可能是糖尿病治疗团队和糖尿病患者都缺乏明确且一致的血糖目标,并且医护人员在临床实际应用CGM指标时缺乏指导。临床医生对数据的解释缺乏经验,导致CGM技术难以最大限度发挥其功能[9]。因此,为了教育患者更好地使用FGM,医护人员需要接受高标准的培训,以确保能高效地利用该技术服务患者。

4.3 血糖目标制订和共享决策 个体化的血糖目标制订对T1DM患者有重大意义。对于血糖控制不佳的患者,医护人员要及时了解其困难和需求,共同制订可实现的小目标,逐步达到血糖控制标准,增强其自我管理的信心,即共享决策。近年来,共享决策成为医护人员与患者沟通和促进治疗依从性和满意度的有效手段,在FGM使用中可积极利用。

5 小结与展望

FGM对改善T1DM患者的血糖管理水平具有积极意义,其可减少患者的并发症,提高患者的生活质量。但是目前该技术仍然存在一些瓶颈,尚未在临床大规模应用,这可能与我国缺乏掌握FGM技术的医护人员有关。由于持续动态血糖监测费用较高,如果日后能将其纳入医保将极大增加其临床使用率,解决众多患者血糖监测难的问题。此外,要不断地根据患者的需求进行改革和优化检测技术,建议设备研发人员可以从通过智能手机提供报警器、相关指标的数据解释、根据血糖情况推荐食谱、运动方式和运动强度等几方面改善FGM的设备功能,从而使患者在血糖水平控制方面获益更多。