口腔癌浸润深度的研究进展

李超，王姝

口腔癌是发生在口腔的恶性肿瘤之总称，大部分属于鳞状上皮细胞癌，常见于中老年人，好发于舌的后外侧缘和舌腹、口底，其他较常见的部位还包括牙龈、颊黏膜、唇黏膜和硬腭[1-2]。2020年全球口腔癌新发病例377,713 (2.0%)，死亡病例177,757 (1.8%)，其发病率与病死率仍然较高[3]。口腔癌具有高度的侵袭性，有较高的淋巴结转移倾向及局部复发率。研究发现，早期口腔癌患者约有30%出现术后局部复发[4]。而早期出现淋巴结转移风险的概率超过40%。尽管早期（cT1-2）口腔鳞癌通常可以通过手术治愈，但颈部淋巴结转移预示着预后不良。淋巴结转移对死亡率有深远影响；这些患者的5 年生存率降低了约50%[5]。这可能是近年来诊断及治疗技术不断发展，而口腔癌患者总体生存率无显著改善的原因。而在诸多研究中肿瘤浸润深度（depth of invasion,DOI）被认为是预测口腔癌淋巴结转移的良好预测因子，也是预测隐匿性淋巴结转移和患者临床预后的指标之一。DOI 的加入提高了不同TNM 分期的预测价值和分层，包括识别生存率降低的高风险患者，对于口腔癌患者治疗方案以及预后评估、提高口腔癌患者生存率有着深远意义。本文主要总结近年来有关DOI 对于口腔癌患者颈淋巴结转移的影响和临床预后的相关研究进展。

1 浸润深度及其测量方法

DOI 是指肿瘤从最表浅的真皮乳头的上皮－间质连接处至最深浸润点的距离[6]。浸润深度的测量定义最初由 Jung 等[7]提出，2017 年美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）完善并新增入第八版口腔癌 TNM 分期中，其最新定义为：肿瘤与其两侧最邻近的正常黏膜基底膜交点的连线至肿瘤浸润最深处的垂直距离[8]。肿瘤厚度（tumor thickness,TT）是指肿瘤的最深浸润边缘与肿瘤表面或溃疡型的基底部在垂直方向的距离[9]。早期的大量研究中将“浸润深度”和“肿瘤厚度”作为同义词使用，实际上二者并不相同，应该加以区分。DOI 的病理测量方法仅限于在石蜡切片上进行的测量，而非术中冰冻切片[10]。临床上可以通过磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、电子计算机断层扫描（computed tomography,CT）等影像学方法来评估浸润深度。

1.1 磁共振成像测量浸润深度 MRI 具有较高的软组织分辨率，并且肿瘤和相邻正常组织之间有很好的区分，MRI 已成为口腔癌的常规术前成像方式。MRI 测量肿瘤的浸润深度方法为连接肿瘤两侧正常组织建立虚拟表面，垂直于虚拟表面至肿瘤浸润最深点的距离为肿瘤浸润深度，不考虑肿瘤的外生部分。对于溃疡型肿瘤需要连接两侧正常组织，恢复缺损部分，继而测量浸润最深点与重建的虚拟表面之间的垂直距离[11]。Paul Lam等[12]研究证明舌癌中T1 和T2 加权图像上测量的由影像学所确定的DOI 与病理切片确定的DOI有很强的相关性，但在T1 加权图像上测量的DOI 比病理切片上所测量的DOI 大0.8 mm，T2加权图像上测量的肿瘤DOI 比病理学确定的DOI大2 mm，T1 加权图像相比T2 加权图像测量DOI 更为准确。Li 等[13]进行了一项荟萃分析研究，结果显示，MRI 测量的DOI 加权平均差（WMD）与组织病理学测量的相比具有可接受的高估值（WMD 1.64 mm；P ＜0.001）。在亚组分析中，T1 加权成像（T1WI）和组织病理学值之间没有差异（WMD 0.77 mm；P=0.273），而T2 加权成像（T2WI）存在严重高估（WMD 2.09 mm；P＜0.001）。MRI 衍生DOI 与组织病理学DOI 之间的总体类间相关系数（ICC）为0.869（95%CI 0.837-0.895），T1WI 亚组为0.923（95%CI 0.994-0.944），T2WI 亚组0.790（95%CI 0.718-0.845）。MRI 是评估口腔舌鳞状细胞癌DOI 的准确方法，T1WI 测量DOI 的有效性相对高于T2WI。而其他研究也表明MRI 所测量的肿瘤DOI 具有良好的准确性及可靠性[14-17]。

1.2 超声测量浸润深度 也有学者研究超声（ultrasonography，US）测量口腔癌DOI 的可行性。最近的一项研究[18]比较了MRI 与US 在cT1-T2肿瘤中评估浸润深度的精确性，通过US 测量从肿瘤两侧相邻高回声基底膜水平的假想线至低回声肿瘤的最深处的垂直距离以评估肿瘤浸润深度，与病理DOI 相比，US 测量的DOI 平均差异为0.5 mm（95%CI 1.2-0.3），而MRI 的平均差值是3.9 mm（95%LOA-2.3-10.2）。在早期舌癌中，超声似乎是更为准确的评估方法。至于口腔中的其他部位（如颊黏膜、唇和牙龈等），则需要更多的研究来验证口腔内超声也适用于准确测量这些部位的肿瘤DOI。超声检查存在许多局限，在某些病变部位，如舌根、磨牙后区等部位的肿瘤可能无法用目前可用的探头进行评估。探头施加的压力可能扭曲肿瘤边界，从而低估DOI，此外，超声对于较大的肿瘤的测量精确度会下降。目前来看，超声在口腔癌DOI 中的应用有限，有待进一步研究确定。

目前的研究发现通过影像学方法测量的浸润深度大多有不同程度的高估，其差异可能来源于福尔马林固定期间样本的收缩和变形以及样本组织的失水萎缩或炎症以及局部组织肿胀[19]。

2 浸润深度与淋巴结转移关系

早期口腔鳞癌的传统治疗包括手术切除或原发灶放疗，同时对有颈部淋巴结转移的患者进行选择性颈部淋巴结清扫。然而对于临床检查显示淋巴结转移阴性患者的颈部处理方式存在争议：密切观察可能会忽略微小的淋巴结转移，对患者预后造成不良影响；而同期进行选择性颈淋巴结清扫会使本不需要接受颈清的患者承受巨大的创伤和手术风险[20-21]。这对早期口腔癌患者的治疗方案制定造成了极大的困扰。因此需要一种可靠的方法为判断颈部淋巴结转移提供可靠信息。

大量研究表明，原发肿瘤的DOI 可能是口腔癌颈部淋巴结转移的预测因子。但目前相关研究对于DOI 预测颈淋巴结转移的最佳临界值仍存在争议，DOI 预测淋巴结转移的界值有着较大范围的波动。Kane 等[22]回顾了48 例未经治疗的口腔T1-2 N0 鳞癌患者，其中40 名（83.3%）舌鳞癌患者，7 名（14.6%）颊鳞癌患者，1 名（2.1%）口底鳞癌患者。他们接受了肿瘤的一期切除和选择性颈淋巴结清扫，通过病理切片测量肿瘤浸润深度，其中大多数淋巴结转移患者的浸润深度大于或等于5 mm，从而得出结论，DOI 是早期口腔鳞癌颈淋巴结转移的最重要预测因子。如果患者肿瘤DOI大于或等于5 mm，则淋巴结转移的风险增加，因此应采取预防措施，即切除原发灶同时行选择性颈淋巴结清扫。Huang 等[23]研究得出预测口腔癌颈部有无转移的最佳临界值为4 mm。一项针对469 名口腔癌患者的大型研究在两项Meta分析[24]后发表，也使用了4 mm 的临界值来显示DOI 和淋巴结受累之间的关联，但此研究中敏感性和特异性较差。

早期的大量研究综合了口腔所有亚组份，并未按照发病部位进行分层研究，而Wang 等人[25]对112 例原发性口腔舌鳞状细胞癌患者的数据进行回顾性分析，78 例（70%）患者接受了颈淋巴结清扫术，使用多个福尔马林固定石蜡包埋切片测量肿瘤浸润深度，研究表明DOI 是颈淋巴结转移的重要预测因子（P ＜0.01），DOI 中位数为5.5 mm。肿瘤的颈部淋巴结转移率在DOI 小于2.2 mm、2.2-3.9 mm 之间和大于4 mm 分别为10%、42.1%和46.5%。对于DOI 大于2 mm 的患者，颈淋巴结转移率显著较高（OR：7.53，P ＜0.01）。DOI 为4 mm 也具有统计学意义（P ＜0.05）；然而，OR值较小，为2.52。统计分析表明，DOI 为2.2 mm是预测舌癌淋巴结转移的最佳临界点。Brockhoff等[26]进行了口腔癌不同部位肿瘤DOI 相关研究，不同部位肿瘤的DOI 临界值不同，决定了淋巴结转移风险为20%或更高。因此，他们建议在舌肿瘤中DOI 达到2 mm 时进行颈淋巴清扫，在口底肿瘤中DOI 为2-3 mm 时进行颈淋巴清扫，在磨牙后三角和牙槽、硬腭肿瘤中DOI 为3-4 mm 时进行颈淋巴结清扫。值得注意的是部分DOI 低于临界值的患者也出现了淋巴结转移，据报道[27]，在低于3.4 mm 临界值的患者中，有15%出现区域转移。因此，有部分学者认为，应该为肿瘤DOI 有限的患者，提供前哨淋巴结活检，而不能只关注DOI。

3 浸润深度与口腔癌预后

研究显示DOI 与口腔癌预后显著相关。一项3781 例口腔癌大型研究数据表明[28]DOI 大于5 mm的T1 肿瘤和DOI 大于10 mm 的T2 至T4 肿瘤在预后上存在显著差异。最近的一项研究[29]通过口腔内各位置术后肿瘤HE 染色的石蜡切片测得浸润深度比较了UICC/AJCC 依据第7 版和第8 版分期系统对口腔黏膜鳞癌预后评估的作用，收集的依据第7 版分期的111 例患者按照第8 版分期重新分类，在 UICC7pT1 队列中，35 名患者（48.6%）升级为UICC8pT2 队列，4 名患者（5.6%）升级为pT3 队列，UICC7pT2 队列中，17 名（51.5%）患者升级为UICC8pT3 队列，数据分析表明 DOI ＞5 mm 预示着局部复发、区域性淋巴结转移风险的增加，意味着明显缩短的生存率。新版TNM 分期系统将DOI 作为新的判断标准，改变了原有病理分期，大量早期患者升级至更高级别的分期中，有助于高风险患者分层[30]。更为准确合理的分期无疑会影响口腔癌患者治疗方案的制定，这些升级的患者可能会在切除原发灶同期进行颈部淋巴结清扫，或增加术后放化疗，避免治疗不足，从而改善生存率[31]。此外，口腔癌病理分型与DOI 密切相关，有研究显示高分化的口腔鳞癌预后较好，而较差的组织学分级通常表明恶性程度更高，侵袭能力更强，浸润深度更大，淋巴结转移的可能性更高，从而导致较差的预后[32]。

DOI同时也是评估患者预后的良好预测因子。Samantha 等[33]研究证明DOI=8mm 是预测5 年总体生存率（overall survival,OS）和疾病特异性生存率（disease specific survival,DSS）的最佳分界值。DOI 不仅可以作为一个单独的预测因子，有学者将DOI 与其他指标联合使用，也取得了良好成果。肿瘤出芽被定义为在肿瘤浸润前沿，少于五个癌细胞所形成的一个或多个细胞簇[34]。Wahab 等[35]将浸润深度与肿瘤芽联合建立模型（BD 模型）从而预测口腔癌患者的预后，BD 模型最初基于以下三个分数：浸润深度＜4 mm 且浸润前沿癌细胞少于5 个芽的肿瘤被认为是低风险的，得分为“0”；浸润深度≥4 mm 且浸润前沿芽数少于5 个，或浸润深度＜4mm 但肿瘤浸润前沿芽数多于5 个的浅表肿瘤被视为中度风险，得分为“1”；肿瘤浸润深度≥4mm 且浸润前沿有5 个或5 个以上芽数被视为高风险，得分为“2”。高评分BD 是口腔鳞癌预后不良的标志。研究结果显示，BD 模型与口腔鳞癌无病生存率（disease free survival,DFS）显著相关（风险比=2.02；95%可信区间1.44-2.85）。

4 小 结

综上所述，浸润深度是预测口腔癌淋巴结转移、预后的重要指标之一，为患者的颈部处理方案及预后评估提供有效信息。影像学测量的浸润深度与病理切片所测量的浸润深度具有良好的相关性，能够有效的评估肿瘤的浸润深度。DOI 预测颈部淋巴结转移的最佳分界值在学术上仍存争议，但大多数学者都认同肿瘤浸润深度为4 mm 是预测淋巴结转移的最佳分界值。浸润深度的加入使患者原有TNM 分期发生了改变，提高了不同TNM 分期的预测价值和分层，能够识别生存率降低的高风险患者，对于口腔癌患者治疗方案以及预后评估有着深远意义。目前文献中的许多研究在确定治疗结果时结合了口腔的所有亚组分（舌、口底、颊黏膜、唇、牙槽嵴、磨牙后三角），没有考虑不同部位的淋巴引流模式，缺少分层研究，需要更多完善的、系统的前瞻性研究来探索DOI在临床治疗中的运用。