《先醒斋医学广笔记》中温热病的治疗思路

胡亦明 安耀荣

【摘 要】 《先醒斋医学广笔记》记录了明末医药学家缪希雍的临床病案以及临证用方用药体会。缪氏对温热病有独到的認识，提出“邪气自口鼻而入”的病因理论；总结温热病的发病规律，辨证论治，认为应速去邪气，以“药用辛温，佐以辛寒，以解表邪”为治疗温热病初起的治疗大法，组方遣药中重视阴液，以清润为原则，慎用汗、下之法以保存元气。他的思想为后世医家治疗温热病提供了宝贵的思路，对温病学的发展起了积极作用，对后世医家有很大的影响。

【关键词】 缪希雍；先醒斋医学广笔记；温热病；治疗

【中图分类号】R254.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）15-0004-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315002

Abstract：Medical Notes in Xianxing Study records the clinical medical records and clinical medication experience of Miao Xiyong， a famous medical practitioner in the late of Ming Dynasty. Miao has a unique understanding of febrile disease， puts forward the etiological theory of “evil qi entering through mouth and nose”， summarizes the pathogenesis law of febrile disease， treats it based on syndrome differentiation， and holds that it should be treated quickly with “medicinal pungent warming， supplemented by pungent cold， and relieving surface evil” as the treatment method for the beginning of febrile disease. His thoughts provided valuable ideas for doctors of later generations to treat febrile diseases， played a positive role in the development of febrile diseases， and had a great influence on later physicians.

Keywords：Miao Xiyong; Medical Notes in Xianxing Study; Febrile Disease; Treatment

《先醒斋医学广笔记》（下称《广笔记》）是明末医药学家缪希雍所作，其弟子整理成书，记录了缪希雍平时的临床病案以及临证用方用药体会。全书汇集了缪希雍治疗内、外、妇、儿各科的病案、验方、治疗心得等内容，书中对于温病的论述有自己独到的见解，具有重要指导意义，问世后产生了很大的影响。

1 缪氏对温热病的认识

《素问·热论》言“今夫热病者，皆伤寒之类也”，可见《内经》认为温热病为伤寒的一种，即冬日寒邪伤人而未即发病，至春而发则为温病。缪希雍在《广笔记》中有“冬伤于寒，至春变为温病”“瘟疫者，非时不正伤寒之谓，发于春故谓瘟疫”之说，可见缪氏对温热病的认识仍是继承了《内经》的认识。

2 首创“邪气自口鼻而入”的理论

缪氏对于疾病的感邪途径有了进一步认识。前人多认为邪气自皮毛而入，逐渐内传至脏腑，如《素问·皮部论》所云：“是故百病之始生也，必先客于皮毛。”《伤寒论》中指出六经传变是由太阳向内逐步深入。

缪氏在“春温夏热病大法”篇中指出：“伤寒、瘟疫三阳证中，往往多带阳明者，以手太阳经属大肠，与肺为表里，同开窍于鼻；足阳明经属胃，与脾为表里，同开窍于口。凡邪气之入，必从口鼻，故兼阳明证者独多。”这一段论述了伤寒、瘟疫三阳证中阳明证较多的原因。由于阳明证出现较多，而阳明经属胃与大肠，二者又与脾肺相表里，开窍于口鼻，因此缪氏推论得出了“凡邪气之入，必从口鼻”的结论。这一结论在《内经》《伤寒论》由皮毛而入的理论上有了进一步的认识，反映了大多数传染病的感邪途径，扩充了医者对传染病的认识。

后世医家一般认为“邪从口鼻而入”的理论首创于吴又可，但在成书时间来看，《广笔记》有明万历四十一年（1613年）刻本，而《瘟疫论》刊行于明崇祯十五年（1642年），晚于《广笔记》的成书年代，由此来看缪氏“邪从口鼻而入”的观点在吴又可之前便已经形成，故“邪从口鼻而入”的理论应为缪氏首创。

3 温热病发病

《广笔记》“春温夏热病大法”开篇即云：“冬伤于寒，至春变为温病，大都头疼发热，或渴或不渴。三阳证俱，然亦间有先微寒，后即发热者，大抵发热其常也。”对于夏热则云：“至夏变为热病，其表证大约与春温相同，但热比于温则邪气更烈耳。”缪氏认为，温热病为伏邪发病，发于春为温病，发于夏为热病，且均有三阳证，其总结头痛发热为温热病的主要特征。

而“辨验外感真伪法”中将头痛作为外感病的核心症状：“凡外感必头疼。其疼也，不间昼夜。”结合本篇及“春温夏热病大法”所述可知春温夏热病为外感病，而“冬伤于寒，至春变为温病”则应为冬季感寒，邪伏于内，至春夏感受温热外邪，内外合邪，发为春温夏热病，而非冬季伏邪至春发出为病。朱丹溪在其论著中也认为伏邪温病可由外感内伤等各种原因引动伏邪而发病，如《丹溪心法附余·外感门》云：“温热之病皆由秋冬之时外感风寒， 内上饮食， 其时天气收藏， 不能即发， 以至气血怫郁变成积热。至春夏之际， 又因外感内伤， 触动积热， 其时天气升浮， 故能发出其热， 自内达外。”因此温热病中可见外感病的症状，并有相应的传变规律，与《伤寒论》中三阳病传变类似，但热势更甚，此为伏邪日久化热，与在外之温热邪气相合所致。

在“三阳治法总要”中，太阳病可见发热头痛，而阳明、少阳病则未及发热头痛，因三阳证均为外感，故三阳证均可见头痛，仅其余症状不同，病在太阳腰脊强，遍身骨痛；病在阳明不大便、口鼻干、呕恶等；病在少阳则口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁或满或痛。春温夏热“三阳证俱”，邪气自外而内，病证逐渐变化，但“大都头疼发热”，且在不同病位兼有不同症状，此为温热病发病基本规律。

4 缪氏对温热病的治疗

4.1 速逐其邪 缪希雍治疗温热病重速去邪热。《广笔记》中云：“邪在三阳，法宜速逐，迟则胃烂发斑。或入于里，则属三阴。邪热炽者，令阴水枯竭，于法不治矣。此治之后时之过也。”可见缪氏在治疗温热病时重视速逐邪气，否则邪热入于胃则“胃烂发斑”，入于阴则耗竭阴液。王孟英与柳宝诒在论述伏邪温病时认为使邪透达于外是治疗关键［1］。

缪氏治疗温热病初起，主要取辛散药物祛邪外出：“太阳宜羌活汤，阳明宜白虎汤。无汗不呕者，间用葛根汤。少阳往来寒热等证，不可汗、吐、下，宜和解，小柴胡汤。”夏季发为热病：“解表用白虎汤、竹叶石膏汤。有太阳证则加羌活；有少阳证则加柴胡、黄芩。”治療春温主要采用辛散透表的方法，将在三阳经的邪气祛除，防止传变；至于夏热，邪气较春温更猛烈，邪热入里更为迅速，故而太阳证少而阳明证多，因此清泄阳明邪热为其治疗大法。

若治疗不及时，热陷于胃，则“胃烂发斑”。于白虎汤、竹叶石膏汤（石膏、知母、甘草、麦冬、竹叶）基础上加玄参、栀子、桔梗、鼠粘、连翘、大青、小青、青黛。一般认为温病发斑为热入营血，缪氏治疗发斑，虽明确未提出“透热转气”“凉血散血”等治法，但在其组方遣药中已见其意，于白虎汤、竹叶石膏汤中加入玄参、大青、青黛以清热凉血，加栀子、小青以凉血散血，加桔梗、鼠粘、连翘以透热转气，一则清其邪气，二则给邪以出路。

若邪热入阴，耗竭阴液，则难治。应速去其邪，法当“急下存阴”，宜用承气辈。缪氏云：“其邪已结于内，便硬宜查，邪结中焦，小承气汤、调胃承气下之。邪结下焦，少腹坚痛，始用大承气汤下之。”

缪氏强调速逐邪气并非单纯清透在表之邪，而是包括入于营血和结于阳明的邪热。“斑为阳明热毒”，热郁阳明，胃热炽盛，内迫营血，从肌肉外渍而成斑，后世医家治疗温病发斑也多用清透热邪，凉血活血之法［2-3］，与缪氏观点相契合。温病伤人之阴，阴伤由燥实而来，更将因燥实而消亡［4］，其中邪热为本，结粪为标，通便是祛邪的手段，其目的为攻逐邪热，使在内的邪热速去，以保存阴液［5］。

4.2 用药特点

4.2.1 辛温药与辛凉药物同用 温病学派的发展经历了三个时期，由对温病初起治疗的认识可知，治疗外感病初起的配伍， 经历了由最初的单纯辛温药，到辛温配伍苦寒之品，再到辛温配伍辛凉这样的三个时期，明清以来，温病学理论进一步形成，大量辛凉药物中佐以辛温之品的用法逐渐形成［6］。而在温病学理论形成之前，在缪希雍的处方用药中已经初步形成了这一思想。

缪希雍云：“药用辛温，佐以辛寒，以解表邪。”太阳证用羌活汤（羌活、前胡、甘草、葛极、生姜、枣、杏仁），其中羌活、生姜辛温，前胡、葛根辛凉，二者相配以解在表之邪；阳明病无汗不呕可用葛根汤，其中麻、桂、姜的辛温，佐以葛根辛凉以透表热。

庄敛之一庄仆案，患热病太阳阳明证，“因受寒发热，头痛入裂，两目俱痛，浑身骨内疼痛，下元尤甚，状如刀割，不可堪忍，口渴甚，大便日解一次，胸膈饱胀，不得眠”，予竹叶石膏汤（石膏、知母、甘草、麦冬、竹叶）加羌活，辛凉药物配合辛温之品解太阳阳明之热，热退胸膈饱胀为邪留胸膈，故加栝蒌、枳壳、桔梗疏利胸膈。

梁溪男子案，“素虚，春中感冒，头痛，肌痛，发热”，用辛温之品羌活、紫苏、细辛，佐以辛凉发散的前胡，以解表邪，因其人素虚，加麦冬、炙甘草养阴。

4.2.2 重用石膏 缪氏治疗温热病，重用石膏，其云：“石膏辛能解肌，镇坠能下胃家痰热；肌解热散则不呕，而烦躁壮热皆解矣。”其所著的《神农本草经疏·卷四》中描述石膏为：“辛能解肌，甘能缓热，大寒而兼辛甘，则能除大热。”缪氏治疗温热病多用石膏，温热病多兼阳明证，石膏能清热泻火，除烦止渴，以清泻气分实热见长。张锡纯称石膏为清阳明胃腑实热之圣药，石膏凉而能散，可以透热解肌，无论外感、内伤都可用［7］。

缪氏治疗温热病石膏用量较大，一般用量在一两以上，史鹤亭患瘟疫，方中予一两许石膏一剂而解。伤寒呕恶，烦渴者皆予大剂白虎汤或竹叶石膏汤，药后均一二剂即起。于润父夫人案，其人妊娠九月，“患伤寒阳明证，头疼，壮热，渴甚，舌上黑苔有刺，势甚危”，缪氏予竹叶石膏汤治之，并以井底泥涂于肚脐之上以助热出，一日夜服用石膏高达十五两五钱之多。

缪氏治疗温热病重用石膏，石膏为缪希雍治温之要品，认为其“能散阳明之邪热，降手太阴之痰热”，善治自口鼻而入之邪气，并且石膏具有“表里两解”的特点，其味辛甘大寒，辛可解在表之邪，甘寒可清在里之热［8］，上可清透清透中上二焦，下可凉降肺胃之气，为“治温之要品”［9］。

4.3 重视阴液 缪希雍私淑朱丹溪，其在《神农本草经疏·卷一》中论道：“人身之有阴阳也，水一而已，火则二焉。是秉受之始，阳常有余，阴常不足，天地且然，况于人乎！”认为人与天地相应，自出生起生理状态便为阳有余阴不足，符合“天人相应”的思想。缪氏继承发展了朱丹溪的学术思想，明确指出朱丹溪所指的“阴”是指精血而非指津液，朱氏滋阴用四物汤和大补阴丸补血填精，即为“阴虚，即精血虚”的有力佐证，缪希雍的观点完全符合朱氏的原意，认为杂病滋阴注重填精补血，温病滋阴注重生津敛汗，并且对后世温病学的发展产生重要影响［10］。

缪希雍主张慎用汗、下之法。因其易耗气伤阴，若非其证而用则徒伤元气，变证丛生。因此对于太阳病的治疗，缪希雍主张用羌活汤，方中重用羌活，避开温热性烈的麻、桂，防止峻汗，加入葛根疏散外邪的同时顾护阴液。当邪气传入阳明，多以白虎汤化裁的竹叶石膏汤治疗，易粳米为麦冬，加入竹叶，以增强清热养阴之功效。温热病中便硬不解较为常见，缪氏并非一味“急下存阴”，而是辨证论治，若热结与内，则承气辈下之，使邪热速去以保全阴液；若热退便不解，如史鹤亭瘟疫案，予豆豉、麦冬、知母、石膏后热退大便不通，则令日食甘蔗二三株，兼多饮麦门冬汤，不三日燥粪下而愈。

在热病恢复期，缪氏重视气阴同调，常用人参、麦冬、甘蔗汁、梨汁、白芍、五味子、鳖甲等。

“逐邪”与“顾阴”是缪氏治疗温热病的两大核心思想［11］。缪氏顾阴既包括运用大量滋润之品滋养阴液，又是指慎用汗下之法，防止阴液耗伤。太阳证用羌活汤而非麻桂剂，以防发汗太过，徒伤阴液，见阳明证则重用石膏、麦冬等，均体现其顾护阴液的思想。而热病后肠燥津枯，大便不通之证，缪氏予甘蔗汁、梨汁等滋润肠腑，而非投攻下之品，也为后世医家“增水行舟”之法提供启示［12］。

5 结语

缪希雍对于温热病病因的认识从《内经》来，在此基础上对感邪途径的认识有了新的突破，他开创性的提出“邪气自口鼻而入”的觀点。其总结温热病的症状，外证大多头痛并“三阳证俱”，内有冬季伏藏之邪所化邪热，故而“大抵发热其常也”，内外合邪而为温热病。

治疗方面，其在灵活运用《伤寒论》理法方药的同时也反对泥古崇经。缪氏认为邪应速逐，“药用辛温，佐以辛寒，以解表邪”为其治疗温热病初起的治疗大法，辛温与辛凉药物配伍，在发汗解表的同时防止汗出过多，耗伤阴液；其重用石膏，以清阳明之热，化裁白虎汤为竹叶石膏汤以增强清热养阴之效；私淑朱丹溪，继承并发展其学术思想，在组方遣药中重视阴液，总体治疗以清润为原则，慎用汗、下之法以保存元气。

缪氏在《广笔记》中诸多论述对明清时期温病学派的发展成熟影响深远。其对外感热病进行深入而细致的辨析，并且在临床上积极探索新的治疗思路和方法，有力推动了中医外感热病的发展，对温病学学术体系的形成产生了积极影响，并对外感病、温热病多发的现代也有重要意义。

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（收稿日期：2022-12-06 编辑：刘 斌）

作者简介：胡亦明（1995—），男，汉族，硕士研究生在读，研究方向为方药配伍规律及复方配伍的优化研究。E-mail：mx112412y@163.com

指导老师：安耀荣（1968—），男，汉族，硕士，教授，研究方向为方药配伍规律及复方配伍的优化研究。E-mail：2757886263@qq.com