线上线下结合健康教育模式在妊娠糖尿病病人中的应用

冯耀清，扈添翼，赵慧敏，曹 丽*

1.内蒙古医科大学护理学院，内蒙古 010059；2.内蒙古医科大学附属医院；3.内蒙古自治区妇幼保健院

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是指妊娠期出现或首次出现的葡萄糖不耐症或高血糖症[1]。随着生活条件的改善，我国妊娠糖尿病的发病率呈上升趋势[2-3]。妊娠糖尿病可以导致剖宫产、早产、难产、巨大儿、新生儿急性呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸及新生儿低血糖等不良母婴结局的发生风险升高[4-5]，给病人家庭及社会带来了极大负担。美国糖尿病协会（ADA）指南指出，2001—2016 年我国治疗妊娠糖尿病的费用从39 亿元上升到了274 亿元[6]。传统的孕产妇妊娠糖尿病管理模式是在医院或者社区建立保健卡实行定期产检、参加孕妇学校的孕期保健课程及线下的健康教育，包括血糖监测、饮食和运动指导等。然而，线下的孕期保健课程容易受时间和空间的限制，增加了孕妇的学习难度。随着信息技术的高速发展，互联网、云计算、大数据等信息技术正逐步融入传统医疗保健服务中，并形成一种新型医疗健康服务模式[7]。本研究通过建立线上妊娠糖尿病管理平台，同时配合线下妊娠糖尿病健康干预课程体系，实现围产期妊娠糖尿病监测、健康咨询、饮食运动管理的全程服务，旨在为改善妊娠糖尿病病人的母婴结局，降低我国治疗妊娠糖尿病的费用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2019 年8 月—2020 年5 月在内蒙古自治区某三级甲等妇幼保健医院确诊为妊娠糖尿病的孕妇作为研究对象。纳入标准：1）单胎孕妇；2）在我院产前检查并于妊娠12 周在我院建档的孕妇；3）孕24～28 周经口服葡萄糖耐量试验，符合妊娠糖尿病诊断标准[9]；4）能熟练使用智能手机；5）自愿参与本研究。排除标准：1）双胎或多胎妊娠；2）精神、智力异常，无法沟通者；3）研究期间未坚持(早产、转院分娩、失去联系者)，中途退出者。将2019 年8 月—12 月入院的60 例病人作为对照组，2020 年1 月—5 月入院的60例病人作为试验组。两组年龄、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性，详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采取常规护理。产科医生定期给予常规产前检查并评估胎儿情况。产科医疗和护理专家在孕妇学校进行线下健康教育课程及疑问解答。孕妇学校制定健康教育课程表并张贴在产科门诊宣传栏上，授课内容包括家庭血糖监测方法、饮食指导、运动指导等。针对个别孕妇给予一对一指导，给孕妇发放纸质版宣教手册等。

1.2.2 试验组

采取线上线下结合的妊娠糖尿病管理模式。

1.2.2.1 组建干预团队

包括2 名高年资产科医生，1 名主任护师，3 名工作时间＞5 年、中级职称以上的产科门诊护士，1 名营养师、1 名药剂师。由1 名产科医生和1 名主任护师对团队成员进行统一培训，培训内容以妊娠糖尿病诊治指南[8-9]为基础，包括研究方案、技术路线、授课重点、沟通技巧等；高年资医生负责把控和监督妊娠糖尿病健康教育内容；主任护师负责妊娠糖尿病管理知识讲座；营养师负责合理饮食指导；药剂师负责药物治疗安全指导；产科门诊护士负责干预方案实施、发放问卷、收集数据并整理分析。团队成员相互协作，建立完整的线上线下妊娠糖尿病管理模式，为妊娠糖尿病病人提供优质的医疗护理服务，达到改善母婴结局的目标。

1.2.2.2 干预内容

根据每例妊娠糖尿病病人的实际情况，选择适合的干预方法。根据孕妇学校的课程表，妊娠糖尿病病人根据需求和兴趣参加。1）线下授课内容：包括妊娠糖尿病的概述、危险因素、血糖监测方法、饮食控制（依据《中国居民膳食指南》[10]）、运动指导(依据美国《孕期运动指南》[11])等全面的妊娠糖尿病管理课程。2）每周举行1 次小组沙龙，每次2 h，护士就本周课程要点进行有奖问答，让孕妇按自己的理解、用自己的话回答问题，而不是回答标准答案。设立疑问解答，回答孕妇有疑问的内容，辅助孕妇找到解决措施。3)建立“糖妈妈”微信管理平台，在初次小组沙龙时指导妊娠糖尿病病人注册并登录，讲解每一模块的具体操作方式，方便孕妇灵活操作。护士将血糖监测的具体操作步骤、孕妇球操、盆底肌功能锻炼方式录制成视频课程投送到平台上，并设立上传血糖监测结果的线上通路。护士根据后台血糖传输结果、私信血糖控制不良孕妇来院进行调控，由药剂师给予用药安全指导。主任护士录制线上妊娠糖尿病管理相关课程，干预护士每周在平台上推送2 次或3 次妊娠糖尿病管理小知识等。妊娠糖尿病病人根据自我需要有选择性地观看平台课程，提高妊娠糖尿病病人自我管理效能；指导妊娠糖尿病病人将每日血糖监测结果、运动视频、饮食视频均上传至管理平台进行打卡，干预护士在微信群中表扬按要求实施者。反复推送孕妇球操等视频供孕妇纠正错误运动方式。经同意在微信群中分享孕妇积极管理妊娠糖尿病的实例。

1.2.3 评价指标

1）血糖水平：统计两组妊娠糖尿病病人干预前和入院待产时的空腹血糖值、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白值。2）分娩结局：统计剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿胆红素血症的发生率。3）自我护理效能：采用由拉尔夫·施瓦尔等设计研发，由我国王才康修订的一般自我效能感问卷（General Self-Efficacy Scale，GSES）测量病人的自我效能，其内部一致性系数Cronbach's α 系数为0.871，有良好的效度[12]。该问卷共10 个条目，采用Likert 4 级评分法，孕妇根据实际情况选择相应选项，“完全不正确”计1 分，“有点正确”计2 分，“多数正确”计3 分，“完全正确”计4 分。回答者必须答完10 个问题，否则回答无效[13]。

1.2.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件进行统计描述与分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t检验、方差分析；定性资料采用例数、百分比（%）进行描述性统计分析，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入院待产时血糖水平比较

入院待产时，试验组空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白控制水平均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组入院待产时血糖水平（±s）

表2 两组入院待产时血糖水平（±s）

组别对照组试验组t 值P例数60 60空腹血糖（mmol/L）6.15±0.23 5.33±0.44 12.776＜0.001餐后2 h 血糖（mmol/L）8.42±0.37 6.97±0.35 22.233＜0.001糖化血红蛋白（%）6.98±0.86 6.58±0.27 3.370＜0.001

2.2 两组入院分娩结局比较

试验组剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组分娩结局比较单位：例

2.3 两组入院待产时GSES 得分比较

干预前，两组GSES 得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；入院待产时，试验组GSES 得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 两组干预前后GSES 得分比较（±s）单位：分

表4 两组干预前后GSES 得分比较（±s）单位：分

组别对照组试验组t 值P例数60 60干预前23.08±2.91 22.88±2.64 0.394 0.694入院待产时26.77±1.70 28.93±1.88-6.626＜0.001

3 讨论

随着我国物质生活水平上升，妊娠糖尿病的发生率呈逐年上升趋势。治疗和管理妊娠糖尿病是我国妇幼保健面临的重大难题。妊娠糖尿病目前发病机制尚未明确，其发病机制与体质指数、内分泌、遗传等因素有直接的关系[13]。然而，在妊娠糖尿病干预过程中，因孕妇长期处于对血糖水平控制不佳的状态，且每例病人自我管理能力存在差异，使妊娠糖尿病病人血糖控制不佳，甚至会对母婴双方造成潜在危害[14]。故给予妊娠糖尿病病人开展针对性的健康教育非常重要。本研究将线下传统健康教育与线上妊娠糖尿病管理平台相结合，通过与传统的健康教育模式进行对比研究发现，线上线下结合的健康教育模式能更好地控制妊娠糖尿病病人血糖水平，改善分娩结局及提高自我管理能力。

3.1 线上线下结合的健康教育模式可更好地控制妊娠糖尿病病人的血糖水平

本研究结果显示，入院待产时，试验组空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白控制水平均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明线上线下结合的健康教育模式可更好地帮助妊娠糖尿病病人控制血糖水平。线上线下结合的健康教育模式相比传统健康教育模式具有更好的监测反馈实时性。线上线下结合的健康教育模式通过孕妇上传每日血糖监测结果，临床护理人员可以实时了解妊娠糖尿病病人血糖控制水平，发现隐匿性血糖升高，协同医疗人员共同确定下一步生活方式指导及药物治疗措施。线上平台能够快速实现血糖数据采集、健康宣教、运动饮食计划打卡等服务的信息网络化功能，使病人能够实时感知到血糖水平的控制情况，感受到由此带来的健康状态反馈，从而改变不合理饮食行为等不良生活方式，最终获得良好的血糖控制效果。国内学者方羽翠等[15]研究也认为，线上健康教育模式具有实时性优势，妊娠糖尿病病人血糖水平越早得到干预，越能得到更好的控制。此外，徐吉宏等[16]研究也显示，每日严密监测血糖可以改善妊娠糖尿病病人血糖水平。

3.2 线上线下结合的健康教育模式能改善妊娠糖尿病病人分娩结局

本研究结果显示，试验组剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明线下线上结合的健康教育模式可改善妊娠糖尿病病人分娩结局，减少妊娠不良结局的发生。研究发现，对妊娠糖尿病病人进行科学干预，包括饮食、运动和生活方式的调整，可以提高孕妇经阴道分娩的概率，改善妊娠结局[17]。“互联网+”健康教育整合了优质医疗资源，不仅能满足妊娠糖尿病病人的健康需求，还可以促进她们对自身健康状况的了解，使她们能更好地配合健康管理工作。陈菊红等[18]研究亦发现，妊娠糖尿病病人每日上传打卡饮食、运动视频或图片，可帮助孕妇建立规律的饮食、运动习惯，可以有效提高孕妇自我管理效能。

3.3 线上线下结合的健康教育模式能提高妊娠糖尿病病人自我管理能力。

本研究结果显示，试验组入院待产时GSES 得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明线上线下结合的健康教育模式可以更好地提升妊娠糖尿病病人的自我管理能力，并促进她们转变为更健康的生活方式。研究发现，基于互联网的妊娠糖尿病健康管理模式在改善孕妇糖化血红蛋白水平及降低剖宫产率上有一定成效[19]。时红等[20]研究表明,与传统健康教育模式比较，通过互联网进行健康教育更有利于提高饮食及行为依从性。此外，可穿戴设备的移动医疗技术、智能血糖监测技术和移动互联网技术等在老年糖尿病管理中被广泛应用，并取得了良好的效果[21]。此外，线上线下结合健康教育模式还具有以下优势：1）线上平台打破了时间和空间的限制，让孕妇能在生活工作空暇时间获取妊娠糖尿病管理知识，解决了线下距离远、没时间等实际问题；同时提高了临床护理人员的工作效率，护理人员有时间给予妊娠糖尿病病人针对性的健康指导，而非一贯的“填鸭式”教育。2）线上平台丰富了妊娠糖尿病健康教育内容，将饮食指导、运动指导及用药指导以短视频、漫画图文、科普推文等一系列形式推送给妊娠糖尿病病人，提高了妊娠糖尿病病人的观看兴趣，在潜移默化中渗透妊娠糖尿病管理知识。3）利用微信平台能降低临床医务人员的工作负担及治疗和管理妊娠糖尿病的成本。

4 小结

综上所述，对妊娠糖尿病病人采用线下线上结合的健康教育模式实现了妊娠糖尿病病人的个性化管理，能有效辅助病人改善血糖水平，提高管理依从性和自我管理效能，改善母婴结局。但本研究也存在样本量小、管理时间短的局限性，建议今后进一步进行大样本、多中心、长期随访跟踪子代远期结局的研究。