伤口造口护理门诊成本效益管理的研究进展

余志勇 谌永毅 刘华云 朱小妹 韦迪 陈玉盘

据统计，目前全国约有3 000 万慢性伤口患者[1]，现有造口患者100 万余人，并且以每年至少10 万人的数量呈现出不断增加的趋势[2]。随着造口和慢性伤口患者的增加以及患者对专科护理的需求越来越高，能够更好满足此类患者多层次、多样化的医疗需求的伤口造口护理门诊显得尤为重要。伤口造口护理门诊是以患者的需求为导向，提供专业化的护理服务，不仅提高了患者的生活品质和自我管理水准，而且进一步巩固了医疗效果，降低了患者的入院率和再住院率，具有较大的社会效益[3-4]。《关于建立现代医院管理制度的指导意见》[5]、《医疗保障基金使用监督管理条例》[6]等一系列条例规定了当今医疗政策体系下优化服务质量、降低成本、控制医疗费用的政策导向。成本效益管理是为实现单位成本内效益最大化，促进资源优化利用的一种方法。国外实现了伤口造口护理门诊的成本核算，并与同期护理收入相配比核算护理业务的损益，研发了综合评估护理成本的标准系统。而我国直到1997 年才出现护理成本效益的研究[7]，目前伤口造口护理门诊成本核算方法较为单一，并且尚无统一的收费标准，未能体现专科价值。为满足我国与日俱增的就诊需求并推动医保制度改革，亟须对伤口造口护理门诊成本效益进行精细化管理。因此，本文通过分析国内外的研究进展，对伤口造口护理门诊成本效益管理的研究进行综述，并对伤口造口专科护理门诊成本效益的管理提出了相应的建议，以期为建设高质量的伤口造口护理门诊提供参考。

1 护理成本效益概述

1.1 护理成本的概念与分类

成本一词最早来源于马克思的生产价值理论：成本等于产品的价值消耗[8]。随着卫生经济学的发展，美国在20 世纪50 年代率先对护理成本的定义和护理成本的构成展开分析[9]，即医院为患者构建护理服务而使用和消耗的所有费用或在为患者提供监护、诊断、护理服务和技术环节中的所有活劳动和物化劳动的支出[10]。卫生经济评价将护理成本分为直接成本以及间接成本。对于伤口造口护理门诊而言，直接成本包括专科护理人员的人力成本、卫生材料费、设备成本等；间接成本包括固定资产折旧费、耗用的专用设备折旧及维修成本、作业费用、专科培训费、教学科研及社会服务费、行政管理费等[11]。

1.2 护理经济效益的概念与分类

效益最早在《资本论》中被认为是人类对预期生产目的实现程度的评价[12]。目前在经济学领域中被认为是劳动（包括物化劳动与活劳动）占用、劳动消耗与获得的劳动成果之间的比较。刘则杨[10]将护理经济效益定义为在护理服务环节中产出和投入或有用成果和消耗劳动的对比，即护理服务让社会收获的应用价值和在创造护理服务价值时使用的劳动对比关系。卫生经济学将护理效益分为直接效益和间接效益[13]。护理直接效益为某一护理方案所节约的卫生资源以及改良的健康。护理方案的落实节省了医疗资金，减少了物力以及人力的消耗，实现了发病率的持续降低。护理间接效益为落实某一护理方案后降低的其他层面的损伤，例如提高出勤率、降低陪护率、降低影响生产的程度。

2 伤口造口专科护理门诊成本效益管理

2.1 护理成本效益管理的概念

护理成本效益管理是指比较单个或多个护理方案所消耗的全部资源成本价值和由此产生的效益的一种方法[14]。应用于伤口造口护理门诊可理解为在对慢性伤口或造口患者的护理服务中，将所消耗的物质资源、劳动等价值与护理服务的有用效果相比较。

2.2 伤口造口护理门诊成本核算方法

目前，大多数医院的财务会计对伤口造口护理门诊的成本核算仍然停滞在科室成本核算的初级阶段，即按照某规范测算材料费、人工费和固定资产折旧费，其效益使用造口伤口护理门诊的经济收入来进行绩效考核，没有全面考虑直接有形成本和效益以及间接无形成本和效益，不能全面反映成本和效益的关系。护理成本核算对提升护理服务效益有显著的价值和意义。成本核算是衡量护理服务效益、制定恰当的护理收费标准、合理配置人力资源的基础，还是护理成本持续降低的基础。只有通过成本核算才能更清楚地了解伤口造口护理门诊在为患者提供医疗服务过程中真实消耗的物力、人力、财力，提出最经济、最有效的护理治疗方案，实现医疗费用降低的最终目标。伤口造口护理门诊常见的成本核算方法有成本费用比、相对价值单位和护理强度权重等[15]。成本费用比指的是治疗伤口造口的成本费用占门诊收入的比重，成本费用比客观地反映了伤口造口门诊对于成本的控制[16]。相对价值单位指的是提供伤口造口服务所需的相对资源的加权值，其加权值越大，说明该医疗服务所要求的工作量越多，消耗的时间、人力和其他方面所需的成本越高[17]。护理强度权重指的是综合考虑护理项目所需投入的时间、风险度、技术难度等因素，最终确定每项护理项目的分值或权重，进而比较全面、客观地确定护理工作量，也为护理人力资源配置及绩效考核等方案的制定提供了科学依据[18]。护理价值的价值规律通过合理的护理成本核算体现，是卫生部门制定伤口造口护理门诊收费价格的重要依据。

2.3 国外研究现状

国外关于护理成本核算管理有着比较广泛的研究。20 世纪80 年代开始，美国、德国、日本等国开始从成本价格、护理供需、效益分析、保险等方面，从价值补偿和价值增值2 个维度，对配置合理的护理资源进行了大量研究，积累了大量经验[19]。21 世纪以来，随着护理成本核算研究的角度越来越广泛和创新，与临床护理工作结合也越来越紧密[20]。关于护理成本核算的概念分类方面的研究，美国学者对不同患者的护理成本核算予以分类检测，明确了核算的基本方法和项目，并且将护理成本核算与临床护理工作紧密结合。例如Anita 等[21]对卒中患者的护理成本和不同健康状况的护理成员的关系予以分析；Paul 等[22]分析了家庭护理成本，聚集于新生儿家庭群体。关于护理成本核算的价值增值与补偿方面的研究，德国、美国、日本等国大量分析了护理成本核算中护理资源的合理配置。关于护理经济学方面的研究，研究学者强调在不同工作量测算体系中开展成本效益分析以及成本对比分析，且应被添加到医疗组织的经济学评价指标中，进而指导选择以及决策[23]。关于护理模式方面的研究，国外创建了覆盖成本的分摊和创建、确认价值和成本价格、收益和成本等层面研究的核算护理成本的模式。在前瞻性支付补偿系统中，医院的收费依据主要基于美国耶鲁大学发明的疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs），基于医疗诊断的病种组进行护理成本核算，以病种组为成本核算对象，归集与分配费用，计算出每一病种所需的护理成本[24]。

2.4 国内研究现状

国内关于护理成本核算管理方面的研究较少，直到《护理经济学》一书的问世，才初步系统分析了护理成本核算。2018 年，我国国家医疗保障局首次发布了决定组织开展按DRGs 付费国家试点申报工作的通知，在国内探索30 余年的DRGs 支付方式也终于落地[25]，对我国的护理成本核算产生了重大影响。目前我国伤口造口门诊护理成本核算的内容包括：护理人力成本、护理材料、设备折旧、作业费用、教学研究、行政管理费用、社会总服务费的总和，但缺乏护理教育、护理管理、护理信息、护理科研等间接成本的核算[26]。对比国外来说，我国的护理成本核算研究方法比较单一，缺乏系统分析、综合性研究，体系不健全，最初主要分析门诊挂号、住院床位、手术、检查等的成本核算，其后对患者分类核算法、床日成本法等予以初步探索，但均尚未产生完善的分析和研究。目前国内护理成本核算在系统分析管理方面仍然存在着体系不够完备、系统不够成熟的现状，因此，应将国内的研究和临床现状与国外相关系统分析研究相结合，以探索国内护理成本核算成熟系统的分析方法。

3 伤口造口专科护理门诊成本效益管理的应用与挑战

3.1 伤口造口专科护理门诊成本效益管理的应用

3.1.1 确立专科护理服务价格体系

专科护理对护理人员的专业能力有着更高的要求[27]。伤口造口门诊专科护理成员需要有丰富的临床经验、充实的理论知识，并且可以熟练地操作，在临床护理中为患者提供高品质的护理服务。低廉的手工费不能呈现出护理工作者的劳动价值以及技术含量，适当的专科护理服务价格有利于伤口造口门诊高质量、高效率的运转，对于伤口造口门诊的服务质量有良性推动作用。因此，需要合理制定服务价格，按照比重恰当地调整专科护理服务价格，平衡专科护理服务成本、标准两者的差距，从而确立专科护理服务价格体系。

3.1.2 系统管理成本核算

运用成本核算可以清楚、直观地明确在对患者提供护理服务时真实损耗的物力、人力、财力，研究效益差额，从而从宏观角度掌握该门诊医疗的成本运营和创益增收情况。并且系统性核算伤口造口护理门诊成本有利于统筹规划医疗资源的配置以及明晰门诊部门的医疗管理运作，对于创建契合中国国情的护理成本核算系统有着非常重要的意义，同时也为伤口造口门诊的护理成本核算规范化、科学化、标准化，为伤口造口门诊的收费提供可靠的依据。

3.1.3 统筹成本效益

考虑效益时经常面临在几个新的或现有的计划中进行选择以使有限资源的获益最大化。理想情况下，这种选择是基于对与每种替代方案相关的健康益处、危害和成本的比较，必须权衡给定选项的收益、危害和成本，并与替代方案进行比较。在兼顾门诊成本的同时，不仅要考虑医护技人员、耗用的材料、固定资产的折旧、辅助检查和管理费等与患者有关或无关的直接成本和间接成本的全成本[28]，而且应当充分考虑慢性伤口背景下的成本概念[23]，确定的4 个成本因素为伤口类型、护理环境、敷料类型和与患者相关的特征。只有把握成本投入和收益之间的平衡点，才能以最优的成本获得最大的效益。

3.1.4 细化全成本核算控制

注重物资合理分配及使用，建立伤口造口专科护理门诊物资使用基数，依据每周门诊预约工作量并结合物资基数，同时与各国际造口治疗师及时沟通，提前告知本周可能需要的特殊物资，专人负责每日消毒供应室物品领取及更换消毒，护士长负责每月科室物资领取、使用及库存情况的监管，这样可综合平衡各岗位所需，从而预估本周使用物资及数量，做好物资的请领工作，细化全成本核算控制。

3.2 伤口造口专科护理门诊成本效益管理的挑战

3.2.1 评价体系不健全

伤口造口专科护理门诊缺乏统一的成本效益评价指标体系作为考核机制，导致护理成本核算的结果不能得到有效验证。医院可根据成本核算的结果采取一定的措施进行护理成本控制，成本控制的成效一定程度上可以反映核算结果的准确性和可靠性。

3.2.2 缺乏系统的成本核算

目前，我国的护理服务成本核算缺乏系统性和全面性[29]，导致了伤口造口门诊进行成本核算单纯创建在收支简单结算中，通常涵盖了材料、人力等直接成本，很少涉及护理教育、护理管理、护理信息、护理科研等间接成本，经济价值均未体现，出现了价值和价格背离。成本管理不但需要注重物化成本，而且还需要注重劳动成本、技术成本等，使成本内容综合、系统、完善，呈现出护理服务的所有价值。门诊医疗系统性成本核算的缺乏直接影响了专科护理服务价格体系的确立，不仅影响到了伤口造口患者治疗过程中的直接医疗成本，还影响到了门诊医疗高质量、高效率的医疗服务运营。

3.2.3 经济价值未充分体现

伤口造口专项护理内容随着伤口造口专科门诊的不断发展及患者健康需求的多层次、多元化提升得到拓展延伸，其不再局限于清洁等基础护理操作，还延伸至术前函询、健康教育等护理服务。目前，伤口造口护理门诊一般为免费挂号，康复指导、健康教育等咨询项目多数属于免费提供服务，导致护理门诊效益不能直接挂钩绩效。有的护理操作不能独立收费，均是挂靠在医生名下，影响了专科护士的工作积极性。护理服务直接成本少，间接成本多，这一现状导致护士建立在经验和知识基础上的价值难以得到呈现。伤口造口门诊的收费会导致更多投入、更多亏损的情况，演变为运营环节需要解决的最大问题和困境[30]。

3.2.4 效益意识淡薄

Malloch 等[31]表示护理有巨大的经济价值，并且是比较复杂的，需要遵循恰当的经济原则，分析在健康维护中护理的功效，综合呈现护理功效，使管理者意识到在医院总投入中护理工作者占据了大部分。伤口造口门诊很多时候关心的往往是护理质量等问题，缺乏对效益方面问题的关注，如怎样进行成本核算，服务价值以及价格怎样评估，怎样更好地处理服务的营利性和福利性两者的关系。门诊专科护理服务是建立在效益的基础之上，因此，在进行伤口造口专科护理门诊成本效益管理的过程中应强调效益管理对其门诊医疗服务的积极推动作用，增强整体服务效益意识。

4 小结

成本效益是管理的永恒主题，伴随医疗卫生制度的改革，社会开始普遍关注护理服务的价值。伤口造口护理门诊的成本效益管理要在产出和投入的对比研究中，看待投入成本合理性、必要性，也就是最大可能地使用最小的成本支出，创建更多的应用价值。鉴于我国伤口造口患者的人数和对专科护理的需求量逐年增加，伤口造口护理门诊在临床实践、科研中发挥着十分重要的作用，如何更好地发挥其作用，使其在伤口造口评估、敷料选择、换药频率等方面降低医疗成本，获得最大的成本效益，从而建设高质量的伤口造口护理门诊是今后的主要研究方向。当下真实呈现出伤口造口护理门诊技术服务费比成本费更低，成本投入和产生效益两者不相匹配的现状。因此，护理管理者应重视伤口造口护理门诊成本效益的研究，建立成本效益评价指标体系，以最少的物质损耗以及劳动损耗，构建更多契合患者需求的卫生服务。本研究通过对伤口造口护理门诊成本效益管理的系统性分析，对伤口造口护理门诊成本效益管理知识系统完善有重要的补充作用，同时对我国伤口造口护理门诊成本效益管理有着重要的指导意义。