探讨益气化瘀解毒法治疗慢性萎缩性胃炎

张江娇,杨晋翔,徐佳慧

(1.北京市朝阳区崔各庄社区卫生服务中心,北京 100103;2.北京中医药大学第三附属医院,北京 100029;3.北京市丰台区马家堡社区卫生服务中心,北京 100068)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以胃黏膜腺体萎缩为特点的常见消化性疾病,发病缓慢,病势缠绵,迁延难愈,且伴随慢性萎缩性胃炎的肠化生和异型增生,常被视为胃癌前病变(precancerous lesions of gastric cancer,PLGC),是胃癌发生的高风险因素[1]。CAG 是胃癌最重要的癌前疾病,尤其是CAG 合并肠化生或不典型增生时发生癌变的可能性更大[2]。CAG 临床以上腹胀、腹痛、纳少、嗳气、消瘦乏力为主要表现。《中医内科学》将CAG 归为“胃痞”范畴,并提出5种辨证分型,属实痞的有邪热内陷、饮食停滞、痰湿内阻、肝郁气滞,属虚痞的有脾胃虚弱。西医对CAG 的病因病机尚未完全阐明,治疗CAG 以对症治疗为主。中医认为,疾病的发生发展与正邪有关,中医治疗CAG 可控制临床症状,抑制癌前状态,防止其向胃癌转变。

1 慢性萎缩性胃炎的病因

1.1 邪气犯胃,损伤胃气 外感寒邪或嗜食生冷、辛辣肥甘之品等,都损伤胃气而致胃失通降。胃为五脏六腑之大源,主受纳腐熟和传化,饮食水谷下传至小肠,需要胃保持通降。胃失和降,气机壅滞,则出现胃气上逆的症状,如胃部不适、嗳气、呃逆、嘈杂、反酸、胃灼热,甚至胃脘痛等。CAG 多由其他慢性胃部疾病迁延不愈演变而成,以病程长、病情复杂、反复发作为特点,久病血瘀阻气,或湿热内生,或热伤胃津。本病多在久病体虚、气阴两虚的基础上,气滞血瘀、湿热邪毒久踞不去而发。周莹等[3]认为,幽门螺杆菌(Hp)感染与胃黏膜的损伤有密切关系,活动性慢性胃炎患者Hp检出率达90%,且在胃体、胃窦的任何病变部位均可检出。

1.2 肝气郁结 脾胃是人体气机升降的枢纽,脾气宜升,胃气宜降,以和降为顺,机体阴阳平衡,阳升阴降。肝主疏泄,调节脾胃气机,肝气条达,气机顺畅,则脾胃升降有序,脾胃运化正常。七情郁结,暴怒伤肝或忧思伤脾,均可影响气机,肝失条达,脾气泄而不散,胃气失于通降;肝胃不和,肝脾不调,常伴噫嗳,或胀连两胁,或胀甚而痛,或小腹胀满,或大便不畅。脾胃不和,胃气上逆;胃脘胀满,嗳气呃逆,矢气则松。现代医学认为肝郁气滞导致自主神经紊乱,致幽门功能失调,胆汁反流,胆汁、胆盐反复刺激,减弱胃黏膜屏障对离子的通透功能,氢离子弥散进入胃黏膜,加重炎症的发生和发展。

1.3 脾胃虚弱 《脾胃论》载:“胃既病,则脾无所禀受……脾既病,则其胃不能独行津液,故亦从而病焉。”脾与胃病理上也相互影响。若禀赋不足,后天失调,或饥饱失常,劳倦过度,以及久病正虚不复等,均能引起脾胃虚弱。脾虚失运,胃失和降,清阳不升,浊阴不降,多见胃脘胀满不适、恶心呕吐、纳差、倦怠乏力、大便不成形等。慢性胃炎通常病程迁延,耗损正气,因此病程发展至CAG 阶段,亦会生成痰湿、瘀毒等病理产物,使病情加重[4]。病至于此,虚实夹杂,标本兼顾,需在攻邪的同时酌加培补脾胃正气之药。慢性胃炎病情反复,迁延难愈,若失治误治,则可发展为CAG,胃镜下可见胃固有腺体萎缩,黏膜肌层增厚。研究表明,内镜下黏膜白相多见于脾胃虚弱证[5]。

1.4 络脉瘀滞 叶天士在《临证指南医案》中提出:“初病在气,久则入血。”本病初期以气滞为主,表现为胃失通降,脾胃纳运失司,中焦气机失调,气为血之帅,血随气行,气滞日久,必然引起血瘀,因实致瘀;病程日久,耗伤脾胃之气,脾胃虚弱无以运化水谷精微,气血乏源,气血俱虚,以致血虚经络不充,因虚致瘀。临床常见面色黧黑、胃脘刺痛、痛处固定不移而拒按、舌质紫暗、脉涩等症。临床通过舌下络脉和脉象判断血行情况,舌下络脉细小或不充、脉象细弱为气血不足;舌络紫暗、脉涩或结多见气滞血瘀。

2 慢性萎缩性胃炎的治疗

CAG、肠上皮化生、非典型增生及胃癌术后多属虚实错杂证,气滞、血瘀、湿热、邪毒为标,脾胃不足为本。胃癌前病变是毒、瘀、虚共同长期积累的结果,杨晋翔教授在大量临床试验及经验的基础上总结提出益气化瘀解毒法[6],在益气健脾的基础上,加强化瘀理气、清热解毒、消痞散结之功。杨晋翔教授以益气化瘀解毒疗法为指导,结合自身多年临床经验,对CAG 的治疗提出了以益气化瘀解毒为治疗主线,“一补一降、四调三结合”为治则。

2.1 健运脾气,滋养胃阴 健运脾气主要用于脾气虚证,症见脘腹胀满或隐痛,纳少,面色萎黄,形体虚胖,舌淡苔薄白,脉弦细;选用参苓白术散加减以健运脾气,使脾升胃降,气血津液得以输布,胃膜得以滋养。胃阴不足者症见胃脘灼痛或灼热感,口燥咽干,有饥饿感,大便干结,手脚心发热,形体消瘦,舌红少苔;选用一贯煎加减以滋养胃阴,佐以理气化滞之品,能养阴益胃,通降止痛,药用玉竹、百合、麦冬、天冬、生地黄、枸杞子、石斛、北沙参等药,可治久病胃阴亏虚及阴液耗伤证。

2.2 和胃降逆,通降胃腑 和胃降逆主要用于胃气不降,因情志不遂、饮食失节导致的胃气壅滞、胃失和降。症见胃脘胀满,部位不固定,时轻时重,以气滞为主,或夹食,或夹湿,或夹痰,方用香苏饮加减,药用紫苏叶、陈皮、紫苏梗、香附、枳壳、青皮,既能和胃气,又能行气止痛,适当加入通降胃气之品,如枳实、大腹皮、香橼、焦槟榔、佛手等;通降胃腑主要用于胃失通降,胃气上逆,胆汁上犯,湿热蕴结,食积阻滞而作。症见胃脘堵闷或疼痛,口苦口干,嗳气呃逆,舌红苔黄腻或黑厚,脉弦或滑。本证胃失和降在先,胆汁上犯、湿热蕴结、食积阻滞在后,故以通降胃气为治疗根本,适当加入清热泻下之品,药用以紫苏梗、香附、黄连、陈皮、莱菔子、大腹皮、枳实、槟榔等为主。这是益气化瘀解毒法中化瘀解毒的体现。

2.3 四调节 一调和肝胃:具体治法为平肝降逆,适用于肝胃不和、痰浊停滞、胃气上逆等,症见嗳气呃逆或恶心呕吐。此乃虚实夹杂、本虚标实之证,方用旋覆代赭汤,药用旋覆花、半夏、赭石、生姜、茯苓、党参、紫苏梗、甘草、香附。二调理气血:具体治法为行气活血、调血和气,适用于气滞血瘀或久病入络证,症见胃脘胀痛或只痛不胀,舌红有瘀斑,苔黄,脉弦。治宜行气化瘀止痛,气血通畅而郁解。方用金延香附汤或猬皮香虫汤加减,药用川楝子、香附、当归、延胡索、陈皮、刺猬皮、枳壳、大腹皮、九香虫、制乳香、制没药等。三调理脾胃:具体治法为升清降浊,适用于中气下陷证,治宜升降并调。若腹胀便稀,以升清为主;腹胀便干,以降浊为要。药用黄芪、大腹皮、党参、甘草、当归、柴胡、升麻、白术、枳壳等。四调理寒热:具体治法为辛开苦降,适用于寒热错杂证,症见胃隐痛,喜暖喜按,得温痛减,舌红苔黄。治宜寒热共用,苦辛并进以调其阴阳,方用泻心汤加减,药用黄芩、党参、黄连、半夏、干姜、吴茱萸、枳壳、砂仁、木香、陈皮等。

2.4 三结合 一是辨病与辨证相结合:辨病治疗依据胃镜及病理诊断,对合并Hp感染者,适当佐以清利湿热之品,如黄芩、黄连、黄柏、槟榔等;对伴有肠化生者,加败酱草、半枝莲、白花蛇舌草、半边莲等清热解毒;对伴异型增生者,加莪术、半枝莲、石见穿、墨旱莲、生薏苡仁以活血消肿。辨证治疗根据辨证论治,实痞中有饮食停滞、肝胃郁热、邪气客胃、肝气犯胃、瘀血停滞,虚痞有脾胃虚弱。二是宏观辨证与微观辨证相结合:胃镜作为微观辨证的基础,胃镜下有黏膜颗粒样或结节状隆起为瘀血阻络,用药选丹参、桃仁、三七、莪术、生蒲黄、五灵脂、延胡索等;胃镜下黏膜苍白为脾气虚,用药选黄芪、白术、甘草、茯苓、西洋参等;胃镜下黏膜充血红肿为湿热甚,宜选用半边莲、败酱草、半枝莲、蒲公英、白花蛇舌草等药。证候、舌脉结合胃镜作为宏观辨证的基础,舌苔黄腻者,胃镜下可见胃黏膜红白相间,以白为主,大多为活动期;舌下静脉青紫、迂曲者,胃镜下病理检查可伴有肠化生、异型增生等。三是基础与阶段相结合:基础治疗为益气化瘀解毒之法,选用黄芪、预知子、焦白术、茯苓、西洋参、石斛等益气理气,三棱、五灵脂、莪术、三七、丹参、白及、郁金等活血化瘀,白花蛇舌草、败酱草、半边莲、薏苡仁、半枝莲等清热活血消肿,防癌抗癌。阶段治疗是依据CAG 的演变规律,分阶段辨证论治,早期多为脾虚气滞,加黄芪、陈皮、白术、豆蔻、茯苓补气理气;中期多为脾虚湿蕴、湿热瘀血毒邪明显,加黄连、蒲公英、败酱草、大黄、白花蛇舌草等清热利湿解毒;后期多为气阴两虚、脉络瘀阻,常以黄芪、党参、石斛、北沙参、三七、生蒲黄、当归、九香虫、香附、刺猬皮活血化瘀通络。

在临床中,患者的症状多而复杂,笔者以通降论及胃热论为指导,以益气化瘀解毒为治疗主线,结合自身的临床经验,以“一补一降、四调三结合”为治则,取得较好的治疗效果。

3 验案举隅

患者,女,50岁,2020年7月10日初诊。自诉反复胃脘胀痛5 年余,伴有嗳气、呃逆,反酸、胃灼热较少,后背发紧,饱餐后加重。胃镜及病理示:慢性萎缩性胃炎伴出血;伴灶性腺体肠化生;腺上皮呈轻度不典型增生;桥本甲状腺炎;肺结节;肝功能异常。遂来我院寻求中药治疗。患者饮食差,消瘦,大便不畅,神清,面黄肌瘦,舌暗有齿痕,苔白腻,脉弦滑。西医诊断:慢性萎缩性胃炎伴肠化生、增生。中医诊断:胃痛病(气虚气滞,湿热血瘀)。处方:青蒿10 g,丹参10 g,丝瓜络10 g,茯苓10 g,白芍10 g,芦根30 g,郁金10 g,麸炒白术10 g,延胡索10 g,预知子10 g,鸡骨草10 g,凤尾草10 g,垂盆草10 g,川楝子9 g,姜黄10 g,枳实10 g,莱菔子10 g,香橼10 g,大腹皮10 g,佛手10 g,车前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎)。7剂,每日1剂,水煎服。

2020年7 月17 日二诊:患者胃脘胀痛减轻,嗳气、呃逆减轻,口干口苦,夜间反酸、胃灼热,月经提前且量少,大便通畅且偏稀。处方:茯苓10 g,白芍10 g,郁金10 g,麸炒白术10 g,延胡索10 g,预知子10 g,鸡骨草10 g,凤尾草10 g,垂盆草10 g,川楝子9 g,姜黄10 g,枳实10 g,莱菔子10 g,大腹皮10 g,佛手10 g,车前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黄连片6 g,吴茱萸3 g,牡丹皮10 g,黄芪15 g,半枝莲10 g。7剂,每日1剂,水煎服。

2020年7月24日三诊:患者胃脘痛消失,偶有胃胀,嗳气、呃逆减轻,口干口苦,夜间反酸、胃灼热减轻,头晕憋气,大便通畅且偏稀。处方:白芍10 g,郁金10 g,麸炒白术10 g,延胡索10 g,预知子10 g,鸡骨草10 g,凤尾草10 g,垂盆草10 g,姜黄10 g,枳实10 g,莱菔子10 g,大腹皮10 g,车前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黄连片6 g,吴茱萸3 g,黄芪15 g,白花蛇舌草10 g,玳玳花10 g,藤梨根10 g,荜澄茄10 g,乌药10 g。7剂,每日1剂,水煎服。

2020年7月31日四诊:患者胃脘胀反复,嗳气、呃逆减轻,口干口苦减轻,夜间反酸、胃灼热减轻,月经提前。处方:白芍10 g,麸炒白术10 g,鸡骨草10 g,垂盆草10 g,枳实10 g,莱菔子10 g,大腹皮10 g,车前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黄连片6 g,吴茱萸3 g,黄芪15 g,白花蛇舌草10 g,玳玳花10 g,藤梨根10 g,荜澄茄10 g,乌药10 g,浙贝母10 g,海螵蛸10 g,牡丹皮10 g,焦槟榔10 g,龙胆10 g。7剂,每日1剂,水煎服。

2020年8月7日五诊:患者胃脘胀、嗳气、呃逆减轻,口干口苦减轻,月经1个多月未至,焦虑,大便干。处方:白芍10 g,鸡骨草10 g,垂盆草10g,大腹皮10 g,枳实10 g,莱菔子10 g,车前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黄连片6 g,吴茱萸3 g,黄芪15 g,藤梨根10 g,荜澄茄10 g,浙贝母10 g,海螵蛸10 g,龙胆10 g,虎杖10 g,延胡索10 g,川楝子9 g,姜黄10 g,荜茇10 g,干益母草10 g。14剂,每日1剂,水煎服。

2020年8月21日六诊:患者服药7剂后自行停药1周,胃脘胀减轻,嗳气、呃逆、反酸、胃灼热减轻,口苦,大便偏干。处方:白芍10 g,鸡骨草10 g,垂盆草10 g,大腹皮10 g,莱菔子10 g,车前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黄芪15 g,藤梨根10 g,荜澄茄10 g,龙胆10 g,虎杖10 g,延胡索10 g,川楝子9 g,姜黄10 g,荜茇10 g,干益母草10 g,紫苏叶10 g,紫苏梗6 g,炒决明子10 g,白花蛇舌草10 g,党参片10 g。14剂,每日1剂,水煎服。

2020年9月11日七诊:患者服药后自行停药两周,胃脘胀减轻,嗳气、呃逆、反酸、胃灼热减轻,口苦,月经血块,大便偏干。处方:白芍10 g,鸡骨草10 g,垂盆草10 g,大腹皮10 g,莱菔子10 g,车前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黄芪15 g,藤梨根10 g,荜澄茄10 g,延胡索10 g,川楝子9 g,姜黄10 g,荜茇10 g,紫苏叶10 g,紫苏梗6 g,党参片10 g,香橼10 g,佛手10 g,鸡内金10 g,麸炒白术15 g,茯苓15 g。14剂,每日1剂,水煎服。

2020年9 月25 日八诊:患者服药后自行停药1周,胃脘胀减轻,嗳气、呃逆、反酸、胃灼热减轻,口苦,大便偏干。处方:白芍10 g,鸡骨草10 g,垂盆草10 g,大腹皮10 g,莱菔子10 g,车前子10 g(包煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黄芪15 g,藤梨根10 g,荜澄茄10 g,延胡索10 g,紫苏梗6 g,党参片10 g,香橼10 g,佛手10 g,鸡内金10 g,麸炒白术15 g,凤尾草10 g,石斛15 g,北沙参15 g,香附10 g,乌药10 g。14剂,每日1剂,水煎服。

2020年10 月9 日九诊:患者服药后自行停药1周,胃脘胀减轻,偶有嗳气、呃逆,反酸、胃灼热消失,口干减轻,大便可。处方:白芍10 g,鸡骨草10 g,垂盆草10 g,大腹皮10 g,莱菔子10 g,车前子10 g(先煎),瓦楞子15 g(先煎),旋覆花10 g(包煎),赭石20 g(先煎),黄芪15 g,藤梨根10 g,党参片10 g,佛手10 g,麸炒白术15 g,凤尾草10 g,石斛15 g,北沙参15 g,香附10 g,乌药10 g,鬼箭羽10 g,白鲜皮15 g,苦参15 g,生地榆15 g,生侧柏叶15 g。服用7 剂后,2020 年10月13日查胃镜及病理示:慢性浅表萎缩性胃炎伴肠化生;不典型增生已消失;肝功能指标正常。

按语:该患者为中年女性,胃脘胀满反复发作5年余,气虚气滞、湿热瘀血为基本病机,治疗以补气行气、清化通络、调理脾胃为基本大法。方中茯苓、麸炒白术、党参、黄芪、石斛、芦根、北沙参为君药,益气养阴;丹参、丝瓜络、郁金、延胡索、预知子、川楝子、姜黄、香橼、佛手为臣药,疏肝行气,活血化瘀;鸡骨草、凤尾草、垂盆草保肝护肝;旋覆花、赭石降逆化痰。本方集补气、行气、活血、保肝护肝于一体,调理气机,使脾升胃降,气机正常运行。本患者经过3个多月的治疗后,胃脘痛消失,偶有嗳气、呃逆,反酸、胃灼热消失,后背发紧减轻。胃镜检查提示:浅表萎缩性胃炎,不典型增生消失。

4 小结

CAG是指以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄,黏膜肌层增厚及伴有肠上皮化生、不典型增生为特征的慢性胃病,是消化系统的常见病和难治病之一。CAG 属于中医“胃脘痛”“胃痞”“痞胀”等范畴,中医多从虚、湿、热、瘀论治,以脾胃虚弱为本,气滞、湿热和血瘀为标,脾虚、湿热、血瘀是其基本病机。在治疗上以益气化瘀解毒为治疗主线,“一补一降、四调三结合”为治则。上述病例谨守病机,治疗以调理脾胃为主,佐以疏肝行气、活血化瘀、清利湿热之品,故药到病除,使多年顽疾短时间内收效甚佳,然而CAG 病程日久,病情反复,除中药治疗外,平时饮食起居仍需注意调摄,防止复发。