大光斑低能量Nd:YAG 激光治疗稳定期黄褐斑的美容效果及安全性评价

石冬艳，邱晓圆，刘永生

（航空总医院皮肤科，北京，100012）

黄褐斑是常见的一种皮肤科色素性皮肤疾病，以对称性蝶形分布在面部为主要表现[1]。黄褐斑具有难治、容易复发等特点，其具体病因尚未完全阐明，多认为与内分泌、口服避孕药、遗传、紫外线及妊娠等因素有关[2-3]。黄褐斑不仅使患者容貌受到影响，并常伴失眠、月经失调等神经系统及内分泌功能紊乱，从而导致患者生活质量受到严重影响[4]。既往临床上针对黄褐斑治疗多以加快黑色素降解、降低黑色素的形成及抑制黑素细胞活性等为主。随着近年来激光技术的不断发展，已被广泛用于治疗黄褐斑，且取得良好疗效[5-6]。基于此，本研究旨在探讨大光斑低能量Nd:YAG激光治疗稳定期黄褐斑的美容效果及安全性。见下文。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择我院于2020年6月～2022年6月采用大光斑低能量Nd:YAG激光联合氨甲环酸治疗的41例黄褐斑患者纳入研究组，选择同期仅采用氨甲环酸治疗的41例黄褐斑患者纳入对照组。

对照组中，年龄23～59岁，平均（39.84±10.24）岁；体质指数16～24kg/m2，平均（20.24±1.87）kg/m2；病史1～12年，平均（6.21±2.02）年。研究组中，年龄24～57岁，平均（40.32±8.87）岁；体质指数15～23kg/m2，平均（19.75±1.56）kg/m2；病史1～13年，平均（6.32±1.79）年。2组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

入组标准：①诊断依据《中国中西医结合学会黄褐斑诊断标准（2016版）》[7]标准；②年龄≥18岁，均为女性；③病史≥1年；④皮损处半年内未采取任何相关治疗；⑤签署知情同意书。

排除标准：①患心脏病、糖尿病等慢性病者；②凝血功能异常者；③肝肾功能严重异常者；④伴Riehl黑变病、色素性扁平苔藓、炎症后色素沉着等皮肤病者；⑤妊娠或哺乳期妇女。

1.2 方法

对照组：给予氨甲环酸胶囊（正美药品有限公司；规格：0.25g；注册证号HC20170002）口服，每日500mg，连续服用12周，经期停服；研究组：在对照组基础上采用大光斑低能量Nd:YAG激光治疗，采用Q开关1064nmNd:YAG激光器，HLS（Hypertech Laser System）公司，德国大Q激光器.大光斑低能量模式QS1064：光斑直径7mm，频率10Hz，能量密度为0.9-1.3J/cm2，长脉宽FR模式：光斑4mm，能量密度为9-10J/cm2，按照肤质、皮肤敏感度、皮损大小、颜色深浅调节能量，由低到高能量测试，先以耳前皮肤进行测试，扫描2～3次，观察3～5min，以患者黄褐斑皮肤轻度发红为度。再以匀速横纵往返对全面部进行扫描，皮损区加强扫描，扫描2～3次，激光治疗后采用补水面膜冷敷，若出现轻度肿胀、发红等反应明显者给予冰敷30min，每2周1次，共完成6次治疗。2组疗程12周。2组患者治疗期间注意防晒，禁止使用祛斑美白类化妆品及维A酸、果酸等角质剥脱产品，加强皮肤的补水、保湿护理。

1.3 疗效比较

①治愈：患者色斑颜色基本消失，及患者色斑面积消退90%以上；②显效：患者色斑颜色明显变淡，及患者色斑面积消退60%以上；②有效：患者色斑颜色变淡，及患者色斑面积消退30%以上；④无效：患者色斑颜色无变化，及患者色斑面积消退≤30%。治愈率+显效率+有效率=总有效率。

1.4 观察指标

①比较2组治疗前后黄褐斑患者黄褐斑面积变化；②比较2组治疗前后黄褐斑患者黄褐斑皮损面积和严重度指数（MASI）评分变化，评分最高分48分，最低分0分，评分越高提示患者黄褐斑越严重；③比较2组前后黄褐斑患者满意度情况，采用我院制定问卷调查量表，量表最高分100分，最低分0分，量表评分80～100分满意，量表评分60～79分一般满意，量表评分＜60分为不满意，满意率+一般满意率=总满意率；④记录2组不良反应。

1.5 统计学方法

运用SPSS 25.0软件处理。计量资料运用t检验；计数资料运用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗后，研究组黄褐斑患者总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1所示。

表1 2 组黄褐斑患者疗效比较 [例（%）]

2.2 病损面积改变

治疗后，2组黄褐斑患者黄褐斑面积低于治疗前（P＜0.05）；研究组黄褐斑患者黄褐斑面积低于对照组（P＜0.05）。见表2所示。

表2 2 组黄褐斑患者黄褐斑面积比较（，cm2）

表2 2 组黄褐斑患者黄褐斑面积比较（，cm2）

注：与治疗前对比，*P ＜0.05

2.3 MASI 评分改变

治疗后，2组黄褐斑患者MASI评分低于治疗前（P＜0.05）；研究组黄褐斑患者MASI评分低于对照组（P＜0.05）。见表3所示。

表3 比较2 组黄褐斑患者MASI 评分（，分）

表3 比较2 组黄褐斑患者MASI 评分（，分）

注：与治疗前对比，*P ＜0.05

2.4 满意度

治疗后，研究组黄褐斑患者总满意率高于对照组（P＜0.05）。见表4所示。

表4 2 组黄褐斑患者满意度比较 [例（%）]

2.5 不良反应

2组患者均未出现严重不良反应。

3 讨论

黄褐斑作为一种损容性皮肤病变，以颜面部形态不定、对称性分布的淡褐色斑片的临床特征[8]。黄褐斑无任何自觉症状，但由于多发于面部等暴露部位，严重影响患者容貌，并且给患者精神及心理造成诸多痛苦与烦恼[9-10]。黄褐斑通常在外界刺激后再次发作，从而给临床治疗造成很大困扰[11]。因此，针对黄褐斑患者采取及时有效的治疗黄褐斑方法具有重要意义。氨甲环酸是合成的一种氨基酸类抗纤溶药物，其与酪氨酸是常用于黄褐斑的一种治疗药物，可有效降低黄褐斑色素沉着，口服后具有一定临床疗效，但其疗效并不十分理想[12-14]。

激光治疗被认为选择能作用到靶组织并被靶组织强烈吸收的激光照射病变部位，并且被吸收的光能能够迅速转化为热能，从而使黑素颗粒膨胀、破裂，以此会形成细小的碎片，再被吞噬细胞吞噬排出体外，以此能够达到去除黑色素的目的[15]。但临床上早期采用激光治疗黄褐斑后会发生明显炎症后色素沉着反应。此外，部分黄褐斑患者在接受激光治疗后迅速复发甚至加重。学者认为，其复发与黑色素细胞的过度活动和激光引发的炎症后色素沉着反应有关。

黄褐斑患者的黑色素颗粒存在于黑色素细胞、角质形成细胞及真皮噬黑色素细胞中，故而可同时累及表皮层和真皮层。短波激光如510mm、532nm、755nm可获得一次性色素减淡，对浅棕色、浅棕灰色黄褐斑有效果良好，作用层次较浅。Nd:YAG激光波长为1064nm，具有较好的穿透力，对真皮层黑色素颗粒也有较好的破坏作用。调Q激光是应用较广泛的一种光学治疗仪，该方法主要通过提高脉冲能量、缩短脉冲时间，发射后被黑素细胞吸收后，会造成黑素细胞自毁排出体外[16]。这种技术可大大降低激光对靶向物质以外的组织的损伤。大光斑低能量Nd:YAG激光长脉宽1064nm治疗不仅能够避免短波长激光能量吸收过高加重皮肤的炎症反应，并且大光斑均匀的能量分布还可避免中央激光峰能量过高引起的皮肤损伤[17-18]。

大光斑低能量Nd:YAG激光治疗黄褐斑的模式的设置目前尚无统一标准。

Polnikorn等[19]在治疗顽固性真皮型黄褐斑时的能量密度低于5J/cm2，共治疗10次，每周一次，效果满意。单独模式容易造成皮损与正常组织间的颜色过渡不自然。故而有学者提出了两种模式方法，即先全面部扫描，后皮损区扫描。Cho等[20]先用6mm光斑全面部平扫2遍，能量2.5J/cm2，再用4mm光斑对黄褐斑区域扫描2遍，能量4～5J/cm2，每2周治疗1次，平均治疗2.8次后即可观察到临床改善，治疗7次后接近临床消除显著临床改善率达72%。本研究采用两种模式，大光斑低能量模式：光斑直径7mm，频率10Hz，能量密度为0.9-1.3J/cm2，长脉宽FR模式：光斑4mm，能量密度为9-10J/cm2。联合口服氨甲环酸，满意度达90.24%，疗效确切。联合模式哪种模式更优，值得进一步研究。

本研究还观察了治疗前后的黄褐斑皮损面积和严重度指数（MASI）评分变化，结果提示，与单纯口服氨甲环酸相比，大光斑低能量Nd:YAG激光联合口服氨甲环酸降低黄褐斑皮损面积和严重度指数（MASI）评分更为显著。2组患者均未出现严重不良反应，表明针对稳定期黄褐斑患者采用大光斑低能量Nd:YAG激光治疗安全性良好。

综上所述，大光斑低能量Nd:YAG激光治疗稳定期黄褐斑的美容效果良好，且安全性良好。